董 艳，缪 鹏

1 首都医科大学附属北京同仁医院普外科，北京 100730

2 首都医科大学附属北京同仁医院血管外科，北京 100730

终末期肾病、肾衰竭是世界范围内致残和致死的主要原因之一，已逐渐成为世界范围内的主要公共卫生问题[1-2]。2010年，约262万例患者正在接受慢性肾衰竭肾脏替代治疗（kidney replacement therapy，KRT），另有至少228万例患者因未进行KRT而过早死亡，亚洲和非洲的低收入国家与发达国家对终末期肾病的治疗差距巨大[3]。糖尿病、肾小球肾炎是终末期肾病的常见病因[4-6]。2009—2010年进行的一项全国性调查采用多阶段分层抽样方法进行了关于成年人慢性肾病的流行病学调查，结果显示，中国成年人慢性肾病的患病率为10.8%[7]，与美国国家健康和营养检查调查（National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）结果相当[8]。2018年，有研究发现，美国慢性肾病的患病率高于中国（6.5%vs2.7%）[9]，进一步分析发现，这种差异主要与慢性肾病的危险因素有关，包括年龄、性别、糖尿病、高血压、中心性肥胖、心血管疾病和高尿酸血症等[9]。终末期肾病的主要治疗方式是KRT，即血液透析[10]。在治疗过程中，建立并保持一条功能良好、稳定通畅的血管通路具有关键性作用[11]。对于自身血管条件好的患者，自体动静脉内瘘是目前世界上公认的最佳血液透析通路[12]，但对于自身血管条件不佳的患者，如浅表静脉过细或位置过深、自体动静脉内瘘建立术后成熟障碍、长期使用后没有充足的可穿刺部位、出现并发症且无法修复等，可考虑选择人工血管动静脉内瘘成形术[13]，此技术在国内已经逐渐得到广泛应用，但随着病例的积累，临床中也观察到人工血管动静脉内瘘成形术后会出现相关并发症，如血栓形成、移植物感染等[14]。目前，关于人工血管动静脉内瘘成形术后发生移植物感染的研究相对较少，特别是相关危险因素的研究，尚缺乏报道。本研究初步探讨与人工血管动静脉内瘘成形术后发生移植物感染相关的危险因素，旨在为临床治疗提供参考，先报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2022年9月于首都医科大学附属北京同仁医院接受透析治疗的终末期肾病患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）参照《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》[15]明确诊断为终末期肾病；（3）自体动静脉内瘘建立失败或血管条件不足导致无法建立自体动静脉内瘘，接受人工血管动静脉内瘘成形术治疗；（4）术后规律透析并保持随访；（5）临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并活动性感染病灶；（3）合并免疫缺陷性疾病；（4）外伤导致人工血管移植物破损、局部组织感染；（5）其他部位导致的全身感染。根据纳入和排除标准，最终共纳入150例接受透析治疗的终末期肾病患者，并按照是否术后发生人工血管动静脉内瘘移植物感染将患者分为感染组（n=17）和对照组（n=133）。

1.2 人工血管动静脉内瘘成形术

于患者前臂肘横纹下1 cm处做横向切口，显露头静脉、贵要静脉或正中静脉，分离暴露肱动脉，选择合适的静脉，使用皮下隧道器建立前臂U形或上臂弧形/U形皮下隧道，然后将直径为4~6 mm的膨体聚四氟乙烯内支撑环人工血管引入皮下隧道，将人工血管的6 mm端与静脉吻合、4 mm端与动脉吻合，缝合皮肤组织、包扎[16]。

1.3 数据收集及评价指标

收集所有患者的术前临床特征（年龄、性别、身高、体重、血压、不良嗜好、基础病史、术前血液检测结果）、手术相关信息（包括内瘘部位、吻合静脉等）及术后随访结果等。主要评价指标为术后1年移植物感染的发生率，次要评价指标为两组患者人工血管动静脉内瘘成形术前临床特征、人工血管动静脉内瘘成形术相关信息。

