韦献彬 陈超容 伍静 黄媛媛 黄惠英

【摘要】 目的 探究超聲心动图在经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的术前筛选、术中监测以及术后随访中的意义和价值。

方法 回顾性分析2019年11月至2022年2月于柳州市人民医院行TAVR的患者37例，记录患者一般资料、术中情况、操作成功率、术前及术后30天的超声心动图参数，比较手术前后患者主动脉瓣及左心室功能改变。

结果 37例患者中，重度狭窄35例（94.6%），3例（8.1%）为二叶式主动脉瓣；主动脉瓣中量以上反流11例（29.7%）；手术操作成功35例（94.6%）；术中球囊扩张30例（81.1%）；使用瓣中瓣2例（5.4%）；瓣周漏10例（27.0%）；术后30天内出现3例Ⅲ度房室传导阻滞、1例少量心包积液、2例主动脉夹层后死亡。术前与术后30天比较，LVEDV、LVEDS、LVEF、AAO、VMAX、PGMAX、AVA差异有统计学意义（P＜0.05）；IVS、LVPW、AO差异均无统计学意义（P＞0.05）。

结论 超声心动图在TAVR中能够帮助手术医师在TAVR前进行患者筛选、术中实时监测和指导，评价手术疗效，进行术后随访观察，是日常医疗活动中简便、有效、依从性高的检查手段。

【关键词】 超声心动图；经导管主动脉瓣置换术；主动脉瓣狭窄

中图分类号：R654.2   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.04.012

Study on application effect of echocardiography in transcatheter aortic valve replacement

WEI Xianbin， CHEN Chaorong， WU Jing， HUANG Yuanyuan， HUANG Huiying

（Department of Medical Ultrasound， Liuzhou People's Hospital， Liuzhou 545006， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To explore the significance and value of echocardiography in preoperative screening， intraoperative monitoring and postoperative follow-up of transcatheter aortic valve replacement （TAVR）.

Methods A retrospective analysis was carried out on 37 patients who underwent TAVR at Liuzhou People's Hospital from November 2019 to February 2022. The general information of the patients， intraoperative conditions， operation success rate as well as postoperative echocardiographic parameters before operation and 30 days after operation were recorded. And the changes of aortic valve and left ventricular functions in patients before and after operation were compared.

Results Of the 37 patients， 35 cases （94.6%） had severe stenosis， only 3 cases （8.1%） had bicuspid aortic valve， 11 cases （29.7%） had aortic valve regurgitation above the middle volume， 35 cases （94.6%） had successfully surgical operation， 30 cases （81.1%） had intraoperative balloon dilatation， 2 cases （5.4%） used valve-in-valve， and 10 cases （27.0%） had paravalvular leakage. 30 days after operation， 3 cases had third degree atrioventricular block， 1 case had small amount of pericardial effusion and 2 cases died after aortic dissection. Before operation and 30 days after operation， there were statistically significant differences in left ventricular end-diastolic volume （LVEDV）， left ventricular end-end-systolic dimension （LVEDS）， left ventricular ejection fraction （LVEF）， aorta ascendens （AAO）， VMAX， PGMAX， and effective area of aortic valve orifice （AVA） （P<0.05）， while there were no statistically significant differences in interventricular septum （IVS）， left ventricular posterior wall （LVPW）， and diameter of aortic root （AO）（P>0.05）.

Conclusion Echocardiography in TAVR can help surgeons to screen patients before TAVR， monitor and guide during the operation in real time， evaluate the curative effect of the operation， and perform follow-up visits and observations after operation. It is a simple， effective and highly compliant examination method in daily medical activities.

【Key words】 echocardiography; transcatheter aortic valve replacement （TAVR）; aortic valve stenosis

近年来，随着中国人口老龄化的加剧，老年退行性病变导致主动脉瓣狭窄的患者越来越多，这种以瓣膜病为主要表现的疾病也越来越受到行业研究者的关注。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）具有无需体外循环、创伤小、手术时间短、患者恢复快、并发症少的特点，相较于传统外科主动脉瓣置换术，创伤明显减小，预后效果良好，目前已成为有外科禁忌、中高危症状的主动脉瓣重度狭窄患者的首选治疗方案［1］。TAVR从2010年进入中国，至2017年达到快速发展阶段，其有效性、安全性得到多中心证实，手术指征逐渐放宽，从三叶瓣到二叶瓣，从重度狭窄到单纯反流。本研究通过对柳州市人民医院行TAVR手术的患者进行回顾性分析，探讨新中心开展TAVR手术时，超声心动图在术前评估、术中监测、术后随访的应用与价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年11月至2022年2月在柳州市人民医院进行TAVR手术患者共37例的数据资料。所有患者术前均通过我院多学科会诊后同意行TAVR手术，患者或患者家属同意并签署手术知情同意书。纳入标准：符合《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》/《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》（2020更新版）［2］所提出的适应证及禁忌证。

