王敏娜 郭杰 于利峰 孙巍 庞哓蒙

成功高效的围术期镇痛对手术患者来说非常重要,尤其对于脊柱外科手术患者,无论是传统手术还是微创手术,术后的镇痛对于康复均具有重要作用和意义。尽管已有诸多药物、途径和模式应用高于脊柱微创手术的镇痛领域,但其有效性及安全性仍有待提升[1-3]。既往研究提示,接受脊柱手术的患者有超过 50%存在术后疼痛控制不充分的问题,进而造成缓和卧床及住院时间延长、还有部分患者发展成为长期慢性疼痛[4,5]。而镇痛药物的使用中,还存在过度使用后出现副反应以及不良事件的问题,统计数字提示,镇痛药物使用过度可引起比例高达23%的不良反应或其他不良事件出现[6,7]。另一方面,镇痛药物的给药时机,也会对镇痛效果发生重要影响,如何尽可能地达到患者术后镇痛的满意效果,避免术后镇痛不佳以及引发相关的并发症尤为重要[8-10]。本研究围绕不同镇痛方案干预脊柱创伤患者后疼痛改善效果情况展开分析和讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月至2020年6月于我院就诊的脊柱创伤,并于本院接受微创手术治疗患者120例。使用简单随机抽样方法将受试对象随机分入观察组(观察组又分为3个亚组)和对照组,每组60例。120例受试对象均为脊柱创伤患者,损伤原因主要包括交通事故伤68例,重物砸伤/高处坠落34 例,跌伤9例,以及其他原因9例。观察组男33例,平均年龄(35.46±4.69)岁;对照组男46例,平均年龄(35.79±6.85)岁。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 受试对象基本情况信息分布 例(%)

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:研究纳入确诊且接受微创手术的脊柱创伤患者,受试对象病例资料完整,能够配合研究进行。(2)排除标准:排除合并脊柱感染、创伤、肿瘤性疾病的患者;排除既往已经接受过腰椎手术的患者;排除原发性神经系统疾病的患者以及同时罹患严重的基础疾病、肝肾功能不全、凝血功能障碍等而不能耐受手术的受试对象;研究排除各种原因不能够配合研究的患者。

1.3 方法

1.3.1 观察组:受试对象再分为3个亚组,在不同时机给与不同高剂量的镇痛干预方案。亚组1(20例):手术结束前注射2 ml 0.2%罗哌卡因与1 ml 地塞米松磷酸钠注射液(1 ml∶5 mg,石药银湖制药有限公司)的混合液;术后24 h内使用 PCA 泵(PCA泵内成分:舒芬太尼(宜昌人福药业)200 μg、瑞芬太尼(宜昌人福药业)1 mg、地佐辛(扬子江药业集团有限公司,5 mg)镇痛。亚组2(20例):术前3 d口服尼美舒利,3 次/d,0.1g(1 片)/次;手术结束前注射2 ml 0.2%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司)与1 ml 地塞米松磷酸钠注射液(1 ml∶5 mg)的混合液;术后48 h内使用 PCA 泵[PCA泵内成分:舒芬太尼200 μg、瑞芬太尼1 mg、地佐辛(扬子江药业集团有限公司)5 mg]镇痛。亚组3(20例):术前3 d口服尼美舒利(湖南威特制药股份有限公司),3 次/d,0.1 g(1 片)/次;手术结束前注射2 ml 0.2%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司)与1 ml 地塞米松磷酸钠注射液(1 ml∶5 mg)的混合液;术后48 h内使用 PCA 泵[PCA泵内成分:舒芬太尼200 μg、瑞芬太尼1 mg、地佐辛(扬子江药业集团有限公司)5 mg]镇痛。

1.3.2 对照组:给予常规镇痛,弱阿片类药物与对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药(NSAIDs)等的联合使用,以及NSAIDs和阿片类药物或局麻药联合用于神经阻滞。

