醋酸去氨加压素联合控制性低中心静脉压技术对肝叶切除术患者凝血功能和出血量的影响

2023-06-25李圣平何恺汪威廉霍成龙王帅

中国医学创新 2023年9期

李圣平　何恺　汪威廉　霍成龙　王帅

【摘要】目的：臨床观察醋酸去氨加压素（DDAVP）联合控制性低中心静脉压（LCVP）技术对腹腔镜下行肝叶切除术患者凝血功能和出血量影响。方法：选取2022年1-6月荆州市中心医院荆北院区肝胆外科收治的肝血管瘤、肝癌和肝胆管结石等100例拟在腹腔镜下行肝叶切除术的患者，随机分为试验组和对照组，每组50例。试验组给予醋酸DDAVP联合LCVP，于术前1 d、术中及术后1 d静脉滴注醋酸DDAVP 15 μg（用0.9%氯化钠溶液稀释至50 mL），术中采用控制性低中心静脉压技术，维持中心静脉压（CVP）<5 cmH2O。对照组给予正常中心静脉压管理，维持CVP在5～9 cmH2O，于术前1 d、术中及术后1 d静脉滴注0.9%氯化钠溶液50 mL。记录两组麻醉诱导前（T1）、肝叶切除操作时（T2）、肝叶切除完成时（T3）、术毕（T4）时、术后1 h（T5）、术后1 d（T6）及术后3 d（T7）的心率（HR）与平均动脉压（MAP）水平，同时记录术中出血量、术后引流量及并发症。采集两组T1、T5、T6、T7静脉血测定凝血功能（PT、ACT、APTT）。结果：T1、T5、T6、T7时，两组HR、MAP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组T2～4时HR、MAP比较差异均有统计学意义（P<0.05）。两组T1、T5、T6、T7时的PT、ACT、APTT比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。试验组总输液量、术中出血量、手术时间和术后引流量均低于对照组（P<0.05）。结论：DDAVP联合LCVP技术在腹腔镜下行肝叶切除手术中出血量明显减少，可提高安全性，且不对凝血功能形成影响。

【关键词】醋酸去氨加压素控制性低中心静脉压技术肝叶切除术凝血功能出血量

Effect of Desmopressin Acetate Combined with Controlled Low Central Venous Pressure on Coagulation Function and Amount of Blood Loss in Patients with Hepatic Lobectomy/LI Shengping， HE Kai， WANG Weilian， HUO Chenglong， WANG Shuai. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： 0-031

[Abstract] Objective： To observe the effect of desmopressin acetate （DDAVP） combined with controlled low central venous pressure （LCVP） on coagulation function and bleeding in patients with hepatic lobectomy under laparoscope. Method： A total of 100 patients with hepatic hemangioma， liver cancer and hepatolithiasis who were to undergo laparoscopic hepatobiliary resection in the Department of Hepatobiliary Surgery， Jingbei Courtyard District， Jingzhou Central Hospital from January to June 2022 were selected and randomly divided into experimental group and control group， with 50 cases in each group. The experimental group was given acetate DDAVP combined with LCVP， and 15 μg of acetate DDAVP （diluted to 50 mL with 0.9% sodium chloride solution） was injected intravenously 1 day before surgery， during surgery and 1 day after surgery. The central venous pressure （CVP） was maintained <5 cmH2O by controlled hypovenous pressure technique during surgery. The control group was given normal central venous pressure management， CVP was maintained in the range of 5-9 cmH2O， and 50 mL 0.9% sodium chloride solution was injected intravenously 1 day before， during and 1 day after surgery. The heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） levels of the two groups were recorded before anesthesia induction （T1）， at the time of hepatectomy （T2）， at the completion of hepatectomy （T3）， after surgery （T4）， 1 h after surgery （T5）， 1 d after surgery （T6） and 3 d after surgery （T7）. The intraoperative blood loss， postoperative drainage and complications were also recorded. T1， T5， T6 and T7 venous blood of the two groups were collected to determine coagulation function （PT， ACT and APTT）. Result： At T1， T5， T6 and T7， there were no significant differences in HR and MAP between the two groups （P>0.05）. There were significant differences in HR and MAP between the two groups at T2-4 （P<0.05）. There were no significant differences in PT， ACT and APTT at T1， T5， T6 and T7 between the two groups （P>0.05）. The total infusion volume， intraoperative blood loss， operative time and postoperative drainage volume of experimental group were lower than those of control group （P<0.05）. Conclusion： The combination of DDAVP and LCVP in hepatic lobectomy under laparoscope can significantly reduce the amount of bleeding， it improves security and does not affect coagulation function.

