李 珍，赵星辉，熊璐璐，李映慧

1 首都医科大学附属北京世纪坛医院神经与精神科，北京 100038

2 首都医科大学附属北京世纪坛医院神经内科介入组，北京 100038

颈动脉闭塞性脑梗死（carotid artery occlusion of cerebral infarction，CAOCI）是指由颈动脉闭塞导致脑供血不足而形成的脑梗死[1-3]。颈动脉闭塞由颈动脉粥样硬化致颈动脉狭窄后进展形成，是缺血性脑血管病变的重要危险因素[4-6]。介入治疗能够直接开通责任血管，恢复脑部血供，并具有微创、适用范围较广等优势，逐渐成为治疗CAOCI的主要方案[7-8]。目前，临床上治疗CAOCI的介入术式主要包括颈动脉血管成形术、颈动脉支架植入术等，但介入治疗属于腔内操作技术，不但可对患者的颈动脉内皮细胞造成一定的机械性损伤，而且置入支架易诱发血小板异常聚集和长期微炎性反应，导致血栓形成风险升高。血栓形成是介入术后再狭窄的一项独立危险因素。因此，CAOCI患者的术后干预对于提高手术疗效、预防复发具有重要意义。CAOCI的形成与进展机制十分复杂，患者的具体情况也具有较高的个体特异性。传统临床干预措施以手术与临床症状为主，难以满足患者的需要。为了保证介入治疗效果、提高临床干预水平与预后延续干预水平，首都医科大学附属北京世纪坛医院总结以往临床经验，整合院内多学科资源，制定出一套协作干预措施。为客观评估协作干预措施的临床应用效果，本研究探讨协作干预措施在CAOCI介入治疗患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年3月至2021年5月于首都医科大学附属北京世纪坛医院接受颈动脉介入治疗的CAOCI患者的临床资料。纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[9]中CAOCI相关诊断标准，经头颅磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）与颈动脉超声检查可见一侧颈内动脉闭塞；（2）围手术期相关资料完整；（3）发病至就诊时间≤12 h。排除标准：（1）术后立即转院或失访；（2）合并脑血管先天畸形或脑部肿瘤；（3）既往有精神科疾病、心理功能异常、交流障碍、认知功能障碍；（4）围绝经期女性；（5）合并恶性肿瘤。根据纳入、排除标准，最终共纳入106例CAOCI患者，并根据是否采取协作干预措施将患者分为常规组和协作组，每组53例。常规组中，男性28例，女性25例；年龄46~75岁，平均（61.02±5.78）岁；文化程度：初中及以下11例，高中26例，大学及以上16例。协作组中，男性27例，女性26例；年龄45~78岁，平均（61.31±5.82）岁；文化程度：初中及以下12例，高中24例，大学及以上17例。两组患者的性别、文化程度比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 常规组

