王晓飞,晋辉,王中明,曾辉,韩风杰,杭晓阳,郑海军

(焦作市人民医院 心血管内科,河南 焦作 454002)

经皮冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)检查在临床广泛应用于诊断冠心病[1]。既往经股动脉途径是常规入径,目前桡动脉入径已成为CAG检查的首选入径[2],但经桡动脉入径行冠脉介入诊疗也有需要注意及克服的不足之处[3],如桡动脉闭塞、桡神经损伤、桡动脉痉挛、血肿后穿刺困难等。2017年国外学者首次报道经左侧鼻烟壶窝部远端桡动脉入径,是从患者的大拇指根部附近的桡动脉分支血管穿刺的介入技术,因有表浅且有骨性结构支撑,该途径具有易定位、术后易止血、压迫时间短、对近端桡动脉损伤少、能更好地保护近端桡动脉开放、同时可以作为近端桡动脉闭塞逆行再通的入路等特点。随后很多国内外学者对远端桡动脉(distal transradial approach,dTRA)入径进行了尝试,证实其不仅在常规冠状动脉介入诊疗中安全、可行,在急诊及复杂冠状动脉介入诊疗中也同样具有较高的可行性[4]。目前我国尚无对比经左、右远端桡动脉行CAG的相关研究。本文旨在探讨临床实践中经左、右入径行单纯CAG检查的对比性研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究选取河南省焦作市人民医院心脏中心2022年1—6月行CAG的患者,根据穿刺部位分组,即经左侧dTRA入径行CAG患者(A组)91例,经右侧dTRA入径行CAG患者(B组)89例。入选标准:(1)具有行CAG的适应证;(2)桡动脉或桡动脉远端搏动良好,Allen试验阳性,且无桡动脉血管发育畸形或严重迂曲及成袢;(3)无大血管发育畸形及桡动-静脉瘘病史;(4)碘过敏试验阴性;(5)身高<180 cm(导管长度限制)。排除标准:(1)术前术侧桡动脉未触及搏动,上肢血管彩色多普勒超声检测显示桡动脉完全闭塞,远端桡动脉闭塞或缺如,既往存在桡动脉外伤病史;(2)术侧桡动脉入径PCI≥2次以上;(3)桡动脉狭窄病变处为血管痉挛;(4)既往有冠脉旁路移植术。本项研究经过焦作市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法dTRA穿刺方法如下[5]。(1)有熟练操作经验即每年经桡动脉入径完成冠状动脉介入治疗在500例以上的2位心脏介入医生完成dTRA穿刺。患者腕部尺偏、拇指内收,术者使用左手示指与中指于患者鼻烟壶区触摸桡动脉搏动,以搏动最强的点作为穿刺点,穿刺成功后出现搏动性回血,即可往前送入穿刺导丝,并通过穿刺导丝置入6F桡动脉鞘管,所有患者鞘内注入5 000 U肝素和200 μg的硝酸甘油。(2)选用5F左右造影导管或5F Tiger多功能造影导管完成手术。(3)术后由专职护师应用纱布和绷带“8”字法包扎固定2～6 h。

1.3 观察指标(1)记录两组患者一般临床资料。(2)记录完成造影成功例数、造影成功率、手术时间、X线曝光时间。(3)记录术后穿刺点局部血肿、穿孔、动静脉瘘,桡动脉痉挛和神经损伤等并发症发生情况。(4)舒适度评估。1级为前臂、手掌肿胀感,疼痛程度数字评估量表评分0分;2级为前臂、手掌肿胀,有疼痛感,但可耐受,疼痛程度数字评估量表评分1～2分;3级为不能耐受的肿胀感和疼痛感,疼痛程度数字评估量表评分≥3分[6]。

2 结果

2.1 一般资料两组患者在年龄、性别、体重指数、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、高脂血症史、左室射血分数等方面相比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 术中情况A组造影成功率为94.51%(86/91),B组造影成功率为94.38%(84/89),差异无统计学意义(χ2=0.753,P=0.670)。A组患者手术完成时间短于B组,差异有统计学意义(P=0.035);A组患者X线曝光时间也短于B组,差异有统计学意义(P=0.012)。见表2。

表2 两组患者手术相关操作的比较

2.3 并发症两组患者术中均未发生桡动脉痉挛、穿孔,术后未发现桡动静脉瘘、桡尺神经损伤。术后A组发生局部血肿3例(3.3%),B组发生局部血肿2例(2.2%),两组相比差异无统计学意义(χ2=0.475,P=0.750)。

2.4 舒适度两组舒适度相比,差异无统计学意义(χ2=1.89,P=0.389)。见表3。

表3 两组舒适度比较[n(%)]