[Key words] DDAVP LCVP Hepatic lobectomy Coagulation function Amount of blood loss

First-author's address： Jingzhou Central Hospital， Hubei Province， Jingzhou 434020， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.007

肝叶切除术为临床治疗肝癌、肝血管瘤和肝胆管结石的常用术式，但手术过程中，因肝脏组织存在丰富血供，继而术中易提升肝切面的大出血发生率，令其术后出现并发症风险，影响术后，甚者威胁生命安全[1]。去氨加压素（1-deamion-8-D-arginine vasopessin，DDAVP）为垂体激素，属于结构上与天然垂体后叶激素精氨酸加压素十分类似的一种新型药物，多数应用于手术止血、出血性疾病等中。同时，控制性低中心静脉压技术（LCVP）也可降低肝脏手术的出血量，缩短手术时间，提高其成功率[2-3]。本研究旨在讨论醋酸DDAVP联合LCVP技术在腹腔镜下行肝叶切除术中对手术出血量和凝血功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2022年1-6月荆州市中心医院荆北院区肝胆外科收治的肝血管瘤、肝癌和肝胆管结石等疾病的100例拟在腹腔镜下行肝叶切除术的手术患者。纳入标准：（1）术前患者心、肾、凝血等检测结果均正常；（2）符合手术指征；（3）有一定阅读能力，沟通顺畅；（4）存在腹胀、肝区疼痛或是血管瘤大于5 cm等典型临床症状。排除标准：（1）凝血功能障碍；（2）基础疾病控制不佳；（3）中途退出研究。随机将患者分成两组。患者及其家属均知晓本研究目的，并签署知情同意书。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 方法所有患者入室后，连接生命体征监测仪，两组均给予面罩吸氧，行静吸复合麻醉，（1）麻醉诱导，咪唑安定0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg；给氧去氮5 min，经气管插入气管导管；（2）麻醉维持，气管导管插管成功后连接呼吸机给予机械通气，微量泵持续静脉推注瑞芬太尼、丙泊酚，持续吸入七氟烷，使用剂量根据平均动脉压调整。

1.2.1 对照组给予正常中心静脉压管理麻醉诱导前输注乳酸林格液10 mL/kg，速度为1 mL/（kg·h）；术中输入羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液[生产厂家：华仁药业（日照）有限公司，批准文号：国药准字H20066740，规格：500 mL︰羟乙基淀粉130/0.4 30 g与氯化钠4.5 g]，速度控制在10～30 mL/（kg·h），期间中心静脉压（CVP）保持在5～9 cmH2O。于术前1 d、术中及术后1 d静脉滴注0.9%氯化钠溶液50 mL。

