钱娟　张莉　唐玉平　王梅

【摘要】 目的：探究臨床路径下综合康复护理干预在血管性痴呆患者中的应用价值。方法：按照随机数字表法，将无锡市精神卫生中心老年精神康复科在2019年11月-2021年10月接收的78例血管性痴呆患者分为对照组和研究组，各39例，对照组实施常规康复护理干预对策，研究组实施临床路径下综合康复护理干预对策，于入院1 d、干预14 d后，对两组神经、认知、运动功能变化情况进行观察分析。结果：入院1 d，两组美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）、动功能综合评定量表（Fugl-Meyer）得分情况对比差异均无统计学意义（P>0.05）；干预14 d后，研究组NIHSS、MoCA得分均优于对照组（P<0.05）；研究组患者上肢、下肢功能水平得分均高于对照组（P<0.05）。结论：对血管性痴呆患者采取临床路径下综合康复护理干预对策，有助于增强患者神经功能水平，改善机体认知功能，提升肢体运动水平。

【关键词】 血管性痴呆 临床路径 综合康复训练 神经功能 认知功能 运动功能

Effect of Comprehensive Rehabilitation Nursing in Improving Neuromotor and Cognitive Function of Vascular Dementia Patients under Clinical Pathway/QIAN Juan， ZHANG Li， TANG Yuping， WANG Mei. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： 0-103

[Abstract] Objective： To explore the application value of comprehensive rehabilitation nursing intervention in vascular dementia patients under the clinical pathway. Method： According to the random number table method， 78 patients with vascular dementia admitted to the Geriatric Psychiatric Rehabilitation Department of Wuxi Mental Health Center from November 2019 to October 2021 were divided into control group and research group， 39 cases in each group， the control group implemented routine rehabilitation nursing intervention countermeasures， the research group implemented comprehensive rehabilitation nursing intervention strategies under the clinical pathway，1 day after admission and 14 days after intervention， the changes of neurological， cognitive and motor functions in the two groups were observed and analyzed. Result： One day after admission， there were no significant differences in the scores of national institutes of health stroke scale （NIHSS）， Montreal cognitive assessment scale （MoCA） and Fugl-Meyer between the two groups （P>0.05）; after 14 days of intervention， the scores of NIHSS and MoCA of the research group were better than those of the control group （P<0.05）; the scores of upper limb and lower limb function in the research group were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： Taking comprehensive rehabilitation nursing intervention countermeasures under clinical path for vascular dementia patients is helpful to enhance the level of neurological function of patients， improve the body cognitive function， and enhance the level of physical movement.

[Key words] Vascular dementia Clinical nursing pathway Comprehensive rehabilitation training Neurological function Cognitive function Motor function

First-author's address： Wuxi Mental Health Center， Jiangsu Province， Wuxi 214000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.024

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是指在颅脑内部血管危险因素或病变等影响下，导致颅脑局部组织发生损伤的神经内科系统疾病[1]。常表现为患者意识不清、日常行为执行能力障碍、步态不稳等症状，病情持续加重恶化，还会引起偏瘫、急性脑出血等并发症，为提高患者日常行为活动能力水平，早期积极有效的治疗控制手段至关重要[2]。胆碱酯酶、受体拮抗等药物制剂通过对患者临床卒中症状加以早期预防及控制，成为临床治疗首选[3]。但由于患者年龄较大，机体恢复效果较慢，再加上护理人员在开展康复护理干预时，仍遵循传统护理理念，着重于恢复肢体功能，忽视了患者认知功能恢复的需求，增加了神经受损及认知功能障碍程度，临床预后效果未能达到预期标准[4]。因此，采取序贯性、高效率的康复护理干预对策十分关键。本文通过对血管性痴呆患者采取临床路径下综合康复护理干预的临床效果进行深入探究分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取无锡市精神卫生中心老年精神康复科于2019年11月-2021年10月接收的血管性痴呆的78例患者，通过使用随机数字表法将其分为每组39例的对照组和研究组。纳入标准：（1）经由颅脑CT平扫、颈动脉超声、血常规、凝血功能等检查，符合血管性痴呆诊断标准[5]；（2）首次发病；（3）Hachinski缺血量表（Hachinski ischemic scale，HIS）综合评估>7分以上；（4）临床资料完整。排除标准：（1）既往有精神分裂症病史、言语听觉功能障碍；（2）合并严重脑疝、意识深度昏迷等神经系统器质性损伤；（3）伴随重度酒精依赖、麻醉药物严重过敏；（4）重度抑郁且伴随自杀或伤及他人倾向。本次研究获得医院医学伦理委员会审批。患者家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规康复护理干预对策。对患者血压、意识、呼吸等指标变化情况进行观察记录。协助患者摆放正确的良肢体位，指导患者进行认知功能、肢体、躯体周围肌群及功能的康复训练。