1.4 观察指标 收集患者手术相关情况,包括:术中出血量、手术时间、住院时间等。收集并对比患者手术前后疼痛程度,利用视觉模拟评分法(VAS)进行评价:患者在0～10共11个刻度中选择一个代表自己疼痛感受的数字,数字越大表示疼痛越明显。并收集对比患者术后疼痛持续时间信息。收集相关炎性因子表达水平,采集空腹静脉血约2 ml, 3 000 r/min离心10 min,取血清,使用酶联免疫吸附实验法检测2组患者血清白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)以及C-反应蛋白(CRP)水平。同时收集疼痛相关因子表达水平信息,包含ELISA法检测5-羟色胺(5-HT)表达水平;放射免疫法检测血清P 物质(SP)、神经肽Y(NPY)水平。收集受试对象术后疗效情况信息以及并发症发生情况,包括:术后Cobb’s角水平、椎体压缩百分比以及并发症等情况;并进行完成健康相关生活质量(health related quality of life,HRQOL)问卷以辅助对临床疗效等进行评估。

2.结果

2.1 4组患者术中情况分析 4组患者术中出血量和手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。住院时间以对照组最长(12.26±3.57)d,观察亚组2最短(6.04±3.01)d,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 受试对象手术情况分析

2.2 4组患者疼痛情况分析 4组患入院时疼痛呈度的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后对照组VAS水平最高,观察组内部3个亚组中亚组2水平最低,其中术前患者的VAS评分均在7.69～7.79,出院时对照组降至(5.88±2.05)分,观察组亚组2,为最低分(1.62±0.67)分;术后疼痛持续时间,对照组最长为(7.33±3.08)h,观察亚组2为(3.97±1.06)h,4组差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 受试对象疼痛情况分析

2.3 受4组患者炎性相关因子情况分析 4组患者入院时入院时与疼痛相关的炎症因子血清表达,包括TNF-α,IL-8 以及CRP水平均可见在出院时均有所减低,其中观察亚组2改善最多(P<0.05)。见表4。

表4 受试对象炎性相关因子表达情况分析

2.4 4组患者疼痛介质表达情况分析 4组患者疼痛介质5-HT,SP 以及NPY的血清水平均可见在出院时均有所减低,其中观察亚组2改善最多(P<0.05)。见表5。

表5 受试对象疼痛介质表达情况分析 pg/ml,

2.5 4组患者疗效等其他情况分析 4组患者治疗前后后Cobb角水平差别均为见统计学意义(P>0.05),治疗后均表现明显减低(P<0.05),另外椎体压缩百分比也显示类似趋势。对并发症发生率的比较则提示,观察亚组2的相关并发症发生率最低(P<0.05)。见表6。

表6 受试对象疗效等其他情况分析

2.6 4组患者生活质量改变情况分析 4组患者生活质量HGQOL评分水平在出院时均有所改善(P<0.05),也可见观察亚组2改善最多,和前文各种表现与指标的变化趋势相一致。见表7。

表7 4组生活质量(HRQOL)评分情况分析 分,

3 讨论

脊柱创伤手术后疼痛控制问题一直是临床面临的挑战之一,中枢敏感化可放大疼痛体验的提出,更新了现代疼痛神经科学对疼痛与镇痛的认识,让我们意识其重要作用,并力图更好地把控它以便提高患者的生存质量[11,12],在脊柱疾患以及围术期患者中,这个问题同样存在,且更显突出,既往有关于慢性腰痛的研究提示中枢敏感化放大疼痛体验普遍存在于腰椎退变性疾病的人群中[13,14]。

本研究中使用了手术中(亦即手术结束前)联合使用罗哌卡因和地塞米松完成镇痛治疗,地塞米松磷酸钠注射液具有抗炎,抗过敏,抗病毒,解热镇痛,免疫抑制的作用,但其具有一些不良反应比如库欣综合征,体重增加,下肢浮肿,出血倾向等。地塞米松属于糖皮质激素类药物,用药时间不宜过长,一般3 d左右即可停药[15,16]。近年来,镇痛领域中的患者自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA)方式逐渐兴起,指患者感觉疼痛时,主动通过计算机控制的微量泵按压按钮向体内注射事先设定的药物剂量进行镇痛。PCA具有诸多优点,如使用镇痛药物能真正做到及时、迅速;可以基本消除不同患者对镇痛药物需求的个体差异,具有更大的疼痛缓解程度和更高的患者满意度;同时还可以减少剂量相关性不良反应发生;也减轻了医护人员的工作量[17]。