1.2.2 试验组给予醋酸DDAVP联合LCVP 于术前1 d、术中及术后1 d静脉滴注醋酸DDAVP（生产厂家：深圳翰宇药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20064094，规格：1 mL︰15 μg）15 μg（用0.9%氯化钠溶液稀释至50 mL），30 min内进行静脉缓慢滴注；术中采用LCVP技术，麻醉诱导前，输入1 mL/kg乳酸林格液，直到肝实质横断分离结束。麻醉诱导后，应用5～10 mg速尿行静脉注射，同时给予硝酸甘油静脉注射，初始剂量为0.5 μg/kg，依据患者静脉压、血压水平，对药物输注速度合理调整。在确保收缩压高于90 mmHg的条件下，每5 min增加药物硝酸甘油0.1 μg/kg，必要时速尿、对中心静脉压动态监测，直到手术抵达腹腔及CVP<5 cmH2O时。LCVP维持期间，若动脉收缩压<90 mmHg，酌情将硝酸甘油用量降低，并间断给予液体冲击治疗，以便保障收缩压>90 mmHg、心率<100次/min。行冲击疗法的过程中，保障CVP始终低于5 cmH2O。当肝实质隔断、创面止血后，停止对硝酸甘油使用，利用血浆或羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液实施补液处理。手术完成后，将中心静脉压升高6～10 cmH2O，患者出血量>25.00%全身容量时，对其输入红细胞、浓缩血浆。

1.3 观察指标记录两组麻醉诱导前（T1）、肝叶切除操作时（T2）、肝叶切除完成时（T3）、术毕（T4）时、术后1 h（T5）、术后1 d（T6）及术后3 d（T7）的心率（HR）与平均动脉压（MAP）水平。采集两组T1、T5、T6、T7静脉血测定凝血功能[凝血酶原时间（PT）、活化凝血时间（ACT）、部分活化凝血活酶时间（APTT）]。记录总输液量、术中出血量、手术时间和术后引流量。

1.4 统计学处理采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较试验组男23例，女27例；

年龄40～83岁，平均（61.5±18.5）岁；疾病类型：肝血管瘤21例、肝癌19例、肝胆管结石10例。对照组男22例，女28例；年龄39～82岁，平均（60.5±17.5）岁；疾病类型：肝血管瘤24例、肝癌13例、肝胆管结石13例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组不同时间点HR、MAP比较 T1、T5、T6、T7时，两组HR、MAP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组T2～4时HR、MAP比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组不同时间点凝血功能比较两组T1、T5、T6、T7时的PT、ACT、APTT比较，差异均无统計学意义（P>0.05），见表2。

2.4 两组手术指标比较试验组总输液量、术中出血量、术后引流量均少于对照组，手术时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

肝脏为人体中的最大实质性器官，存在血运丰富等特点，实施肝叶切除手术时过程较为复杂，且手术难度大，术中、术后都易出现不同程度的出血，其中出血量的高低与术后并发症、病死率关系密切[4]。因此，实施肝叶切除手术时应减少术中出血量，提高术中、术后的安全性。

