户月 金立娟 王丽 杜杰 杨彦粉 王宏卫

Asherman于1948 年首次描述并报道宫腔粘连(intrauterine adhesions)又称Asherman 综合征,系指子宫腔、子宫峡部、宫颈管,因宫腔手术操作或因放射线、感染等造成的腔壁相互粘连,临床表现为闭经或月经过少、周期性腹痛、继发不孕、习惯性流产等[1,2]。据报道,约1.7%的继发性闭经和40%的不孕症患者有不同程度的宫腔粘连[2],故应予以高度重视。手术为治疗首选,而为预防术后宫腔粘连,目前多采用术后放置避孕环和应用大剂量雌激素周期治疗来防止术后新的粘连形成并促进内膜的覆盖,但是避孕环对有妊娠要求的患者无法使用,而大量雌激素的治疗对患者激素水平也有较大的影响,并发其他不良反应[3]。随着临床药学的发展,术中应用透明质酸钠治疗可以降低术后粘连的发生。而新型药物重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶(商品名:贝复新),在临床应用于促进创面愈合取得优于透明质酸钠的效果[4]。而目前对预防宫腔镜下宫腔粘连切除术(TCRA)术后宫腔粘连(IUA)临床尚未见报道,且除常规术后指标外,最新研究表明微血管密度(MVD)水平和血管内皮生长因子(VEGF)表达与宫腔术后粘连有着密切的关系。基于此,本研究以贝复新预防宫腔粘连切除术后宫腔粘连,并比较MVD水平和VEGF表达。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2016年1月至2019年1月收治120例择期超声监测下行宫腔镜下宫腔粘连切除术患者,以随机数字表法分为对照组和试验组,每组60例。对照组,年龄22～39岁,平均(27.2±1.9)岁;粘连严重程度:中度49例,重度11例。试验组,年龄21～41岁,平均(26.8±2.0)岁;粘连严重程度:中度47例,重度13例。2组一般资料具有可比性。

1.2 诊断与排除标准

1.2.1 诊断标准[4]:按照1978年March提出的宫腔粘连分类法,将其判定标准运用于本研究中,根据粘连部位分为周围型粘连、中央型粘连和混合型粘连。严重程度分类如下:①轻度:粘连菲薄或纤细,累及宫腔<1/4,输卵管开口和宫腔上段病变很轻或清晰可见;②中度:无宫壁粘着,累及1/4～3/4 宫腔,输卵管开口和宫腔上段部分闭锁;③重度:宫壁粘着或粘连带肥厚,累及宫腔>3/4,输卵管和宫腔上段闭锁。纳入标准:宫腔粘连诊断明确;符合切除术指征;可配合治疗与随访工作。

1.2.2 排除标准[5]:手术、麻醉禁忌症;本组所用研究药物过敏;无法配合随访工作者。

1.3 方法 患者均于月经干净后3～7 d内(卵泡期)施行手术,术前1 d下午常规宫腔插入16号导尿管扩张宫颈。次日在全身麻醉下完成超声监测下行宫腔镜下宫腔粘连切除术。(1)对照组术后将10 mg/ml透明质酸钠[商品名:欣可聆,国食药监械(准)字2012第3221219号(更)]5 ml匀速注入宫腔内。试验组则以牛碱性成纤维细胞生长因子(商品名:贝复新,珠海亿胜生物制药有限公司,国药准字S20040001)。2组患者术后均予预防感染2 d治疗,患者均定期复诊。

1.4 观察指标 比较2组患者术后情况(术后不同时间内出血量、出血停止时间、腹痛消失时间),月经复潮情况(复潮时间、复潮月经量、腹痛率),术前、术后7 d MVD水平和VEGF表达,随访期间再次粘连的发生率[6]。(1)血量采用容积法及称重法计算,分别称重卫生巾、敷料包、手术包等后相减得到重量的结果,换算为毫升数(根据血液1.05的比重换算),失血量约为有血敷料与干敷料重量差/1.05,时间以产后0～h,6～h,12～h计算。(2)记录2组患者出血停止时间与腹痛消失时间、月经复潮时间。(3)MVD计算CD 105 阳性反应为分布于血管内皮细胞的棕褐色颗粒。在光学显微镜高倍镜(OLYMPUS公司生产,型号2BX41)(10×40),随机选取5 个视野(依据Weidener研究方法),应用全自动彩色图像分析系统(HMIA公司生产,型号为S22000)对图像进行收集、储存,对CD 105 标记的阳性血管计数,求平均值为MVD[7]。(4)VEGF蛋白表达测定按照阳性细胞百分比得分和染色强度进行评估:①染色强度:阴性计0分、弱阳性计1分、阳性计2分、强阳性依次为计3分; ②阳性细胞百分比:无阳性细胞为0分,≤25%为1分,26%～50%计2分,>50%计3分; ③以总分相比较,0～2分为阴性,3～6分为阳性。

