何凤鸣，冯 灵，汪 锐，胡发云，吴 娟，刘 勤，周乾晓，卫 丹，曹 乐

1 四川大学华西护理学院 / 四川大学华西医院神经内科，四川 成都 610041

2 四川大学华西医院神经内科介入中心，四川 成都 610041

脑血管病是全球范围内的常见疾病，也是中国居民致残率、致死率升高的主要原因[1-3]。据统计，2018年，中国居民脑血管病的病死率为149.49/10万，占总死亡人数的22.33%，位居死因顺位的第3位，以缺血性脑卒中为主，约占80%以上[4]。还有部分患者虽然未发生缺血性卒中，但因严重的脑血管狭窄而发生显著的头晕，此类患者与缺血性脑卒中患者通常需要积极治疗。目前，中国医疗保障体系日趋完善，急救体系逐渐成熟，特别是卒中中心的广泛建立，为保障急性缺血脑卒中的及时救治奠定了良好的基础，每年有大量的急性缺血性脑卒中患者获得急诊介入治疗，及时开通血管，降低了致残率和致死率[5-6]。急性缺血性脑卒中的介入治疗方式包括支架取栓术、血栓抽吸术、动脉溶栓术、急性期血管成形术及支架植入术，可根据患者的就诊时间、靶病变部位进行选择[7]。血栓的形成机制主要是血小板激活、血小板聚集、纤维蛋白铰链[8]，因此，对于动脉血栓性和狭窄性疾病，在介入手术之后，特别是植入支架之后，一般都要求长期服用抗血小板药物，术后半年至1年，建议服用阿司匹林加氯吡格雷进行双联抗血小板治疗，待靶病变部位血管充分内皮化后可改为阿司匹林单药终身服用[9-10]。然后，在既往脑卒中患者中，相当一部分患者未能遵从医嘱坚持服用抗血小板药物[11-12]。本研究进一步了解脑血管病介入术后患者服用抗血小板药物的依从性及其影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2021年9月至2022年5月于四川大学华西医院住院进行介入治疗的脑血管病患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）明确诊断为急性缺血性脑卒中或颅内动脉严重狭窄（动脉直径狭窄率﹥75%）；（3）首次因脑血管病进行介入治疗（脑血管支架植入术）；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并出血性疾病；（2）对抗血小板药物过敏或服用后不耐受；（3）存在阿司匹林抵抗或氯吡格雷抵抗；（4）合并恶性肿瘤；（5）合并自身免疫性疾病；（6）妊娠期或哺乳期女性。根据纳入、排除标准，最终共纳入180例脑血管病患者，按照依从性的不同分为良好组（n=131）和不佳组（n=49）。

1.2 随访及依从性评价

所有患者术后进行至少长达6个月的随访，记录随访期间不良事件发生情况，包括死亡、出血、脑卒中，并参考类似文献[13]对患者服用抗血小板药物的依从性进行评价，其中，自行停服阿司匹林和/或氯吡格雷累计时间5天以上判定为依从性不佳；自行停服阿司匹林和/或氯吡格雷累计时间短于5天或从不自行停药判定为依从性良好。所有患者出院后均继续服用阿司匹林（每次100 mg，每天1次）、氯吡格雷（每次75 mg，每天1次）双联抗血小板药物半年，继之以阿司匹林（每次100 mg，每天1次）单药继续治疗。

1.3 数据收集及观察指标

收集两组患者入院时的基本临床资料，人口学信息包括年龄、性别，入院查体信息包括身高、体重、血压等，术前实验室检测结果包括血常规、肝肾功能、C反应蛋白水平、D-二聚体水平、凝血功能等，脑血管造影检查结果，随访期间不良事件发生情况，服用抗血小板药物的依从性。采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment scale，MoCA）评价两组患者出院时的认知功能，MoCA评分﹤26分则判定为认知功能下降。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对全部数据进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。采用多因素Logistic回归模型分析脑血管病介入术后患者服用抗血小板药物依从性不佳的影响因素。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本临床特征的比较

良好组患者的年龄、初中及以下文化程度的比例及出院时认知功能下降的比例均低于不佳组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。两组患者的性别、体重指数、收缩压、血糖、总胆固醇水平、甘油三酯水平、白细胞计数、血小板计数、D-二聚体水平、C反应蛋白水平、国际标准化比值、高血压、糖尿病情况、高脂血症情况、心房颤动情况、吸烟情况、饮酒情况和靶血管部位比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表1）