本研究PCA泵中药物使用了较为常规的舒芬太尼200 μg、瑞芬太尼1 mg、地佐辛5 mg组合。4组患基线疼痛呈度的VAS评分差异未见统计学意义(P>0.05),其中对照组VAS水平为4组最高,观察组内部3个亚组又可见亚组2水平最低,其中术前患者的VAS评分均在7.69～7.79。经药物干预出院时对照组降至(5.88±2.05)分,最低分数出现在观察组亚组2,为(1.62±0.67)分;以上结果提示此镇痛方案控制程度的效力最高。本研究还同时统计了术后疼痛持续时间,也可见对照组疼痛持续时间为(7.33±3.08)h,为4组中最长者,最短者为观察亚组2,其时间为(3.97±1.06)h,4组差异有统计学意义(P<0.05)。进一步从疼痛持续时间角度印证了观察亚组2所用镇痛方案效果最优。为佐证疼痛状态的改变情况,本研究还参考相关文献[18]引入了炎性因子以及疼痛介质的血清指标对比,4组患者与疼痛相关的炎性因子血清表达,包括TNF-α,IL-8 以及CRP水平均可见在出院时均有所减低,其中观察亚组2改善最多(P<0.05)。

4组患者疼痛介质5-HT,SP 以及NPY的血清水平均可见在出院时均有所减低,其中观察亚组2改善最多(P<0.05)。4组患者生活质量HGQOL评分水品在出院时均有所改善,也可见观察亚组2改善最多,和前文各种表现与指标的变化趋势相一致。

本研究中所使用的主要镇痛药物,除了PCA中的常规药物组合外,尼美舒利和罗哌卡因是两个主要药物。尼美舒利是一种选择性环氧合酶2(cyclooxygenase-2,COX-2)抑制剂,属于非甾体类的解热镇痛药,同时具有抗炎作用,常用于慢性关节炎相关疼痛的治疗之中;同时对于手术和急性创伤以后的疼痛也具有一定的缓解功效;但是其长期使用,镇痛疗效不够满意,对于中枢敏感性疼痛扩大体验,也难于发挥更多作用;多数情况下,加巴喷丁因等药物在脊柱疾病的镇痛疗效不佳患者中会被推上神经性疼痛等治疗的一线药物行列[19]。无论是哪一种镇痛药物,均具有一些目前尚不能解决的不良反应,比如常会导致恶心呕吐、腹痛腹胀、便秘等;长期服用还可能出现不同程度的胃粘膜损伤,这些不良反应严重影响镇痛治疗的有效开展以及后续患者术后的快速康复[20]。罗哌卡因是单一对映结构体长效酰胺类局麻药,作用机制是抑制神经细胞钠离子通道,进而阻断神经兴奋与传导,研究已经明确其麻醉作用,特别是对运动神经的阻滞作用与药物浓度有关,浓度为0.2%仅对感觉神经阻滞较好;0.75%则产生较好的运动神经阻滞作用。临床上还常常使用罗哌卡因与其他药物联合,已在不同情况下发挥最佳的麻醉作用或镇痛效果,比如和以与布比卡因联合使用,如加用肾上腺素等等;目前罗哌卡因与其他药物联合,在镇痛领域发挥了越来越重要的作用[21]。

本研究除了从疼痛体验本身出发进行了分析讨论外,研究还对各组患者术中出血量和手术时间进行了比较,但无差异(P>0.05)。住院时间以对照组最长(12.26±3.57)d,观察亚组2最短(6.04±3.01)d,差异有统计学意义(P<0.05)。提示在观察亚组2镇痛方案影响下,该组患者住院时间最短,从这个侧面表明其镇痛作用更优。此外对比各组患者其他治疗效果以及病情状况,可见各组患者治疗前后后Cobb角水平差别均为见统计学意义(P>0.05),治疗后均表现明显减低(P<0.05),表明各组治疗均有效,镇痛方案对于疗效本身影响不多。另外椎体压缩百分比也显示类似趋势。对并发症发生率的比较则提示,观察亚组2的相关并发症发生率最低,(P<0.05)。且各组患者生活质量HGQOL评分水品在出院时均有所改善,也可见观察亚组2改善最多,和前文各种表现与指标的变化趋势相一致。

综上,对于微创脊柱创伤手术患者来说,镇痛使用“术前口服尼美舒利+术中注射较小剂量罗哌卡因(联合地塞米松磷酸钠)+术后48 h内PCA泵”的镇痛效果最佳。可以有效控制疼痛程度、时间并减少并发症的发生风险。