1.2 方法

术前及术后检查采用Philips EPIQ7C彩色多普勒超声诊断仪，S5-1探头，频率1.0～5.0 MHz，患者取左侧卧位，保持平静呼吸。在左室长轴切面测量左室舒张末内径（LVEDV）、左室收缩末内径（LVEDS）、左室射血分数（LVEF）、室间隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）、主動脉根部内径（AO）、升主动脉内径（AAO）、主动脉瓣环直径（dAV）、左室流出道内径（LVOT）。存在节段性室壁运动异常的患者采用双平面Simpsom法测量左室射血分数；在心尖五腔心切面测量主动脉瓣口峰值流速（VMAX）、峰值压差（PGMAX）、速度-时间积分（VTIAV）、左室流出道速度-时间积分（VTILVOT）、主动脉瓣反流面积（ARarea），根据连续方程法AVA（cm2）=（LVOT×VTILVOT）/VTIAV计算得到主动脉瓣口有效面积（AVA）［3］。术中检查采用 PHILIPS iE Elite超声诊断仪，X7-2t经食道探头，频率5.0 MHz，于患者全麻后操作。手术开始前再次评估主动脉根部结构，包括主动脉瓣叶数（NAV）、主动脉瓣钙化情况、左室流出道宽度、主动脉瓣反流情况等。手术进行中监测导丝位置，球扩后观察主动脉瓣反流、冠脉是否堵塞、心包积液情况，瓣膜植入后观察瓣膜位置、瓣周漏情况、二尖瓣活动情况等。

1.3 资料记录及随访

记录患者一般资料、术前症状、操作成功率、瓣膜支架型号（d支架）、术前及术后30天超声心动图参数、术后30天内并发症发生率。操作成功定义为瓣膜植入即刻，位置固定，冠脉血流灌注好；30天内并发症包括心包积液、Ⅲ度房室传导阻滞、主动脉瓣夹层、瓣周漏、冠脉堵塞、卒中、血管并发症等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据处理，计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，组内前后比较采用配对样本均数t检验，计数资料以频数（n）或百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，相关性分析采用Pearson相关分析，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果

2.1 一般资料比较

37例患者于2019年11月至2022年2月在柳州市人民医院进行TAVR手术，全部采用经股动脉途径。37例患者平均年龄（70.65±6.12）岁，其中男性20例（54.1%），年龄（69.80±6.08）岁，女性17例（45.9%），年龄（71.65±6.19）岁，94.6%（35例）的患者均有不同程度的胸闷、胸痛、呼吸急促的症状。

2.2 主动脉瓣病变及手术情况比较

37例患者中，大多数为三叶瓣结构，3例（8.1%）为二叶式主动脉瓣，1例（2.7%）为四叶式主动脉瓣；重度狭窄35例（94.6%）；主动脉瓣中量以上反流11例（29.7%），其中1例为单纯性中量反流，不存在狭窄情况。手术操作成功率35例（94.6%），2例出现球囊扩张后冠脉堵塞，中转外科开胸主动脉瓣置换术；术中球囊扩张30例（81.1%）；使用瓣中瓣2例（5.4%）；瓣周漏10例（27.0%），仅1例为中量瓣周漏，其余为少量，无需紧急干预；术后30天内出现3例Ⅲ度房室传导阻滞，植入永久性起搏器、1例少量心包积液、2例主动脉夹层后死亡。

2.3 术前及术后30天超声心动图参数比较

术前与术后30天比较，LVEDV、LVEDS、LVEF、AAO、VMAX、PGMAX、AVA差异有统计学意义（P＜0.05）；IVS、LVPW、AO差异均无统计学意义 （P＞0.05），见表1。dAV均数为（22.00±2.55） mm，d支架均数为（22.55±2.27） mm，两者在0.01水平（双侧）显著相关，Pearson相关系数为0.610。

3 讨  论

TAVR作为逐年增加、极具挑战性的手术，需要多学科团队协作完成，超声医师在术前、术中、术后都扮演着极其重要的角色。本研究中，37例手术患者的平均年龄为（70.65±6.12）岁，符合适应证中外科手术高危、高龄患者这一特征，证实了TAVR手术是高龄患者的福音。本研究中，主动脉三叶结构（89.2%）、单纯中重度主动脉瓣狭窄（94.6%）、术中球囊扩张（81.1%）、手术操作成功率（94.6%）均比较高，分析原因在于我院作为开展TAVR的新中心，手术经验还处于积累阶段，因此对于手术适应证的把握比较严格，大部分患者属于绝对适应证范畴，这样也有利于医师和患者的信心建设。其中出现瓣周漏10例（27.0%），1例为中量瓣周漏，其余为少量，无需紧急干预；术后30天内，出现3例Ⅲ度房室传导阻滞后植入永久性起搏器、1例少量心包积液、2例主动脉夹层后死亡；无脑卒中及血管并发症的出现，表明该手术有各种并发症的风险，需要更多的经验学习及积累。

