方碧晴，林梅芳，许永成，黄明焕，陈 洪，黄建强

1 莆田学院附属医院肾内科，福建 莆田 351100

2 解放军联勤保障部队第九〇〇医院普通外科，福建 福州 350025

终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）作为慢性肾病的终末期阶段，因大量代谢产物不能正常随尿液排出体外而滞留于体内，从而引起一系列临床症状，严重危害患者的生命健康。治疗方法主要包括血液透析、腹膜透析或肾移植等肾脏替代疗法，其中，肾移植是ESRD的最终治疗方法，但昂贵的手术费用和较为紧缺（需严格筛选）的肾源导致肾移植治疗较局限，超过80%的ESRD患者将血液透析作为最初的肾脏替代疗法[1-2]。动静脉内瘘是ESRD患者进行维持性血液透析的生命线，其类型包括自体动静脉内瘘（autogenous arteriovenous fistula，AVF）、移植物动静脉内瘘（arteriovenous graft，AVG）以及带隧道和涤纶套的透析导管（tunnel-cuffed catheter，TCC）等[3]。AVF是血液透析患者首选的血管通路，占80%以上，其较AVG、TCC具有使用方便、感染率低、长期通畅率高等优点[4]。临床上，AVF主要包括桡动脉-头静脉自体动静脉内瘘（radial-cephalic AVF，RCAVF）和肱动脉-头静脉自体动静脉内瘘（brachial-cephalic AVF，BCAVF）两种主要形式[5-6]。目前，国内外相关指南均指出选择直径≥2 mm或≥2.5 mm的静脉行AVF术[7-8]，而关于直径﹤2.5 mm的头静脉分别与桡动脉或肱动脉建立AVF的相关研究较少。因此，本研究结合莆田学院附属医院近年来收治的一些血管条件差、头静脉较细（内径为2.0~2.5 mm）而行AVF术的ESRD患者的临床资料，观察AVF术成功率和AVF成熟情况，分析AVF成熟的影响因素，探索其在血液透析应用中的可行性及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2021年1月莆田学院附属医院收治的42例行AVF术的ESRD患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄为18~80岁；（2）头静脉内径﹤2.5 mm；（3）使用AVF作为血管通路。排除标准：（1）改行其他肾脏替代治疗方式（如腹膜透析或肾移植）；（2）放弃使用AVF；（3）临床资料不完整。根据纳入、排除标准，最终共纳入42例ESRD患者，头静脉内径为（2.24±0.16）mm，其中，男性19例，女性23例；年龄41~68岁，平均（53.81±7.55）岁。

1.2 血管评估

所有患者术前均由超声科医师进行彩色多普勒超声检查，检查过程均在使用止血带束臂的情况下进行（调整适宜的室温等）；患者取仰卧位，充分暴露上肢，使用高分辨率多普勒超声诊断仪（探头频率为10~12 MHz）根据桡动脉和头静脉的体表走形对患者的动静脉进行检查[9]：（1）静脉评估，束臂后头静脉充盈度和血管弹性均良好，头静脉无节段性狭窄，管腔无血栓形成等，头静脉内径为2.0~2.5 mm；（2）动脉评估，Allen试验阴性，桡动脉和肱动脉无节段性狭窄，管腔无血栓形成等，动脉内径符合《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》[8]中的要求，动脉峰值流速﹥40 cm/s。AVF造瘘失败定义为术后无法触及内瘘震颤或未闻及血管杂音。AVF不成熟定义为AVF建立3个月后无法进行血液透析，即血流量低（﹤200 ml/min）或穿刺困难[10-11]。

1.3 手术方法

所有手术均由同一名高年资肾内科医师（有6年以上动静脉内瘘手术经验）于局部麻醉下进行，手术室温度控制在25 ℃左右。RCAVF和BCAVF分别于桡骨头和肘窝上3 cm处进行消毒、局部麻醉，并做一个长度为3~4 cm的垂直切口，远心端结扎静脉，同时暴露、分离动脉，切开一个长度为5 mm的开口，并采用6-0或7-0无创缝合线将动脉开口与头静脉断端进行端侧吻合[12]。所有患者均使用游标卡尺确认静脉内径，术后进行抗血小板治疗，指导患者进行手部和上肢功能锻炼[13]。

1.4 数据收集、观察指标及随访

收集患者的临床资料，包括年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、白蛋白（albumin，ALB）、造瘘位置、术前合并症、头静脉内径、手术情况及内瘘成熟情况。采用门诊、短信、电话和微信等方式对所有患者进行定期随访，随访内容包括AVF的长期使用情况，从而分析小内径头静脉的ESRD患者的AVF结果，包括造瘘结果和内瘘成熟情况。评估头静脉内径对AVF成熟的预测价值。

1.5 统计学方法

应用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估头静脉内径对AVF成熟的预测价值，P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AVF相关情况的比较

42例终末期肾病患者中，造瘘成功患者37例，术后AVF成熟并且可用于血液透析的患者32例。造瘘结果与小内径头静脉的ESRD患者的临床特征均无关，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。AVF成熟情况与小内径头静脉的ESRD患者的年龄、性别、BMI、ALB水平、术前合并症、造瘘位置均无关，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；内瘘成熟情况与小内径头静脉的ESRD患者的头静脉内径有关，差异有统计学意义（P﹤0.05），其中，头静脉内径越大，AVF成熟率越高。（表1）

