沈锦明

【摘要】 目的：探讨参附注射液在重症肺炎并发感染性休克早期液体复苏中的应用效果。方法：选取2020年6月-2022年6月新余市人民医院收治的80例重症肺炎并发感染性休克患者，采用随机数字表法分为研究组和对照组，各40例。两组均按早期复苏目标导向治疗（EGDT）方案复苏，对照组采用0.9%氯化钠注射液复苏，在此基础上研究组加用参附注射液复苏。比较两组血流动力学参数[心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）]、微循环指标[乳酸清除率、混合静脉氧饱和度（SvO2）、中心静脉氧饱和度（ScvO2）]、慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分及脑钠肽（BNP）水平。结果：两组复苏6、24 h的HR均较复苏前下降（P<0.05）。研究组复苏6、24 h的MAP和CVP均较复苏前上升（P<0.05）。研究组复苏6、24 h的HR均低于对照组，MAP和CVP均高于对照组（P<0.05）。对照组复苏24 h的MAP、CVP均高于复苏前（P<0.05）。两组复苏6、24 h的乳酸清除率均较复苏前上升（P<0.05）。研究组复苏6、24 h的ScvO2及SvO2均高于复苏前（P<0.05）。研究组6、24 h的乳酸清除率、ScvO2、SvO2均高于对照组（P<0.05）。对照组复苏24 h的ScvO2、SvO2均高于復苏前（P<0.05）。研究组复苏6、24 h的APACHEⅡ评分均较复苏前下降，对照组复苏24 h的APACHEⅡ评分低于复苏前（P<0.05）。研究组复苏6、24 h的APACHEⅡ评分均低于对照组（P<0.05）。两组复苏6 h的血清BNP水平均高于复苏前，两组复苏24 h的血清BNP水平均低于复苏前，且研究组复苏6、24 h的血清BNP水平均低于对照组（P<0.05）。结论：参附注射液能改善重症肺炎合并感染性休克患者的血流动力学状态及微循环，抑制BNP分泌，改善病情预后。

【关键词】 参附注射液 重症肺炎 感染性休克 早期液体复苏

Application Study of Shenfu Injection in Early Fluid Resuscitation of Severe Pneumonia Complicated with Septic Shock/SHEN Jinming. //Medical Innovation of China， 2023， 20（10）： 0-092

[Abstract] Objective： To explore the application effect of Shenfu Injection in early fluid resuscitation of severe pneumonia complicated with septic shock. Method： A total of 80 patients with severe pneumonia complicated with septic shock who were admitted to Xinyu People's Hospital from June 2020 to June 2022 were selected， they were divided into study group and control group according to random number table method， with 40 cases in each group. Both groups were resuscitated according to the early resuscitation goal-directed therapy （EGDT） scheme， the control group was resuscitated with 0.9% Sodium Chloride Injection， and the study group was additionally resuscitated with Shenfu Injection. The hemodynamic parameters [heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， central venous pressure （CVP）]， microcirculation indicators [lactic acid clearance， SvO2， ScvO2]， the scores of chronic health status scoring systemⅡ （APACHEⅡ） and brain natriuretic peptide （BNP） levels were compared between the two groups. Result： HR of both groups at 6 and 24 h of resuscitation were lower than those before resuscitation （P<0.05）. MAP and CVP of the study group at 6 and 24 h of resuscitation were higher than those before resuscitation （P<0.05）. HR of the study group were lower than those of the control group at 6 and 24 h of resuscitation， while MAP and CVP were higher than those of the control group （P<0.05）. MAP and CVP of control group at 24 h of resuscitation were higher than those before resuscitation （P<0.05）. The lactic acid clearance rate of both groups at 6 and 24 h of resuscitation were higher than those before resuscitation （P<0.05）. ScvO2 and SvO2 of the study group at 6 and 24 h of resuscitation were higher than those before resuscitation （P<0.05）. The lactic acid clearance rate， ScvO2 and SvO2 of the study group at 6 and 24 h of resuscitation were higher than those of the control group （P<0.05）. The ScvO2 and SvO2 levels of control group at 24 h of resuscitation were higher than those before resuscitation （P<0.05）. APACHEⅡ scores at 6 and 24 h of resuscitation of the study group were lower than those before resuscitation， and those at 24 h of resuscitation of the control group were lower than those before resuscitation （P<0.05）. APACHEⅡ scores of the study group at 6 and 24 h of resuscitation were lower than those of the control group （P<0.05）. Serum BNP levels at 6 h of resuscitation of both groups were higher than those before resuscitation， serum BNP levels at 24 h of resuscitation of both groups were lower than those before resuscitation， and serum BNP levels at 6 and 24 h of the study group were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Shenfu Injection can improve the hemodynamic state and microcirculation of patients with severe pneumonia complicated with septic shock， inhibit the secretion of BNP， and improve the prognosis.

