苏琳琳,樊燕楠,赵丽娜,张茜,陶胜波,王建玲

(新乡医学院第一附属医院 a.神经内科;b.护理部,河南 新乡 453100)

脑卒中是临床常见脑血管事件,发病急,致残率高,且发病后多数患者会合并偏瘫,表现出不同程度的肢体、运动障碍,严重影响患者日常生活[1-2]。此外,偏瘫患者需长期卧床休息,极易引发压力性损伤、便秘等不良事件发生,影响疾病预后[3-4]。因此,临床应及时采取有效护理措施改善患者肢体功能,避免不良事件发生。Neuman理论认为人可利用自身防御机制与压力源不断互动,维持系统的平衡与完整[5]。责任制护理通过对护理任务进行职责划分,可有效保障护理服务质量[6]。目前两者均已逐渐被应用于临床护理工作中,并取得理想效果。本研究旨在探讨基于Neuman理论的责任制护理在老年脑卒中偏瘫患者中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象本研究经医院医学伦理委员会审核批准。选取新乡医学院第一附属医院2021年6月至2022年10月就诊的162例老年脑卒中偏瘫患者,根据护理方法分为研究组和常规组,各81例。纳入标准:符合脑卒中相关诊断标准[7];经CT、MRI等检查确诊为脑卒中,且伴有偏瘫;年龄>65岁;认知功能正常;初次脑卒中;单侧偏瘫;签署知情同意书。排除标准:精神病史;听视觉障碍;自身免疫性疾病;肝、肾、心功能不全;文盲;合并恶性肿瘤。常规组男43例,女38例,年龄67～82岁,平均(74.75±2.09)岁;偏瘫部位右侧45例,左侧36例。研究组男46例,女35例,年龄68～85岁,平均(75.14±2.29)岁;偏瘫部位右侧49例,左侧32例;两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1常规组 接受常规护理干预:(1)护理人员口头讲解卒中后偏瘫护理知识,耐心解答患者疑问;(2)借助软枕进行抗痉挛体位摆放,每2 h为患者翻1次身,帮助患者活动四肢;(3)密切监测患者各项生命体征,做好身体清洁、口腔护理、饮食运动指导;(4)出院后每月进行1次电话随访,给予针对性健康指导。连续干预3个月。

1.2.2研究组 在常规组基础上联合基于Neuman理论的责任制护理。患者入院后,由首位接诊护士担任其责任护士,全面负责患者住院及出院后的护理指导工作。

1.2.2.1制定Neuman理论模型 (1)一级评估:责任护士通过查阅患者资料、与患者及家属沟通交流等方式了解患者生理、心理、精神状态等情况,结合患者临床症状表现,将情况划分为适应性反应与无效性反应。(2)二级预防:将患者刺激反应分为主要刺激[危害患者生命健康的生理因素,如疾病(脑卒中后偏瘫)本身]、固有刺激(偏瘫所带来的肢体障碍、负性心理及不良事件)、相关刺激(患者疾病认知不足、自护能力较弱、治疗依从性差等个人认知、行为因素)。(3)三级护理:护士长以评估、预防结果为基础,制定针对性护理方案,同时将护理方案以表格形式呈现,嘱责任护士每完成一项任务便在对应项目后进行标记,同时将护理服务质量、患者护理满意度与责任护士绩效挂钩。