3 讨论

随着冠脉介入治疗的技术发展,如何使患者穿刺过程更加舒适,术后血管并发症减少,以及提高术者造影时间、减少术者暴露在射线中时间也是所需要关注的问题。股动脉位置表浅、血管直径较粗,具有较高的穿刺成功率,是临床上进行介入治疗的常用部位[7],但其术后压迫止血相对困难,术后患者下肢制动及卧床时间长,因此,舒适度差且并发症多见。1989年Campeau[8]首次经桡动脉入路行CAG以来,由于其易于止血、血管并发症少的绝对优越性,很快成为CAG和PCI的首选路径。Bajraktari等[9]研究报告证实,与股动脉入路相比,桡动脉入路不但可减少股动脉穿刺并发症,由于上肢无需长时间制动,患者可尽早活动,减少住院周期,降低成本损耗,从而提升患者的舒适度和满意度。但是经桡动脉入路也有其局限性,比如桡动脉痉挛而被迫改为左侧桡动脉或股动脉穿刺、桡动脉闭塞导致穿刺失败、骨筋膜室综合征被迫外科切开甚至截肢等[10],而且对于多次经桡动脉介入治疗患者一旦桡动脉发生闭塞,该血管未来将不能在冠脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术和血液透析造瘘中使用。Kiemenei[11]于2017年首次尝试经左侧dTRA行CAG,相较常规桡动脉,能进一步减少止血时间,降低桡动脉闭塞的发生率。Liang等[12]通过14篇关于dTRA与桡动脉的临床研究进行meta分析,证实上述观点。

桡动脉于桡骨茎突处发出掌浅支,发出的掌浅支即为远端桡动脉,与尺动脉汇合形成掌浅弓。由于该位置有较多的骨性结构,有利于穿刺定位和术后压迫止血,因此患者的舒适度更高。dTRA虽较TRA的内径更细,但得益于超薄亲水涂层的穿刺鞘管的发明,使得经dTRA可以完成经TRA能进行的绝大部分冠状动脉介入技术。一项针对韩国人群进行的经dTRA路径行冠状动脉介入诊疗的研究报道,dTRA穿刺成功率、冠状动脉造影成功率和PCI成功率均在95.0%以上,且术后无1例患者出现血管并发症[13]。Vefali等[14]发表的前瞻性随机研究证实,经dTRA路径行冠状动脉介入诊疗技术与常规桡动脉路径一样具有安全性和可行性。我国学者也进行了相关研究[15-16],与国外研究结论相一致。目前已有研究证实经dTRA行介入治疗的安全性,以及将经股动脉入径与经桡动脉路径、经dTRA路径不同路径行冠脉介入治疗临床分析,但尚无经左、右远端桡动脉路径对比的临床研究。

本研究主要通过比较经左、右dTRA行CAG手术操作及术后并发症等方面的差异,发现与右侧dTRA相比,经左侧dTRA行CAG的手术时间短,X线曝光时间少。其可能与解剖结构有关,左、右锁骨下动脉进入升主动脉角度不同,右锁骨下动脉经头臂干进入主动脉弓处血管变异率高(如迷走锁骨下动脉),而左锁骨下动脉直接起自主动脉弓且两血管成角小,因此经左侧dTRA进入升主动脉更顺利[17]。除此之外,经右侧dTRA相比,经左侧dTRA有着其独特的优势:(1)选用左侧dTRA,即使术后发生血肿、神经损伤等并发症,远期来看,其右手不受影响,且多数患者为右利手,最大程度减少了并发症对其术后工作和生活的影响[18];(2)行左侧dTRA穿刺,患者可将左手以功能位平放于腹部,轻松暴露鼻烟壶区,方便术者操作,同时提高患者及术者舒适度,还会使术者远离放射源,有利于避免过多放射线暴露。同时经dTRA入路也存在一定的局限性:(1)dTRA细小,对于穿刺经验不足的术者不能成功行血管穿刺置管术[19],造成患者紧张,桡动脉痉挛发生,因此,对于术者而言,需经过一段时间的穿刺锻炼才能熟练掌握并提高穿刺成功率;(2)血管直径小、搏动弱使远端桡动脉不易触及且容易发生血管痉挛,而对于部分需行复杂PCI的患者,不能满足使用更大直径的指引导管,因此dTRA入路受到了限制[20];(3)dTRA常存在生理扭曲,造成鞘管、导丝送入困难;(4)dTRA较常规桡动脉穿刺点更远,对于身高较高的患者,常规造影导管可能不能到达冠状动脉开口,因此身高超过180 cm的患者尽量选择常规桡动脉穿刺[21]。

本研究具有一定的局限性,经dTRA入径行冠脉介入诊疗技术的临床应用时间短、范围相对较小,因此今后仍需进一步研究来证实。综上所述,左、右dTRA入径行CAG均有较高的成功率,并发症少,舒适度高,可为CAG常规入径,dTRA入路作为冠状动脉介入诊疗的新路径为患者和术者提供了一个新选择。左侧dTRA入径较右侧dTRA入径显示手术操作时间短,导管控制方便,X线曝光时间短,有较好的临床应用前景,建议可作为行CAG时的首选入路或备选入路,可在临床推广。