1.2.2 研究组 实施临床路径下综合康复护理干预对策。

1.2.2.1 组建综合康复护理小组 主要包括：神经内科住院医师1名、主管护师2名、科室责任护士4名、康复治疗师1名等。在开展康复护理干预前，集中组织小组护理人员进行血管性痴呆疾病产生原因、典型症状表现、治疗干预措施、日常护理注意事项等相关知识的规范化培训，结合患者自身实际情况，制订科学合理的康复护理干预对策。

1.2.2.2 神经刺激 干预治疗12 h后，责任护士可对患者进行早期感官刺激护理干预。听觉刺激：询问其家属患者日常聆听音乐的类别，根据其喜好，于音乐曲库内挑选相适宜的音频3～5首，将音量调节至35～40 db的耳麦，给予患者进行正确佩戴，每天早、中、晚各1次，每次聆听时间控制在20～25 min；视觉刺激：护理人员左手拇指与食指将患者瞳孔暴露于操作视野下，右手执握应用不同颜色纸张包裹的手电筒，对左右瞳孔进行正面、侧面照射，同时，协助患者与正常人节律相同步，进行闭眼睁眼，每天早、晚各1次，每次10～15下。告知患者家属进行早、晚各反复开灯、关灯8～10次，日间反复拉开、遮盖窗帘6～8次；言语刺激：护理人员在每次开展临床治疗、护理相关操作前，对患者姓名进行呼唤，将即将要开展的项目流程、配合技巧及意义，对患者及其家属加以详细告知与解说，告知患者家属日常可根据患者兴趣选取相关的杂志、书籍或文章，于患者床旁对其进行讲说，每天早、晚各1次，每次30～35 min；触觉刺激：护理人员与患者脚底与掌心处放置温度为38～40 ℃的热水袋，早晚各1次，每次时间控制在5～8 min、于头部下方垫置2～4 ℃的冰枕8～10 min，每天2次，以上感官刺激连续干预刺激2～3 d。

1.2.2.3 肢体康复锻炼 治疗干预24 h，护理人员与康复治疗师相互配合，协助指导患者进行早期渐进式肢体运动功能康复训练。护理人员遵循由腕肘关节外展、屈曲-肩关节内收、外扩-髋关节内旋、外展-膝关节屈曲、伸直-踝关节顺、逆旋转等由大关节至小关节、近侧至远侧的被动康复运动顺序原则，每个动作重复8～10次，每天早晚各1次。待患者肌力逐渐恢复，叮嘱患者跟随康复治疗师的口令，进行由双足-双下肢-臀部-背部-腹部-肩颈-双手臂-双手等由下至上渐进式肌肉放松5 s收缩5 s，如此反复训练，每次训练25 min左右，每天2、3次。训练结束休息5～10 min，指导患者将双手呈交叉状，以健侧肢体带动患侧肢体，做环抱膝关节、上举等动作，并逐步进行一侧下肢先行挪动，随后另一侧下肢跟随，在家属或护理人员的协助下，双腿呈自然垂落状态端坐于床边，休息2～3 min后，双手撑床档家属从旁搀扶，于床边站立，跟随康复治疗师的口令，原地进行下蹲、站起运动，10～15次，鼓励患者绕床缓慢反复行走10～15 min，每天2、3次。随着患者肢体肌肉功能的逐渐恢复，患者可逐步增加此运动量，活动范围也逐渐扩大至病室内、走廊或室外，每天运动时间为30～40 min，以患者自觉疲惫为宜，连续训练6～8 d。

1.2.2.4 认知重建 治疗干预24 h后，患者意识状态逐渐呈现清晰状态，康复治疗师通过借助自身丰富的认知训练经验，联合护理人员一起，协助患者进行认知功能重建。护理人员主动与患者建立起有效的沟通与交流，引导患者将自身感知觉状态加以详细描述，对于患者在阐述过程中存在的逻辑思维混乱的自动化负性思维进行综合评估。护理人员将借助学术网站，收集整理完善的血管性痴呆相关发生发展知识、衍生导致的认知受损原因等知识，对患者进行详细深入讲解，分析指出患者自身存在的思维混乱与扭曲等问题产生的原因，促使患者明确认知不合理只是由于疾病发展而造成的，是可控制治疗纠正的，并将其产生的危害性对患者进行深入剖析。阐述完认知疗法的重要性与原理后，指导协助患者进行认知功能重建训练。思维反应速度：护理人员口头说出词汇，患者听写、采用日常对话形式，与患者进行常用话题的交流、杂志书籍的浏览与阅读、百以内加减法的计算等训练，每天2次，每次训练时间20 min左右；问题解决能力：对于日常可能存在或发生的问题，例如“发生跌倒时该怎样自救或呼救”“呼吸心跳异常时如何调整”或告知患者将其数字计算的步骤与过程，在草稿纸上加以演练，每次10～15 min，每天2次；定向力：根据自身实际情况，护理人员协助其将自身每天应需做的日常事宜所用时间或不同时间段内设定不同的事宜，在记事本上进行科学设定与详细罗列，并在家属或护理人员的监督下，严格执行；记忆力：护理人员通过借助指派或卡片，告知患者对其内容熟记10 min左右后，对其进行提问，逐步累计患者记忆卡片的数量，每次训练25～30 min，每天2、3次。以上训练连续6～8 d。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 神经、认知功能 责任护士于入院1 d、干预14 d后，通过使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对患者进行综合评价，包括视野、凝视、面癱、意识水平等共11条项目，满分为0～42分，量表Cronbach's α系数为0.93，分数越高说明神经损伤程度越重[6]。应用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA），主要包括抽象、定向力、命名、言语、执行能力、记忆力、延迟回忆、注意力等8各方面，满分为30分，量表Cronbach's α系数为0.818，分数越高说明认知功能恢复越好[7]。