表1 两组患者临床特征的比较

2.2 随访结局的比较

随访期间，无患者发生死亡，19例患者发生牙龈出血、消化道出血等轻微出血症状，37例患者发生恶心、胃灼热、腹泻等消化道症状；19例患者再次发生脑卒中。两组患者轻微出血症状、消化道症状、脑卒中的发生率比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；不佳组患者脑卒中的发生率高于良好组患者，差异有统计学意义（P﹤0.05）（表2）。

表2 两组患者不良事件的比较[n（%）]

2.3 脑血管病介入术后患者服用抗血小板药物依从性不佳影响因素的多因素分析

将差异有统计学意义的年龄、文化程度、出院时认知功能下降情况作为自变量，将服用抗血小板药物的依从性情况（依从性良好=0，依从性不佳=1）作为因变量纳入多因素Logistic回归模型进行分析，结果显示，年龄≥65岁、初中及以下文化程度、出院时认知功能下降均是脑血管病介入术后患者服用抗血小板药物依从性不佳的独立危险因素（P﹤0.05）。（表3）

表3 脑血管病介入术后患者服用抗血小板药物依从性不佳影响因素的多因素分析

3 讨论

现代医学的一个里程碑就是循证医学的形成，基于大量临床研究证据，形成规范治疗方案[14]。急性缺血性脑卒中的核心问题是血栓形成造成脑血管堵塞，而严重颅内动脉狭窄也容易造成相对供血不足甚至血栓形成，从而造成血管阻塞。目前，临床医学能解决的问题是清除血栓，但对血栓形成的原因还无法完全明确，故各种指南中针对动脉血栓形成、栓塞性疾病的治疗均推荐介入术后长期服用抗血小板药物，直至病变部位血管完全内皮化后可以长期服用阿司匹林单药进行二级预防和三级预防[15]。然而，由于个体差异性的存在，患者对疾病治疗的认识甚至对生命的认识有所不同，这就导致部分患者过度治疗，过度依赖医护人员；另外一部分患者则治疗不足，主要问题之一就是对治疗的依从性存在差异。在心脑血管疾病方面，治疗依从性是影响治疗效果的重要原因。马静等[16]的研究显示，约50%的中青年高血压患者的服药依从性不佳。白兴合等[17]的研究中，279例老年冠心病患者进行了介入手术，92例（33.0%）患者术后服用抗血小板药物的依从性不佳。徐磊等[18]的研究观察了223例首发急性缺血性脑卒中患者的服药依从性，结果显示，107例（48.0%）患者的服药依从性差。本研究结果显示，27.2%（49/180）的患者于脑血管病介入术后6个月内对阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板药物治疗的依从性不佳，相对低于上述研究结果，但术后6个月内依从性差的患者发生的不良事件更多，主要是脑卒中的发生率高于依从性好的患者；进一步分析发现，年龄、文化程度、认知功能障碍均与脑血管病介入术后患者服用抗血小板药物的依从性不佳有关。

本研究中，依从性差的患者比例明显低于前述几个研究，分析原因可能与本研究的随访时间相对较短有关，同时也与近年来人们健康意识的增强有关，而且随着药物价格的下降，大部分慢性病患者因治疗产生的经济负担显著下降，特别是心脑血管疾病的相关药物[19]，由于大部分患者都有医疗保险的支撑，故本研究并未比较治疗费用的差异。本研究发现，年龄仍然是影响脑血管病介入术后患者服用抗血小板药物依从性的重要原因之一，其机制可能与以下4个方面有关：（1）部分老年患者的记忆力下降，经常漏服药物；（2）部分老年患者对疾病的认知不足，对服药有抵触；（3）少数患者存在“放弃治疗”的心理；（4）少数患者仍然担心服药带来的经济负担。另外，较低的文化程度使很多患者对疾病的危害、疾病防治重要性的认识不足，认为长期服药没有立竿见影的效果。认知功能下降与脑血管病患者的依从性差密切相关，这一点容易理解，问题在于，有研究发现，脑卒中后认知功能下降的患者比例较高[20]，应引起临床重视及患者家属的密切关注。

综上所述，脑血管介入术后患者服用抗血小板药物的依从性仍然有待提高，年龄≥65岁、文化程度较低及出院时认知功能下降的患者均与脑血管病介入术后患者服用抗血小板药物的依从性差有关。