常规组患者采取围手术期常规干预措施，包括入院后介绍环境与设施，常规术前宣教，完善术前相关检查，术后常规用药，出院前说明院外用药品种、使用方法及注意事项等。

1.2.2 协作组

协作组患者采取围手术期协作干预措施，具体如下：（1）建立协作小组，由神经与精神科护士长担任组长，神经内科介入组护士长、神经与精神科主任、神经内科介入组主任担任副组长，神经与精神科、神经内科介入组全体护理人员担任小组成员，由本科全体医师、精神科医师、麻醉医师、神经内科医师、康复科医师担任顾问小组成员。（2）术前干预，由组长向患者讲解协作小组的成员及优势；术前由主管医师、责任护师共同评估患者病情，由责任护师了解患者的家族相关病史、个人相关病史、日常不良生活习惯、家庭情况、工作情况等，并评估患者的心理状态，据此制定后续具体干预措施。（3）心理干预，根据患者心理状态评估结果进行分级心理干预，对焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评分﹤50分、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[10]评分﹤53分且无明显心理症状的患者给予充分鼓励；对SAS评分为50~59分、SDS评分为53~62分的患者通过语言交流、音乐疗法、个人兴趣疗法、阅读疗法等改善其心理状态；对SAS评分为60~69分、SDS评分为63~72分的患者采用正念认知、冥想等疗法改善其心理状态；对SAS评分≥70分、SDS评分≥72分的患者联系精神科医师进行治疗。（4）健康宣教，根据患者的文化程度、个人情况、心理状态，以患者可接受的语言向其介绍介入术的优势和注意事项，解答患者疑问，说明术后可能出现的不适感及干预方案，从而提高患者心理安全感；向患者开展遵医用药专项宣教。（5）术前准备，帮助患者合理安排术前各项检查的顺序与时间，说明准备内容与方法。（6）术后干预，术后待患者完全清醒后给予温水200 ml；绝对卧床期间帮助患者适当抬高下肢，调整床位以提高舒适度，必要时使用加宽约束带增强安全性；尽量将各项检查、各种用药及治疗安排在日间，以提高患者睡眠质量；术后1 d，观察患者生命体征是否平稳，指导患者开展床上主动、被动活动及双手精细活动，并指导患者家属给予双下肢按摩；术后3 d，在患者可耐受的前提下开展下床活动；根据患者血脂、体重及爱好等给予术后饮食指导；视患者情况联系神经内科医师、康复医师开展后续康复治疗。（7）出院指导，出院前向患者详细说明院外自我管理方法、血压血糖等自我监测方法与标准，强调遵医用药的重要性，详细列明各种药物的使用方法，讲解各种药物的功能与主治等，说明院方紧急联系方式；根据患者的具体情况由康复医师、神经内科医师为患者制定后续康复治疗方案；根据患者具体症状、合并症状、爱好等制定院外饮食方案。（8）延续干预，出院前，向患者介绍科室的互联网+护士上门服务活动，与患者建立微信、短信、电话等联系，通过微信、短信、电话、微博等信息交互平台向患者推送相关信息及资料，定期给患者及家属发送由本科医师、神经内科医师、康复医师、精神科医师等录制的小视频、音频，安排固定在线答疑时间；术后3个月复查，术后6个月进行电话随访。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者干预前后的心理状态、自我效能感、自我管理水平、神经功能、生活能力，以及出院前与术后6个月的生活质量、血脂水平。记录并比较两组患者干预措施相关的并发症发生情况。（1）采用SAS、SDS[10]评估心理状态，评分范围均为20~80分，其中，SAS≥50分、SDS≥53分提示存在焦虑、抑郁情绪，评分越高提示焦虑、抑郁程度越严重。（2）采用《中文版脑卒中康复自我效能量表》[11]评估自我效能感，量表共包含10个条目，每个条目的评分范围为0~4分，总分为0~40分，评分越高提示自我效能感越高。（3）采用自拟量表评估自我管理水平，Cronbach's α系数为0.88，效度系数为0.79，包括饮食、运动、遵医用药、症状监测、急症处理共5个维度，各个维度均采用5分法评分，以完全未掌握计0分，掌握20%以下计1分，掌握20%~50%计2分，掌握﹥50%且≤80%计3分，掌握80%以上计4分，掌握80%以上且能够主动向医护人员提问并积极自学计5分。（4）采用美国国立卫生研究院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[12]评估神经功能，评分范围为0~42分，评分越高提示神经功能缺损越严重。采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）[13]评估生活能力，评分范围为0~6分，评分越高提示残障越严重。（5）采用世界卫生组织生活质量测定量表-100（the World Health Organization quality of life-100，WHOQOL-100）简表[14]评估生活质量，包含躯体症状、躯体功能、心理功能、社会关系4个维度，每个维度的满分为100分，各维度的平均分为生存质量的总分。（6）于出院前与术后6个月复查时采集全部患者清晨空腹肘静脉血样5 ml，于避光无菌室静置20 min后置入离心机，按3000 r/min的速度离心10 min后取得血清样本，采用磁微粒化学发光免疫分析法检测血脂指标，包括甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。采用K-S法检验资料的分布状态，计量资料均符合正态分布，以（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n表示，组间比较采用χ2检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心理状态与自我效能感的比较

干预前，两组患者的SAS、SDS、自我效能感评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；干预后，两组患者的SAS、SDS评分均低于本组干预前，自我效能感评分均高于本组干预前，且协作组患者的SAS、SDS评分均低于常规组患者，自我效能感评分高于常规组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表1）

表1 干预前后两组患者心理状态与自我效能感评分的比较（±s）

表1 干预前后两组患者心理状态与自我效能感评分的比较（±s）

注：与本组干预前比较，aP<0.05；与协作组干预后比较，bP<0.05

指标时间常规组（n=53）协作组（n=53）SAS评分干预前60.97±6.0361.06±6.11干预后 53.65±5.32a b 43.27±4.56a SDS评分干预前67.89±6.1668.05±6.23干预后 54.21±5.37a b 45.57±4.54a自我效能感评分干预前22.78±2.4622.67±2.38干预后 26.92±3.12a b 34.96±3.47a

