刘艳,王陶钧,李明明

(郑州大学第一附属医院 生殖中心,河南 郑州 450052)

不孕症指1 a以上未采取避孕措施且性生活正常而未成功妊娠,有10%～15%的育龄夫妻受到影响[1]。体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transplantation,IVF-ET)又称试管婴儿,是一种治疗不孕症效果较好的人工生育技术。IVF-ET术后患者的成功妊娠率为30%～50%,研究表明,临床妊娠成功率受患者的年龄、卵子质量、卵巢功能及子宫内膜受容性等多因素影响[2]。抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)是属于转化生长因子β超家族的二聚体糖蛋白,在成年女性体内可抑制窦卵泡发育、避免卵泡提前耗竭,是评估女性卵巢储备功能和生育能力的重要指标,临床常以AMH浓度预测IVF-ET妊娠结局,但该指标受患者年龄影响,对35岁以上患者的妊娠结局评估效能较低[3];雌二醇(estradiol,E2)是卵泡颗粒细胞分泌的雌激素,对女性的正常发育和性功能起重要调节作用[4];孕酮(progesterone,P)又称黄体酮,由卵巢内的黄体分泌,对女性子宫内膜有一定的保护和镇定作用,在女性孕期为胎儿的生长和发育提供有力保障[5]。以上指标在女性生育过程中均发挥重要作用,但是否能有效预测患者IVF-ET术后的妊娠结局仍需进一步探讨,因此本研究对80例接受IVF-ET治疗的不孕症患者的临床资料进行回顾性分析,研究血清AMH、E2、P/获卵数联合对不孕症患者IVF-ET术后妊娠失败的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料经医院医学伦理委员会批准,回顾性分析2017年6月至2020年5月郑州大学第一附属医院收治的80例接受IVF-ET治疗的不孕症患者的临床资料,患者年龄21～37(29.73±4.55)岁,不孕年限1～14(6.85±1.04)a,体重指数17～25(20.13±3.67)kg·m-2,不孕原因输卵管因素29例,排卵困难25例,子宫内膜异位症18例,免疫性不孕5例,不明原因3例。(1)纳入标准:①年龄>20岁;②基础激素分泌正常;③首次接受IVF-ET治疗且符合手术适应证;④卵巢无形态学异常且双侧完整;⑤临床资料完整、无缺失。(2)排除标准:①近期接受盆腔、腹腔手术;②卵巢、子宫功能明显受损;③夫妻双方染色体异常;④生殖系统感染;⑤单纯男方因素不孕;⑥严重肝、肾功能异常。

1.2 研究方法

1.2.1治疗方法 所有患者均口服炔雌醇环丙孕酮片进行垂体降调节,18 d后遵医嘱注射促性腺激素(包含重组人促卵泡激素、重组促卵泡素β注射液)150～300 U促进排卵,根据超声检查结果和性激素水平调整注射液用量。阴道超声检查,双侧卵巢有≥2个直径在18 mm以上的卵泡时肌内注射人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)1.0×104IU,并于36 h后在超声引导下取卵,按常规IVF-RT方法进行体外受精和胚胎培养;3～5 d后选择1～2枚优质胎进行胚胎移植,后按医嘱注射黄体酮治疗。

1.2.2血清AMH、E2及P/获卵数水平测定 所有患者均于注射hCG当日早晨取空腹静脉血,采用全自动化学发光免疫分析仪(贝克曼,UniCel DxI800)测定血清AMH、E2、P水平,并计算P与获卵数的比值。

1.2.3妊娠成功标准 患者停经10 d以上,血清hCG或尿hGG检测为阳性,且B超检查可观察到妊娠囊和胎心搏动即为妊娠成功,反之为妊娠失败[6]。

1.3 观察指标(1)患者妊娠情况,并计算妊娠失败率;(2)妊娠失败与妊娠成功患者hCG注射日的血清AMH、E2及P/获卵数水平;(3)hCG注射日血清AMH、E2、P/获卵数对患者IVF-ET术后妊娠失败的预测价值,其中任何1个指标预测妊娠失败即可认为联合预测妊娠失败。

2 结果

2.1 患者妊娠情况所有患者均完成IVF-ET治疗,其中妊娠成功38例,失败42例,妊娠失败率为52.50%(42/80)。

2.2 hCG注射日血清AMH、E2及P/获卵数水平妊娠失败组hCG注射日血清AMH水平低于妊娠成功组,E2及P/获卵数水平均高于妊娠成功组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组hCG注射日的血清AMH、E2及P/获卵数水平对比

2.3 hCG注射日血清AMH、E2、P/获卵数预测患者IVF-ET术后妊娠失败的价值hCG注射日血清AMH、E2、P/获卵数与三者联合预测患者IVF-ET术后妊娠失败的灵敏度对比差异有统计学意义(χ2=4.543,P=0.021;χ2=3.785,P=0.036;χ2=3.102,P=0.041),特异度对比差异无统计学意义(χ2<0.001,P>0.999;χ2=0.126,P=0.723;χ2=0.559,P=0.455),三者联合预测的AUC与血清AMH、E2、P/获卵数单独预测对比差异均有统计学意义(Z=3.308,P=0.001;Z=2.933,P=0.003;Z=2.920,P=0.004)。见表2。