1.4 统计学方法

应用SPSS 24.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料则采用M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；采用多因素Logistic回归模型分析与人工血管动静脉内瘘成形术后发生移植物感染有关的危险因素。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前临床特征的比较

感染组患者的年龄、糖尿病的比例、长期服用免疫抑制剂的比例均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。两组患者的性别、高血压情况、吸烟情况、饮酒情况、体重指数、收缩压、血糖、总胆固醇、甘油三酯、白细胞计数、血红蛋白、血小板计数比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表1）

表1 两组患者术前临床特征的比较

2.2 人工血管动静脉内瘘成形术相关信息的比较

两组患者的内瘘部位和吻合静脉情况比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表2）

表2 两组患者人工血管动静脉内瘘成形术相关信息的比较[n（%）]

2.3 终末期肾病患者人工血管动静脉内瘘成形术后发生移植物感染影响因素的多因素分析

将年龄、糖尿病、长期服用免疫抑制剂情况作为自变量，将人工血管动静脉内瘘成形术后发生移植物感染作为因变量（未发生=0，发生=1），纳入多因素Logistic回归模型进行分析，结果显示，年龄≥65岁、糖尿病及长期服用免疫抑制剂均是终末期肾病患者人工血管动静脉内瘘成形术后发生移植物感染的独立危险因素（P﹤0.05）。（表3）

表3 终末期肾病患者人工血管动静脉内瘘成形术后发生移植物感染影响因素的多因素分析

3 讨论

终末期肾病患者常需终生透析，反复的血管穿刺会给患者造成很大的痛苦和心理负担，因此，建立并维持好永久性血管通路至关重要[17]。人工血管动静脉内瘘是自体动静脉内瘘的良好替代，具有成熟时间短、短期通畅率高、血流量大及易于穿刺的优点，但术后容易发生多种并发症，包括血栓形成、感染等[18]。本研究结果显示，人工血管动静脉内瘘成形术后移植物感染的发生率为11.3%（17/150），进一步分析发现，年龄≥65岁、糖尿病及长期服用免疫抑制剂均是终末期肾病患者人工血管动静脉内瘘成形术后发生移植物感染的独立危险因素。

目前，关于人工血管动静脉内瘘成形术后发生移植物感染的研究较少，仅在少量的研究中有相关的报道。缪鹏等[16]的研究分析了91例接受人工血管动静脉内瘘成形术患者的临床资料，术后1个月，共有3例患者发生移植物感染。彭嘉欣和万恒[19]的研究对131例接受人工血管动静脉内瘘成形术的患者进行了为期2~61个月的随访，共有13例（9.9%）患者发生移植物感染，与本研究结果相似。董俊秀等[20]的研究分析了12例人工血管动静脉内瘘移植物感染患者的临床资料，发现移植物感染主要发生于术后（6.9±7.7）个月，主要与穿刺有关，还有4例患者发生移植物感染分别是由局部术后切口感染诱发和全身感染诱发。

关于人工血管动静脉内瘘成形术后发生移植物感染的危险因素的研究更少。田然等[21]的研究认为，人工血管动静脉内瘘移植物感染的危险因素包括多次翻修、同一部位反复穿刺、个人卫生不良、糖尿病以及其他部位细菌感染等。本研究再次证实，糖尿病是人工血管动静脉内瘘成形术后发生移植物感染的独立危险因素，分析原因可能与糖尿病患者发生血管病变、神经病变有关，容易在轻微感染后经久不愈，同时这些患者的免疫力也有所下降。对于人工血管动静脉内瘘成形术患者，在建立管路时应严格无菌操作，在每次使用管路进行透析前应仔细检查，及时发现感染，在使用时应做好感染预防。一旦发生感染，目前推荐的治疗方式是切除人工血管，同时可考虑结扎肱动脉[22]。

综上所述，人工血管动静脉内瘘成形术后有部分患者可发生移植物感染，与年龄、糖尿病及长期使用免疫抑制剂有关，临床中应加强预防。