[Key words] Shenfu Injection Severe pneumonia Septic shock Early fluid resuscitation

First-author's address： Xinyu People's Hospital， Jiangxi Province， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.10.020

重症肺炎是临床呼吸系统的多发性疾病，以咳嗽、咳痰、持续高热、呼吸衰竭为主要临床表现，好发于老年人群[1]。由于老年患者普遍存在高血脂、高血压、糖尿病等基础疾病，一旦出现重症肺炎，容易累及循环系统、神经系统及消化系统等。由于重症肺炎的病情发展迅速，若无法及時改善患者的肺通气，纠正其低氧血症，则易出现生命危险。因此临床治疗重症肺炎的原则仍为改善肺通气及控制感染，并予以维持电解质平衡、吸氧等基础治疗[2]。感染性休克是重症肺炎患者的常见合并症，原因在于周围循环衰竭，血流动力学变化异常，从而引起细胞组织灌注不足，进而造成重要脏器损害引起休克[3]。目前研究调查显示，重症肺炎合并感染性休克具有极高的病死率，可达50%～70%，需及时救治才能降低病死率[4]。早期液体复苏能为重症肺炎合并感染性休克患者提供足够的液体容量，改善器官和组织灌注，避免多器官功能衰竭，维持机体基本生存需求。但临床仍存在液体复苏过量、过快的问题，可能引起液体过度负荷，使脏器负担加重。中医学将重症肺炎归属于“暴喘”范畴，感染性休克归属于“厥脱症”范畴，参附注射液主治气虚所致咳喘及厥脱症[5]，本研究将其应用于重症肺炎并发感染性休克早期液体复苏患者的治疗中，旨在探讨其对患者血流动力学、微循环的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月-2022年6月新余市人民医院收治的83例重症肺炎并发感染性休克患者。纳入标准：（1）符合重症肺炎及感染性休克的诊断标准[6-7]；（2）年龄18～75岁。排除标准：（1）合并心肝肾严重功能不全；（2）存在置管、动脉穿刺禁忌证；（3）去甲肾上腺素抵抗；（4）治疗24 h内死亡；（5）月经期或妊娠期女性。剔除及脱落标准：（1）临床资料收集不完整；（2）入组其他研究；（3）治疗期间因严重不良反应，终止试验；（4）治疗期间因死亡，退出试验；（5）临床治疗出现偏差，难以评价药物效应。采用随机数字表法将患者分为研究组和对照组，各40例。本次试验符合《赫尔基辛宣言》，患者家属均在知情同意书上签字。

1.2 方法 两组均按早期复苏目标导向治疗（early resuscitation goal-directed therapy，EGDT）方案复苏，并给予积极规范治疗，包括生命体征监测、抗感染治疗、机械通气、血液净化、维持电解质平衡等。对照组采用0.9%氯化钠注射液（生产厂家：广东怡翔制药有限公司，批准文号：国药准字H14020785，规格：250 mL︰2.25 g）复苏，500 mL静脉滴注。在此基础上研究组加用参附注射液（生产厂家：雅安三九药业有限公司，国药准字Z20043117，规格：50 mL/支）复苏，先予以50 mL参附注射液，10 min内静推结束，而后以4 mL/h的速度单独泵入参附注射液24 h。严格遵循EGDT的原则进行复苏，将下述指标控制在目标范围，即中心静脉压（central venous pressure，CVP）8～12 mmHg，平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）≥65 mmHg，尿量（urine volume，UV）≥0.5 mL/（kg·h）及中心静脉氧饱和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）≥70%。输液速度：胶体液为300～500 mL/30 min，晶体液为500～1 000 mL/30 min。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组复苏前及复苏6、24 h的血流动力学参数[心率（heart rate，HR）、MAP、CVP]，检测仪器为无创血流动力学监测仪。（2）比较两组复苏前及复苏6、24 h的微循环指标[乳酸清除率、混合静脉氧饱和度（SvO2）、ScvO2）]，置入肺动脉漂浮导管监测SvO2，ScvO2，计算乳酸清除率，计算公式：复苏前乳酸清除率=（入院时乳酸浓度-开始复苏时乳酸浓度）/入院时乳酸浓度×100%；复苏后乳酸清除率=（开始复苏时乳酸浓度-目标时间点乳酸浓度）/开始复苏时乳酸浓度×100%。（3）比较两组复苏前及复苏6、24 h的慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分，共3项内容，分别为急性生理评分（12个条目，每项0～4分，总分0～60分），慢性健康状态评分2～5分，年龄评分0～6分，3项满分0～71分，得分越低，则预后越好。（4）比较两组复苏前及复苏6、24 h的脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平，采集肘静脉血3 mL，离心处理血样，离心半径13.5 cm，速度3 500 r/min，时间10 min，收集上清液，采用酶联免疫吸附试验检测血清BNP水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0软件包对本研究中数据进行处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组年龄30～68岁，平均（55.26±4.58）岁；男22例，女18例；肺炎病程3～5个月，平均（3.46±0.21）个月。研究组年龄31～70岁，平均（55.42±4.36）岁；男24例，女16例；肺炎病程3～5个月，平均（3.53±0.18）个月。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组血流动力学指标比较 复苏前，两组HR、MAP、CVP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组复苏6、24 h的HR均较复苏前下降（P<0.05）。研究组复苏6、24 h的MAP和CVP均较复苏前上升（P<0.05）。研究组复苏6、24 h的HR均低于对照组，MAP和CVP均高于对照组（P<0.05）。对照组复苏24 h的MAP、CVP均高于复苏前（P<0.05）。见表1。