表1 小内径头静脉的ESRD患者AVF相关情况的比较

2.2 头静脉内径对AVF成熟的预测价值

头静脉内径预测AVF成熟的AUC为0.828（95%CI：0.705~0.951），约登指数为0.594，对应的最佳截断值为2.25 mm，灵敏度为100%，特异度为59.40%。（图1）

图1 头静脉内径预测AVF成熟的ROC曲线

3 讨论

AVF作为目前首选的长期性血管通路，在慢性肾功能衰竭患者血液透析中发挥着重要的作用，在临床上得到了广泛应用[14-16]。AVF成熟情况与是否正常应用于血液透析有关，美国国家肾脏基金会（National Kidney Foundation，NKF）所属“肾脏病预后质量倡议”（kidney disease outcomes quality initiative，K/DOQI）透析准则将内瘘成熟定义为内瘘满足血液透析过程中插管的条件，需符合以下原则：（1）血流量﹥600 ml/min；（2）静脉直径﹥0.6 cm；（3）血管皮下深度﹤0.6 cm[17]。Dember等[18]的研究将内瘘成熟定义为适合使用2根针且在12个透析疗程期间有8个透析疗程中可维持在300 ml/min的最佳血液透析流速。本研究将内瘘成熟时间定义为从AVF术后第一天至经过血管外科和肾内科专业医师进行评估确保内瘘可以插管并适用于未来血液透析的时间。目前，内瘘成熟障碍是AVF面临的主要问题，且需二次手术（包括扩张狭窄段、更换人工血管进行造瘘、重新造瘘等）进行干预[19]。影响内瘘成熟的危险因素较多，包括临床医师的手术经验、血管直径、术中血管损伤情况和术后出血情况等，其中，血管直径特别是静脉直径，是影响内瘘成熟的关键因素[20-21]。有研究发现，狭窄静脉（直径﹤2.5 mm）与AVF的预后不良显著相关，常导致诸多不良结局[22-23]。AVF成熟障碍可行AVG术，但考虑其较低的血管通畅率、更高的术后并发症率和成本，因此，对于部分可行AVF术的小直径静脉ESRD患者而言，AVF仍然是可供选择的治疗方法[24]。此外，许多患者较晚出现静脉衰竭，加上大部分ESRD患者无法承担AVG术或静脉转位的经济压力，因此，尽可能使用患者自身血管（小直径静脉）进行造瘘。目前，关于小内径头静脉AVF相关的临床研究较少见，因此，本研究分析了AVF在ESRD患者血液透析应用中的可行性和安全性，旨在有效指导临床诊疗。

Glass等[25]通过荟萃分析发现，AVF要求的静脉最小直径为2 mm且内瘘成熟率仅为40%。Silva等[26]的研究提出，动静脉内瘘成熟成功的要求是静脉直径﹥2.5 mm。本研究通过探索内径﹤2.5 mm的头静脉行自体动静脉造瘘术的临床应用效果，评估小内径头静脉是否有必要建立内瘘来维持血液透析治疗，结果显示，所有患者的手术成功率为88.1%（37/42），表明对于经验丰富的临床医师而言，小内径头静脉在一定程度上可用于建立动静脉内瘘。本研究中，术后3个月有5例患者造瘘失败，32例（76.2%）患者AVF成熟成功，与其他研究结果相近，仅静脉直径存在差异[27-29]。本研究发现，内瘘成熟情况与小内径头静脉的ESRD患者的头静脉内径有关，头静脉内径越大，AVF的成熟率越高，头静脉内径对于预测AVF是否成熟具有一定的应用价值。甘文渊等[30]的研究通过分析AVF成熟的影响因素发现，静脉直径是AVF成熟的独立影响因素。因大静脉可增加瘘管对透析的适宜性，因此，大直径的静脉是预测内瘘成熟的重要因素，Lauvao等[31]的研究也亦发现，头静脉直径是影响内瘘成熟的独立影响因素。

本研究中患者的年龄及合并高血压、糖尿病的患者比例均低于以往的研究[32-33]。与男性相比，接受小内径静脉AVF术的女性患者更多，这与其他研究结果[20]一致。本研究存在一定的局限性：（1）属于单中心回顾性研究，样本量少；（2）所有内瘘均由同一位临床医师进行，考虑内瘘成熟结果具有明显个体化差异且与医师的临床经验显著相关，故其疗效有待进一步研究；（3）随访时间较短，无法提示头静脉内径与长期AVF通畅性的关系，因此，需后期延长随访时间，通过进行多中心、前瞻性的临床研究进一步对研究结果加以证实。

综上所述，小内径头静脉ESRD患者行AVF术的成功率较高，针对晚期出现小内径静脉衰竭的患者，在选择行AVG前应对患者进行综合评估，更好地规划患者的血管通路，并发症发生率较低的自体远端AVF不失为一个较好的手术方案。同时，头静脉内径在预测AVF成熟中具有一定的应用价值。