1.2.2.2实施三级护理 (1)叙事疗法式心理干预。①问题外化:责任护士与患者深入沟通交流,引导患者诉说内心真实想法,了解患者担忧、恐惧、焦虑等心理问题。②解构:引导患者回忆既往相似经历及解决办法,帮助患者寻找解决问题的途径,同时记录患者现存问题,于下次谈话时了解问题是否解决。③改写:引导患者回想生活中愉快、自豪、有成就感的事情,帮助患者正确认识自我;并通过列举成功案例等方法激发患者的信心与希望,以积极情绪替换消极情绪,树立积极健康的心态。(2)线上线下综合认知干预。①与患者深入沟通交流,了解患者疾病认知度,护理人员根据患者受教育程度借助幻灯片、视频、动画、思维导图等工具针对性讲解疾病、预后知识,及时弥补患者认知不足。②邀请患者关注本科室微信、抖音号,护理人员每周进行内容更新,包括脑卒中偏瘫康复方法、脑卒中偏瘫患者的良肢位摆放、脑卒中偏瘫的日常生活能力训练、积极健康心态的重要性、成功案例经验分享等内容,教育内容主要以音频形式呈现。(3)反馈式康复锻炼。①锻炼内容:根据患者病情程度为患者制定康复训练计划,包括良肢伸展、肌肉点刺激、关节主动锻炼、站坐位平衡练习、肌力训练等。②运动指导:采用视频展示、一对一示范等方式向患者及家属展示康复锻炼的内容、方法、注意事项,对理解接受能力较差者进行重复讲解,直至患者完全掌握;通过现场演练等方法了解患者康复锻炼动作掌握情况,及时纠正患者不规范动作。③锻炼反馈:每日查房时评估患者康复状况,检查患者训练计划完成情况,及时根据评估结果调整训练计划。(4)不良事件预防。①自制水袋:将已使用过的生理盐水软塑料袋反复冲洗干净,分别注入1 000、2 000 mL的凉开水制成1、2号型号水袋,外面用自制软绵布套包裹。平卧时在足跟、双踝部放2号水袋,骶尾部放1号水袋;侧卧时在足跟、骶尾部、双踝部均放2号水袋。水温需低于人体体温,且随患者体质及季节进行调节。②腹式呼吸:指导患者进行腹式呼吸训练,即吸气时将腹部鼓起,呼气时回收腹部。③穴位按摩:选择太冲、足三里、外丘穴,通过点、按、揉的手法刺激穴位,力度由轻到重,以患者能耐受为宜,每个穴位按压30～50次,早晚各1次。(5)延续性护理。①根据患者病情为患者制定个性化康复训练计划,邀请患者加入微信群,嘱患者每周将康复训练计划完成情况发入微信群,对每周完成度最高的前3名给予小礼品奖励。②每月邀请恢复良好的榜样患者在微信群进行经验分享,为患者树立康复信心。③责任护士每2周举行1次线上答疑会,解答患者康复过程中遇到的难题。连续干预3个月。

1.3 观察指标(1)负性情绪。干预前后以抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)[8]及焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)[9]评估两组负性情绪,总分为0～100分,分值与负性情绪严重程度呈正相关。(2)肢体功能、自护能力、日常生活能力。干预前后分别以Oswestry功能障碍指数(Oswestry dysfunction index,ODI)[10]、自我护理能力测定表(exercise of self-care agency scale,ESCA)[11]、Barthel指数(Barthel index,BI)[12]评估两组肢体功能、自护能力、日常生活能力,总分分别为0～50、0～172、0～100分,分值与肢体功能呈负相关,与自我护理能力、日常生活能力呈正相关。(3)治疗依从性。以自制治疗依从性调查问卷评估两组治疗依从性,包括按时服药、规律作息、坚持锻炼、合理饮食等4个维度,20个条目,每个条目0～3分,总分0～60分,其中0～20分为不依从,21～40分为部分依从,41～50分为依从,51～60分为完全依从,治疗依从率为依从率、完全依从率之和。经小样本量预实验,自制治疗依从性调查问卷有良好信效度,一致性Cronbach’ sα系数为0.91,可用于治疗依从性的评估。(4)生活质量。干预前后以脑卒中专用生活质量量表(stroke-specific quality of life scale,SS-QOL)[13]评估两组生活质量,总分49～245分,得分与生活质量呈正相关。(5)两组压力性损伤、便秘、下肢深静脉血栓等不良事件发生率。

2 结果

2.1 SAS、ESCA、SDS评分干预后与常规组比较,研究组SAS、SDS评分较低,ESCA评分较高(P<0.05)。见表1。

2.2 ODI、BI、SS-QOL评分干预后与常规组比较,研究组ODI评分较低,BI、SS-QOL评分较高(P<0.05)。见表2。

表1 两组干预前后SAS、ESCA、SDS评分比较分)

表2 两组干预前后ODI、BI、SS-QOL评分比较分)

2.3 治疗依从性研究组治疗依从率高于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗依从率比较[n(%)]