术前与术后30天比较，LVEDV、LVEDS、VMAX、PGMAX、AVA、LVEF、AAO差异有统计学意义。其中，术后30天VMAX、PGMAX低于术前，AVA大于术前，这是TAVR手术成功最直接的体现，是该手术需要达到的预期目的，这与冯晔子［4］、姚璐婵［5］等的报道结果一致。术后30天行经胸超声心动图检查，LVEDV、LVEDS均显著减小，原因在于术后患者主动脉瓣狭窄纠正后，心脏后负荷减轻，左室收缩和舒张之间存在关联，这两者都受后负荷变化的影响；而后负荷对收缩功能的影响较大，因此LVEDS改善显著于LVEDV，使得左室收缩功能得到很大程度的恢复，LVEF得到有效提升。术后30天，AAO差异显著是由于升主动脉解除高速血流冲击，内径明显减小。但是术后30天内AO改变不明显，是由于植入支架是根据主动脉瓣根部的复杂结构而选择型号，支架裙边位于主动脉根部的位置在术后很长时间是不会发生大变化。术后30天內IVS、LVPW改变亦不明显，分析原因可能在于主动脉瓣狭窄患者疾病进程中左室重构，出现左室壁增厚、左室增大、左室收缩功能减低等改变，术后心脏后负荷减轻，左室发生了一定程度的逆重构，但是30天内逆重构可能刚开始，还未达到正常化［6］。本研究缺乏远期随访数据，还需进一步随访，如果室间隔、左室后壁的重构是完全可逆的，则将在未来的长期随访研究中得到证明。

在国内很多中心TAVR术前选择主动脉瓣瓣膜支架型号主要是采用CT重建技术，这是主动脉瓣环测量的金标准［7-8］，部分研究亦表明三维超声对主动脉根部复杂结构的测量可以指导瓣环支架选择［9-11］，本研究中，超声于二维下测量主动脉瓣环直径，虽然结果显示与术中选择瓣膜支架型号相关性良好，但是出于对可行性、安全性及严谨性的考虑，今后有待提高测量技术和水平，结合经食管超声、三维超声、多巴酚丁胺负荷试验等检查，力求为TAVR术前评估主动脉根部结构提供更多、更好的参考依据。

综上所述，超声心动图在TAVR中能够辅助手术医师进行TAVR术前患者筛选、术中实时监测和指导、评价手术效果、术后随访观察，是日常医疗活动中简便、有效、依从性高的检查手段。

参 考 文 献

［1］  BAUMGARTNER H， FALK V， BAX J J， et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease［J］. Eur Heart J， 2017， 38（36）：2739-2791.

［2］  周达新，潘文志，吴永健，等.经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020更新版）［J］. 中国介入心脏病学杂志，2020，28（6）：301-309.

［3］  郭颖，张瑞生.中国成人心脏瓣膜病超声心动图规范化检查专家共识［J］. 中国循环杂志，2021，36（2）：109-125.

［4］  冯晔子，张申伟，马倩倩，等.主动脉瓣重度狭窄经导管主动脉瓣置换术后患者围术期效果观察［J］. 心肺血管病杂志，2019，38（11）：1146-1149.

［5］  姚璐婵，科雨彤，张海波，等.超声心动图对经导管主动脉瓣置换术效果的评价作用［J］. 中国医药，2020，15（12）：1845-1848.

［6］  CAGLAYAN H A， KJNS D， MALM S， et al. Echocardiographic assessment of diastolic dysfunction in elderly patients with severe aortic Stenosis before and after aortic valve replacement［J］. Cardiovasc Ultrasound， 2021， 19（1）：32.

［7］  HAKIM D， GHIMIRE G， ALLI O O， et al. Large-field intravascular ultrasound for annular sizing and predicting paravalvular regurgitation during TAVR：comparisons with multidetector computed tomography and transoesophageal echocardiography［J］. Eur Heart J Cardiovasc Imaging， 2017， 18（12）：1404-1413.

［8］  BLANKE P， WEIR-MCCALL J R， ACHENBACH S， et al. Computed tomography imaging in the context of transcatheter aortic valve implantation （TAVI）/transcatheter aortic valve replacement （TAVR）：an expert consensus document of the society of cardiovascular computed tomography［J］. JACC Cardiovasc Imaging， 2019， 12（1）：1-24.

［9］  孟庆龙，王建德，王浩.实时三维超声心动图在经导管主动脉瓣置换术中的应用价值［J］. 中国循环杂志，2020，35（6）：573-578.

［10］  MORK C， WEI M， JIANG W， et al. Aortic annular sizing using novel software in three-dimensional transesophageal echocardiography for transcatheter aortic valve replacement：a systematic review and meta-analysis［J］. Diagnostics：Basel， 2021， 11（5）：751.

［11］  DING P， XU C， LIU Y， et al. Application of three-dimensional transesophageal echocardiography in preoperative evaluation of transcatheter aortic valve replacement［J］. BMC Cardiovasc Disord， 2021， 21（1）：315.

（收稿日期：2022-04-25 修回日期：2022-07-18）

（编辑：梁明佩）