2.2 自我管理水平的比较

干预前，两组患者自我管理水平量表的各维度评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；干预后，两组患者的自我管理水平量表各维度评分均高于本组干预前，且协作组患者自我管理水平量表中饮食、运动、遵医用药、症状监测、急症处理维度的评分均高于常规组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表2）

表2 干预前后两组患者自我管理水平评分的比较（±s）

表2 干预前后两组患者自我管理水平评分的比较（±s）

注：与本组干预前比较，aP<0.05；与协作组干预后比较，bP<0.05

维度时间常规组（n=53）协作组（n=53）饮食干预前1.74±0.261.69±0.23干预后2.36±0.34a b3.71±0.41a运动干预前1.03±0.101.01±0.11干预后2.33±0.24a b3.48±0.31a遵医用药干预前1.42±0.151.39±0.14干预后2.78±0.28a b4.37±0.45a症状监测干预前1.04±0.120.98±0.11干预后2.36±0.26a b4.30±0.43a急症处理干预前0.98±0.111.01±0.12干预后4.30±0.43a b4.84±0.37a

2.3 神经功能、生活能力的比较

干预前，两组患者的NIHSS、mRS评分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；干预后，两组患者的NIHSS、mRS评分均低于本组干预前，且协作组患者的NIHSS、mRS评分均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表3）

表3 干预前后两组患者NIHSS、mRS评分的比较（±s）

表3 干预前后两组患者NIHSS、mRS评分的比较（±s）

注：与本组干预前比较，aP<0.05；与协作组干预后比较，bP<0.05

量表时间常规组（n=53）协作组（n=53）NIHSS干预前15.23±1.5815.31±1.61干预后 9.11±0.98a b 7.12±0.72a mRS干预前 3.17±0.31 3.19±0.32干预后 2.86±0.28a b 2.54±0.25a

2.4 生活质量的比较

出院前，两组患者的WHOQOL-100各维度及总分比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；术后6个月，两组患者WHOQOL-100的各维度及总分均高于本组干预前，且协作组患者WHOQOL-100的各维度及总分均高于常规组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表4）

表4 不同时间两组患者WHOQOL-100评分的比较（±s）

表4 不同时间两组患者WHOQOL-100评分的比较（±s）

注：与本组出院前比较，aP<0.05；与协作组术后6个月比较，bP<0.05

维度时间常规组（n=53）协作组（n=53）躯体症状出院前52.37±5.2352.29±5.19术后6个月62.59±6.26a b85.13±8.48a躯体功能出院前54.11±5.4153.98±5.39术后6个月63.87±6.38a b81.04±7.96a心理功能出院前54.23±5.9653.92±5.87术后6个月64.14±6.82a b78.97±7.83a社会关系出院前53.68±5.4253.49±5.39术后6个月65.46±6.58a b80.15±7.96a总分出院前53.84±5.4253.76±5.38术后6个月65.27±6.53a b80.54±8.17a

2.5 血脂水平的比较及并发症发生情况

出院前，两组患者的TG、TC、LDL-C水平比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；术后6个月，两组患者的TG、TC、LDL-C水平均低于本组出院前，且协作组患者的TG、TC、LDL-C水平均低于常规组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）（表5）。两组患者均未出现干预措施相关并发症。

表5 不同时间两组患者血脂水平的比较（mmol/L，±s）

表5 不同时间两组患者血脂水平的比较（mmol/L，±s）

注：与本组出院前比较，aP<0.05；与协作组术后6个月比较，bP<0.05

指标时间常规组（n=53）协作组（n=53）TG出院前1.94±0.191.96±0.18术后6个月1.65±0.17a b1.41±0.12a TC出院前7.19±0.737.21±0.74术后6个月4.38±0.51a b3.76±0.39a LDL-C出院前3.62±0.393.64±0.41术后6个月2.76±0.28a b2.21±0.19a