2.4 不良事件发生率研究组出现便秘1例,常规组出现下肢深静脉血栓4例,便秘2例,压力性损伤4例。研究组不良事件总发生率[1.23%(1/81)]低于常规组[12.35%(10/81)](χ2=7.900,P=0.005)。

3 讨论

脑卒中发病急,致残率高,发病后患者多伴有不同程度的肢体、运动障碍,存在严重心理问题。Neuman理论可通过帮助患者与压力源互动,维持系统的平衡与完整,改善患者身心状态。本研究通过对患者进行一级评估、二级预防,结果发现,老年偏瘫患者存在心理状态差、自护能力弱、不良事件多等问题,严重影响病情恢复。据此制定针对性预防措施,实施三级护理,结果显示干预后研究组心理状态得到有效改善,自护能力得到提升。近年来,叙事护理逐渐被应用于解决患者心理问题[14]。本研究将其运用于老年偏瘫患者心理护理中,通过引导患者叙事,将心理问题外化,再利用专业知识重新解构、改写问题,可提升患者正性情绪体验,帮助患者树立信心与希望,调节心理状态。此外,老年患者对疾病认知不足,自护能力较为薄弱。传统健康宣教多为护理人员口头讲解疾病知识,但受老年患者理解接受能力较差影响,宣教效果欠佳。本研究根据老年患者认知特点采用动画、视频等直观形式进行针对性知识讲解,可及时弥补患者认知不足。同时配合互联网工具传输疾病知识,可使健康教育不受时间、空间限制,帮助患者自主学习疾病知识,有效提升自护能力。

此外,脑卒中患者长期卧床,缺乏运动,致组织长期持续受压,肠道蠕动缓慢,下肢静脉血流速度较慢,发生压力性损伤、便秘、下肢深静脉血栓等不良事件,影响患者预后[15]。本研究在定期翻身、擦拭身体等传统护理基础上,加用自制水袋,通过液体的流动性减轻局部压力,改善血液循环,预防压力性损伤发生。既往研究表明,腹式呼吸对改善便秘具有积极作用,采用腹式呼吸可改变腹腔压力,加强腹内脏活动,加快消化道血液循环,促进肠道蠕动,预防便秘发生[16]。此外,大量研究表明,按摩可有效改善下肢血液循环[17-18]。基于此,本研究通过定期按摩具有舒筋活络、止痛活血作用的穴位,可加快下肢血液流动,预防下肢深静脉血栓发生。本研究结果显示,干预后研究组压力性损伤等不良事件发生风险低于常规组,表明本研究在常规护理基础上给予自制水袋、腹式呼吸、穴位按摩等方式可有效预防不良事件发生。

本研究结果还显示,干预后研究组肢体功能、日常生活能力得到改善。研究表明,康复锻炼可有效改善患者肢体功能[19]。但常规康复锻炼是一种单向信息传递模式,护患配合度较差,康复训练效果难以得到有效保障。反馈式康复训练可为患者提供长期科学康复指导,修复损伤神经,促进肢体早期康复,提升日常生活能力。同时可通过定期了解患者健康状况及康复计划完成情况,及时调整训练计划,保证康复训练的有效性,提高整体服务质量。但康复训练是一个长期坚持的过程,部分患者出院后受多种因素影响,治疗依从性逐渐下降,严重影响病情恢复。本研究于患者出院后借助微信开展康复训练打卡、病友经验分享、线上答疑等延续性护理,可通过监督患者执行计划、为患者树立治疗信心、消除患者疑虑提升患者治疗依从性,保障康复训练效果,促进患者病情恢复。心理、生理状态的有效改善可进一步提升患者生活质量。此外,常规护理中护理人员多为被动完成护理任务,易态度消极、粗心大意,影响护理服务质量。本研究通过对护理任务进行责任制划分,将护理内容量化,并将护理质量与责任护士绩效挂钩,可提升责任护士参与积极性、主动性,进一步保障护理效果。

综上所述,基于Neuman理论的责任制护理可减轻老年脑卒中偏瘫患者负性情绪,提升患者自护能力及日常生活能力,改善患者肢体功能,还可提高患者治疗依从性及生活质量,预防压力性损伤等不良事件发生。但本研究还存在些许不足,本研究样本量较小,临床还应多中心、多渠道取样,做进一步研究。