2 结果

2.1 2组患者术后情况比较 试验组患者术后不同时间内出血量明显少于对照组,而试验组患者出血停止时间、腹痛消失时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者术后情况比较 n=60,

2.2 术前、术后7 d MVD水平和VEGF表达比较 2组患者术前、术后7 d MVD水平和VEGF表达差异无统计学意义(P>0.05)。术后MVD水平和VEGF表达较术前明显下降,其中试验组均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 术前、术后7 d MVD水平和VEGF表达比较 n=60

2.3 2组患者月经复潮情况比较 试验组患者月经复潮时间明显短于对照组,复潮月经量多于对照组,而月经复潮腹痛率低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者月经复潮情况比较 n=60

2.4 2组患者随访期间再次粘连的发生情况比较 试验组患者随访期间再次粘连发生率为3.33%,对照组为15.00%,试验组患者随访期间再次宫腔粘连发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者随访期间再次粘连的发生情况比较 n=60,例(%)

3 讨论

宫腔粘连是临床常见病症,随着宫腔镜技术的发展,超声监测下行宫腔镜下宫腔粘连切除术,在宫腔镜技术下,可以准确观察宫腔情况,可完善的完成针对性地分离或切除宫腔粘连,达到术后恢复正常月经,改善生殖功能的最佳效果,成为治疗宫腔粘连的标准方法[8,9]。但是在临床患者的治疗中,术后再粘连发生率较高,也是至今仍是临床治疗中的难题[10]。而究其至粘连因素探讨,宫腔粘连主要因清宫术导致患者子宫内膜受损、宫腔吸刮过度所致,表现为阴道异常出血,伴腹痛、经量减少甚至闭经等症状,甚至导致不孕、反复流产,因此,临床需对宫腔粘连切除术后患者,再次实施以宫腔粘连予以积极预防。

钱芳波等[11]认为,透明质酸钠凝胶能显著降低宫腔镜术后宫腔粘连的发生率和严重程度。牛碱性成纤维细胞生长因子对来源于中胚层和外胚层的细胞具有促进修复和再生作用,外源性碱性成纤维细胞生长因子可影响表皮增殖和分化状态,促进表皮层成熟,刺激细胞外基质和成纤维细胞蛋白合成进而形成胶原,达到修复皮肤屏障功能的作用[12,13]。研究表明,它能促进毛细血管再生,改善局部循环,促进创面愈合,对创伤修复有重要意义。在局部合适的微环境中,可促进肉芽组织形成[14]。VEGF是具有高度特异性的促血管内皮细胞有丝分裂素,表达水平反映了血管内皮细胞增殖、迁徙和血管构建的水平。MVD 越丰富说明新生血管越丰富,是评价新生血管的指标[15]。

本研究中,试验组患者术后不同时间内出血量明显少于对照组,而试验组患者出血停止时间、腹痛消失时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01)。试验组患者月经复潮时间明显短于对照组,复潮月经量多于对照组,而月经复潮腹痛率低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者术前、术后7 d MVD水平和VEGF表达比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后MVD水平和VEGF表达较术前明显下降,其中试验组均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,在超声监测下行宫腔镜下实施的宫腔粘连切除术后,应用贝复新治疗,可明显减少患者术后不同时间段内的出血量,缩短患者出血停止时间与腹痛症状消失时间,缩短月经复潮时间,使月经量更平稳且正常,降低VEGF表达率与MVD水平,减少随访期间的宫腔再次粘连的发生率,效果理想。