DDAVP是AVP的衍生物，与精氨酸加压素结构上的差异在于1号位的半胱氨酸作了去氨基化，以及8号位的L-精氨酸被D-精氨酸所取代。DDAVP通过增加FⅧ和VWF活性，促进血小板黏附、聚集，起到促进止血的作用。DDAVP除了治疗先天性出血性疾病外，还可在临床实践中用于血管外科手术围手术期预防出血及术后伤口出现大面积瘀斑。与精氨酸加压素结构相比，差异存在于以下几点：（1）8-D精氨酸将8-L精氨酸取代；（2）对1位置上的半氨酸可作脱氨处理；而正是因为这两点的结构变化，促使DDAVP止血作用得以保留，且还进一步将精氨酸加压素存在的抗利尿作用得以加强；除此外，还消除了因精氨酸加压素收缩血管而引发的血压不稳等不良影响[5-6]。当该药物应用后，血浆中原有凝血因子Ⅷ活性可向上增至2～6倍，同时VonWillebrand因子、组织纤维蛋白溶酶活性浓度也得到了显著提升，进一步促进了血小板凝聚、释放、黏附等功能[7]。对照组给予正常中心静脉压管理常见的不良反应有头痛、头晕、胃痛、恶心，偶见低钠血症及其并发症[8]，麻醉医师在用药前应充分了解患者的情况，对于手术时间较长的患者，应该密切监测患者的尿量、渗透压、电解质情况，发现异常要及时处理，以免发生严重的低钠血症、低钾血症[9-10]。因此对于手术时间较长的手术患者术中监测血气。控制性LCVP技术是指术中使用相关麻醉药物或技术将患者的CVP控制在5 cmH2O以下并维持其收缩压>90 mmHg和适宜的HR，以减少其术中出血量的一种麻醉技术[11-13]。研究表明，肝脏断面出血量和肝静脉血管压力差、血管半径有一定关系，因此在医学理论上，通过控制中心静脉压可降低因肝静脉引起的出血[14-16]。通过液体入量的控制也是临床降低肝叶切除术出血量的方式之一，现阶段，LCVP还未得到规范定义，一般情况指借助某种途径加快CVP水平的下降且下降至合适范围，不影响动脉血压。但由于不同降压药物的控制性降压效果存在着一定差异，同时降压药物的长时间应用还会增加不良反应。因此，采取何种安全、高效的控制性降压方案成为近年来临床研究的热点[17]。该方式实施时需协助麻醉药物、小剂量硝酸甘油，进一步达到加快平滑肌松弛速度，降低血管阻力，令血管处于扩张，保障血流动力学稳定等目的[18-19]。同时，应用硝酸甘油不仅可对患者心脏功能形成一定改善，还不会对其动脉血压、小动脉产生任何影响[20]。肾功能损害是部分肝脏切除术后常见并发症之一，产生该症状的主要原因可能与低血压、肾小球过滤率下降或者大量失血有关[21]。对肝叶切除术患者的临床治疗过程中，积极配合控制性LCVP技术干预，能够有效改善患者术中的出血量及输血量，降低患者术中的补液量，对患者术后肝肾功能的负面影响不明显，治疗效果优异[22]。试验组将CVP控制在约5 cmH2O，平均动脉压控制在90 mmHg，肝叶切除后立即扩容，给予多巴胺以此来达到扩张肾血管的作用，进而增加肾血流量与肾小球的滤过率，维持肾脏的血流灌注，最终使得肾功能得到有效保护。肝脏是人体器官中主要合成凝血因子的重要器官，一旦肝脏受到损伤，患者的凝血功能就受到不同程度的影响。而且一般手术前的患者凝血功能存在一定异常。国外研究发现，凝血功能在肝脏手术中尤其是肝脏移植手术中凝血功能是逐渐降低，在手术中换肝期间时的凝血功能及血小板最低，最终造成患者的低凝血状态。两组在不同时段凝血功能指标并无变化，但对比T1，两组T5、T6和T7的PT、ACT均降低，但APTT水平较高，分析是因术中大出血导致血小板、凝血因子丢失所致，继而使得指标水平值发生改变，但对比仍无统计学差异，说明，DDAVP联合LVCP不会影响患者凝血功能。术中出血量会直接影响肝脏血管损伤程度，手术过程中，肝窦会受肝脏静脉压干扰，一旦中心静脉压控制不佳，就易损伤造成大出血，故而降低CVP，可减轻肝窦压力，降低出血量，1986年Salzman等首先将DDAVP应用于体外循环心脏直视手术，发现其可以提高vWF浓度，保护血小板功能，明显降低术后出血量[23]。近年来，基于DDAVP对凝血系统的作用，在一些手术和体外循环中应用，用于减少围手术期出血，减少成人心脏联合瓣膜病手术术后出血量和输血需求，早期无严重不良事件[24-25]。本研究中，试验组出血量等指标均低于对照组，由此提示DDAVP联合控制性LVCP技术可提高患者术中安全性，缩短手术时间。

综上所述，DDAVP联合控制性LVCP对于该疾病患者具有实施价值，可对患者血流动力学平稳有效保障，同时减少术中出血量，缩短手术时间，提高患者安全性。

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