表2 不同指标对患者IVF-ET术后妊娠失败的预测价值

3 讨论

不孕症由代谢及内分泌紊乱、性激素失调、环境、生活压力等多种因素造成,IVF-ET虽能达到一定治疗效果,但接受IVF-ET治疗患者的不良妊娠、早期妊娠丢失发生率较高,多胎、宫外孕的频次远高于自然妊娠,对患者身心及家庭带来严重伤害,成功率仍有待提高[7]。妊娠失败的主要原因有患者卵泡质量较差、卵巢功能下降、激素水平异常等[8]。因此,积极监测激素水平、评估卵巢功能,对预估患者IVF-ET术后妊娠结局并采用相应预防、治疗措施十分重要。研究表明,血清AMH、E2、P水平均与卵泡数量、质量、子宫内膜有密切关系,对卵巢储备功能、子宫内膜容受性有一定评价作用[9-10]。但关于以上指标是否能预测患者IVF-ET术后妊娠结局的说法不一,因此还需进一步研究确定血清AMH、E2水平及P/获卵数对患者IVF-ET术后妊娠失败的预测价值。

本次研究中,不孕症患者IVF-ET治疗后的妊娠失败率为52.50%,妊娠失败患者的血清AMH低于妊娠成功者,E2水平及P/获卵数值均高于妊娠成功者,说明血清AMH、E2水平、P/获卵数均与患者IVF-ET术后妊娠结局相关。AMH是能够抑制缪勒管、导致其退化的蛋白质,AMH在原始卵泡中并不表达,主要表达于卵泡腔出现后的窦前卵泡阶段,且只在直径范围为4～6 mm的窦卵泡中表达;AMH周期稳定性较好,血清浓度在月经周期内无明显变化,同周期内和不同周期间的波动较小,故检测时不用担心因自身的正常波动影响结果[11]。血清AMH浓度在青春期晚期达到高峰,后随年龄的增长及卵泡的消耗而降低,因此血清AMH水平与卵泡数量变化有明显相关性,卵泡数量是卵巢储备功能的重要指标,故AMH含量可用于评价卵巢储备功能,且呈明显的正相关[12]。E2水平与卵泡数量、质量及大小有关,在IVF-ET治疗的促排卵过程中随卵泡的发育而升高,若E2水平下降则表明卵泡发育不成熟,卵母细胞质量差,后续获卵数较低,但并不影响正常的临床妊娠率[13]。研究发现,血清E2含量过高可能会溶解黄体,干扰子宫内膜中孕激素的正常作用,从而降低子宫内膜容受性;子宫内膜仅在“种植窗”时期允许胚胎着床,其容受性是胚胎能正常着床的重要因素,容受性降低不利于后期进行胚胎移植,从而增大妊娠失败率[14]。孕酮P是由卵泡的膜细胞和黄体颗粒细胞分泌的类固醇激素,血清P水平随卵泡发育而升高,血清P与E2共同协调子宫内膜受容性,研究表明,P水平过高会缩短“种植窗”的开放时间且干扰胞饮突的正常形成;此外P水平升高会导致卵泡黄素化,降低卵泡质量和受精率,不利于妊娠正常进行[15]。陈鑫等[16]发现多囊卵巢综合征患者的不孕年限、体重指数及hCG注射日P水平的增高均对IVF-ET术后妊娠结局产生不利影响,hCG注射日的P水平对多囊卵巢综合征患者助孕结局预测价值较高,本研究结果与上述文献一致。

本次研究表明,ROC曲线分析血清AMH、E2及P/获卵数水平预测不孕症患者IVF-ET术后妊娠失败的cut-off值分别为3.69 μg·L-1、989.00 pmol·L-1、0.28,以上指标联合预测患者IVF-ET术后妊娠失败的灵敏度、AUC均高于单独预测,表明可将血清AMH、E2水平、P/获卵数联合用于预测不孕症患者IVF-ET治疗后的妊娠结局。AMH水平已被证实与促排卵前卵巢内的窦卵泡数和治疗后的获卵数有关,在预测卵巢反应性上有重大意义,但患者IVF-ET术后的妊娠结局受多种因素影响,血清AMH不能反映所有相关指标的变化,因此血清AMH水平预测IVF-ET妊娠结局的价值有限[17]。E2可通过影响子宫内膜的增长来干预妊娠结局,叶菁华等[18]探讨了早期监测E2对预测妊娠结局的临床价值,结果表明血清E2高低可用于判断早期宫内妊娠的结局,正常妊娠和稽留流产的最佳临界值为738.9 pmol·L-1。本研究cut-off值高于该文献,这种差异可能是由于胚胎移植治疗方式造成的,单一血清E2指标对患者IVF-ET术后妊娠结局预测的特异性与准确性有待提高。关于血清P水平能否预测妊娠结局的争议较大,Xiong等[19]认为P水平过高会增加着床窗期子宫内膜DNA甲基化,影响黏连分子的基因表达从而降低着床率。亦有研究表明单一P水平只会影响获卵数而与妊娠结局相关性不大,P与获卵数的比值会影响体外受精结果[20],本研究证实P/获卵数对患者IVF-ET术后的妊娠结局有预测价值。

综上所述,IVF-ET治疗后,与妊娠成功者相比,妊娠失败患者的血清AMH水平较低,E2、P/获卵数水平较高,血清AMH、E2、P/获卵数水平联合预测不孕症患者IVF-ET术后妊娠失败的效能理想,临床可根据患者情况及时调整激素水平和取卵日期,以期获取优质卵子降低妊娠失败率。