2.3 两组微循环指标比较 复苏前，两组乳酸清除率、ScvO2、SvO2比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组复苏6、24 h的乳酸清除率均较复苏前上升（P<0.05）。研究组复苏6、24 h的ScvO2及SvO2均高于复苏前，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组6、24 h的乳酸清除率、ScvO2、SvO2均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。对照组复苏24 h的ScvO2、SvO2均高于复苏前，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组APACHEⅡ评分及血清BNP水平比较 两组复苏前APACHEⅡ评分及血清BNP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组复苏6、24 h的APACHEⅡ评分均较复苏前下降，对照组复苏24 h的APACHEⅡ评分低于复苏前（P<0.05）。研究组复苏6、24 h的APACHEⅡ评分均低于对照组（P<0.05）。两组复苏6 h的血清BNP水平均高于复苏前，两组复苏24 h的血清BNP水平均低于复苏前，且研究组复苏6、24 h的血清BNP水平均低于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

重症肺炎合并感染性休克患者不仅因腹泻、呕吐及发热等并发症而丢失大量的体液，还会因炎症反应、感染而扩张容量血管，严重者甚至出现毛细血管渗透，大大减少有效循环血量。因此早期液体复苏仍是临床治疗重症肺炎合并感染性休克的关键环节。但临床实践表明，毛细血管通透性升高是感染性休克患者出现肺水肿及继发性感染的主要原因[8]，不利于疾病转归。氯化钠注射液晶体溶液是目前临床常用的早期液体复苏液体，但存在晶体溶液量需求过多的问题，可能诱发血管外肺积水，造成患者心肺功能负荷加重，进而引起心力衰竭[9-10]。为解决这一问题，中医药治疗也迈出了崭新的一步。

中医认为重症肺炎合并感染性休克的病因病机在于素体亏虚，正气耗损，外邪侵犯，邪毒内陷，脏腑功能失调所致，以大汗淋漓、烦躁不安、神志淡漠、脉微欲绝、四肢厥冷为主症，应当以扶正固脱、养阴生津为治疗原则[11]。参附注射液具有益气固脱、回阳救逆之功，适用于治疗气虚所致咳喘及厥脱症。参附注射液的基础方为“参附汤”，具有益气固脱、回阳救逆之功，方中红参补脾益肺、益气补血；黑附子回阳救逆、散寒止痛[12]。药理研究表明，参附注射液能通过增强垂体-肾上腺皮质系统功能的途径，改善微循环及组织灌注不足[13]。动物实验研究显示，脓毒症大鼠腹腔注射参附注射液，能降低其肺血管通透性，改善肺的换气功能[14]。

在液体复苏过程中，監测重症肺炎合并感染性休克患者的血流动力学，有助于晶体溶液的输液量及输液速度的调整，并避免错误操作所引起的各种不良事件[15]。应用无创血流动力学监测，有助于早期识别重症肺炎合并感染性休克患者的组织灌注不良及循环功能不足等问题，并及时纠正，维持基本生存需求[16]。本研究显示，复苏6、24 h研究组HR更低，MAP和CVP更高，说明参附注射液能改善重症肺炎合并感染性休克患者的血流动力学状态。原因在于参附注射液具有增加心输出量，降低外周循环阻力的作用，从而升高MAP和CVP，降低HR。重症肺炎合并感染性休克患者普遍存在血氧交换功能受损，表现为乳酸升高，SvO2、ScvO2降低，本研究显示，复苏6、24 h研究组乳酸清除率、SvO2、ScvO2均更高，说明参附注射液能改善重症肺炎合并感染性休克患者的微循环。原因在于该药能增强细胞的携氧能力，且能舒张组织微循环血管，使其氧供增加，从而加快微循环的血流，更快清除乳酸。

早期液体复苏必然会造成重症肺炎合并感染性休克患者的心脏容量负荷增加，作为神经内分泌激素，BNP的分泌会随着容量负荷的加重而增加[17-19]。本研究显示，研究组复苏6、24 h的血清BNP水平与对照组比较更低，原因在于参附注射液具有养阴生津的功效，能减少补液量，从而降低液体负荷，进而减轻心脏容量负荷，抑制BNP分泌。本研究显示，复苏6、24 h研究组的APACHEⅡ评分更低，与章柏平等[20]研究结果相似，说明参附注射液能改善重症肺炎合并感染性休克患者的预后。

综上所述，参附注射液能改善重症肺炎合并感染性休克患者的血流动力学状态及微循环，抑制BNP分泌，改善病情预后。但本研究尚存在不足，如样本纳入数量较少，观察指标的研究时间较短，仍需进一步展开研究，为临床重症肺炎合并感染性休克的治疗提供更科学的参考。

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（收稿日期：2022-10-17） （本文编辑：张明澜）