3 讨论

颈动脉狭窄以颈动脉粥样硬化为基础，血液中以脂质为主的物质积聚于颈动脉壁，形成炎性与氧化应激反应，使其代谢产物进一步积聚，同时激活血小板活性，形成粥样硬化斑块，一旦斑块持续增厚或突发脱落，可导致颈动脉完全闭塞。颈动脉是颅脑供血的主要动脉，当其完全闭塞后可直接导致脑部缺血，若此时侧支循环无法完全代偿，则可引发脑梗死[15-17]。近年来，在中国，CAOCI的发病率呈现逐年上升且年轻化的趋势，加之其较高的致残率，已经引起广泛关注。随着腔内介入治疗技术的不断提高与完善，颈动脉介入治疗已经成为CAOCI的主要治疗方法，但动脉血管内介入治疗可对血管内皮功能造成一定损伤，诱发一系列炎性应激反应与凝血反应，导致血栓形成风险升高。同时介入术置入支架后可形成长期微炎性反应并激活血小板活性，引起凝血功能亢进，从而易形成术后支架内血栓，导致CAOCI复发[18-19]。CAOCI的形成与患者的生活习惯、饮食习惯、运动习惯等密切相关，故术后长期用药以及生活习惯、饮食习惯、运动习惯的改善对CAOCI患者的病情至关重要。然而，长期维持治疗易导致患者对疾病的重视程度下降，从而影响预后甚至导致疾病复发。常规干预措施以介入术和围手术期相关症状为关注点，难以满足患者的要求，特别是无法兼顾院外延续干预。另外，CAOCI的病情复杂，患者的个人情况也存在较大的差异性，涉及的学科较多，因此，常规干预措施无法兼顾，为此，首都医科大学附属北京世纪坛医院总结临床经验与患者需求，制定出一套涉及多学科、多部门的协作干预措施，经临床实践，效果较好。

协作干预措施以多科室共同参与、协作干预为重点，通过建立协作小组将相关学科、部门的医师与工作人员均纳入小组内，能够提高临床工作效率与治疗的全面性。心理干预措施能够有效改善患者心理状态，提高患者对后续治疗与康复训练的信心。术前帮助患者安排检查顺序能够减轻患者的生理与心理负担，提高准备效率。患者术后清醒后饮用温水能够尽早唤醒患者胃肠功能。术后给予下肢摆位与按摩能够预防下肢深静脉血栓形成。由专业康复医师进行早期介入康复训练能够促进患者术后神经功能的修复，减轻预后神经功能损伤程度，为提高患者生活质量奠定良好基础。根据患者的个人情况制定的饮食指导使患者易于长期坚持。根据患者的文化程度开展入院宣教与出院宣教能够提高患者对疾病相关知识的掌握水平，从而有效提升患者院外自我管理水平。利用现代化信息交互平台推送相关信息、解答患者疑问等，不仅满足了患者院外对疾病知识、预后知识等的需要，还增强了患者的心理安全感与社会支持感，对于改善患者心理状态亦具有积极作用。协作干预措施的优势诸多，今后可以本科护理人员为主，各相关科室协同参与，共同将其推广应用。

本研究结果显示，协作组患者的SAS、SDS评分均低于常规组患者，自我效能感评分高于常规组患者，提示协作干预措施能够进一步改善患者的心理状态，帮助患者树立面对介入治疗与后续康复治疗的信心。两组患者自我管理水平量表的各维度评分均高于本组干预前，且协作组患者自我管理水平量表的各维度评分均高于常规组患者，提示院内干预措施能够提高患者的自我管理水平，但协作干预措施因多学科医师共同参与，能够全面提升患者的自我管理水平。两组患者的NIHSS、mRS评分均低于本组干预前，且协作组患者的NIHSS、mRS评分均低于常规组患者，提示介入治疗与临床干预能够有效改善患者的神经功能与生活能力，但协作干预措施能够进一步减轻患者的神经功能损伤程度，有效提高患者的生活能力。协作组患者术后6个月的生活质量优于常规组患者，提示协作干预措施中的院外延续干预措施有效提高了患者的生活质量。吴昭英等[20]的研究认为实施行为干预可有效降低颈动脉狭窄支架植入患者脑梗死与颈动脉狭窄的复发率，从而改善患者预后，与本研究结论相符。协作干预措施中神经内科、康复医师的早期介入加强了患者介入术后辅助治疗，包括调节血脂、血糖、血压及抗凝、抗血小板等治疗的衔接，从而提高了患者的预后生存质量，且通过满足患者个人爱好的饮食方案指导与遵医用药意识的强化提高了患者对控制血脂药物的应用规范性，同时改善了患者的日常饮食结构，能够进一步降低血脂水平，为预防复发提供了重要保障。

综上所述，协作干预措施能够改善CAOCI患者的心理状态，减轻患者神经功能损伤，提高患者生活能力，并能够通过提高院外延续管理水平发挥辅助改善患者生活质量、良好控制血脂水平的作用。