1.3.2 运动功能 责任护士于入院1 d、干预14 d后，参照运动功能综合评定量表（comprehensive rating scale for motor function，Fugl-Meyer）主要包括上肢功能（33条因子）满分为66分、下肢功能（17条因子）满分为34分，各条因子赋值0～2分，总分为100分，量表Cronbach's α系数为0.852，分数越高说明患者运动功能恢复效果越好[8]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料采用率（%）表示，组间比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组患者年龄、性别、痴呆分级、收缩压、HIS等临床基础资料情况对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组神经、认知功能比较 入院1 d，两组NIHSS、MoCA得分情况对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预14 d后，研究组NIHSS、MoCA得分均优于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组运动功能水平比较 入院1 d，两组患者运动功能水平对比，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预14 d后，研究组患者在上肢、下肢功能水平得分均高于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

血管性痴呆作为神经内科系统中发生率、致残率相对偏高的疾病之一，据统计年龄在65岁以上的老龄群体中，中风发病后3个月内，25%～41%演变成血管性痴呆，发病后约64%的患者认知功能出现不同程度的障碍，若不及时加以手段治疗控制，还会诱发颅脑感染、脑水肿等，严重威胁患者的生命安全，引起了医学研究者的高度重视[9]。临床常采用抗凝、抗血小板聚集的药物联合功能康复锻炼的治疗手段，虽可有效改善患者临床症状，但由于患者年龄较大，对于疾病知识了解较少，治疗配合与依从性也相对较差，且部分护理人员仍遵循传统护理原则，单纯指导患者进行肢体、躯体功能康复训练，忽视了对患者神经、认知功能的早期激发与锻炼，导致认知功能障碍程度持续性加重，临床护理效果不容乐观[10-11]。因此，采取高质量、具体化、系统全面的康复护理干预尤为重要。

临床路径下综合性康复护理干预是指以患者为康复护理干预的核心，遵循以人为本的核心理念，结合患者自身实际情况，制订流程化、标准化、具体化康复护理干预对策，很好地弥补了传统护理干预中存在的笼统、单一等不足[12-13]。本文通过研究发现，随着护理干预时间的推移，研究组患者神经功能损伤程度逐渐减轻（P<0.05）。可见，护理人员通过对病情逐步稳定的患者，进行机体各个感官刺激，促使患者在反复应激刺激下，将其大脑皮层兴奋性进行充分激发，提高患者颅脑对于机体各个部位的协调掌控性，强化颅脑内网状结构的唤醒反应，形成新的神经环路，降低患者觉醒的阈值，促使患者易于被外界声响所唤醒，加速颅脑内神经功能的恢复[14-15]。研究发现，随着干预时间的不断延长，与对照组相比，研究组患者上、下肢运动能力水平呈显著提高趋势（P<0.05）。由此可见，护理人员通过早期协助指导患者进行被动、主动康复运动训练，利于激发调动患者四肢、躯体周围肌群与功能的恢复，提高患者神经系统反射性调节作用，增加外周血液循环，在预防肌肉萎缩的同时，促使上、下肢运动功能水平的恢复，提高患者日常生活能力水平[16-17]。

此外，研究还发现，研究组患者认知功能逐步提高（P<0.05）。护理人员在康复治疗的协助下，遵循由简至难的原则，指导患者进行早期注意力、定向力及思维反应的锻炼，通过反复锻炼的方式，对受损的认知功能进刺激，在促使认知功能得以重建的同时，还能有效培养患者发散性思维、应急事件解决能力等[18-20]。

综上所述，对本院接收的血管性痴呆患者，实施临床路径下综合康复护理训练措施，对于患者神经功能与认知功能的早期改善与恢复的同时，还能有效提高患者运动能力水平，对于促进医院可持续发展具有积极推动效果。

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（收稿日期：2022-12-27） （本文编辑：占汇娟）