郭为衡，朴雪梅，刘国华，董鑫昌

1首都医科大学附属北京友谊医院平谷医院超声科，北京 101200

2首都医科大学附属北京友谊医院平谷医院血管外科，北京 101200

颈动脉狭窄是临床上一种常见的脑血管病变，以动脉粥样硬化为主要致病基础[1-2]。颈动脉狭窄以颈总动脉（common carotid artery，CCA）分叉处狭窄较为多见，其次以颈总动脉的起始处为高发动脉段[3-4]。颈动脉狭窄为缺血性脑卒中的一项主要诱因，通常缺血性脑卒中好发于颈动脉狭窄的同侧[5-6]，一旦发生脑卒中，可对患者的生命质量与安全构成严重危害。颈动脉狭窄早期多无明显表现，因此易被患者忽视。目前颈动脉狭窄的筛查与诊断主要依靠医学影像学检查，颈动脉彩色多普勒超声为临床上常用的一种医学影像学方法，其在颈动脉狭窄的诊断、狭窄程度分析、疗效评估等方面均得到广泛应用。颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）是治疗颈动脉狭窄预防脑卒中的一项重要术式，也是中重度颈动脉狭窄与完全闭塞的一种主要治疗术式[7-8]，能够直接清除颈动脉内的斑块，开通靶血管，恢复脑部血供。由于患者的具体情况、颈动脉病变情况及颈动脉斑块软硬性质等具有较大的差异性，于CEA术前详细掌握患者的具体病变情况，有利于制定更为完善的手术方案。本研究旨在探讨颈动脉彩色多普勒超声在CEA术前评估中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2022年5月首都医科大学附属北京友谊医院平谷医院收治的疑似颈动脉狭窄患者的临床资料。纳入标准：符合《中国脑血管超声临床应用指南》[9]中颈动脉狭窄超声诊断标准；疑似颈动脉狭窄；中度狭窄至完全闭塞采用CEA治疗[10]；临床资料完整。排除标准：既往存在颅脑外伤或手术史；合并其他重要脏器功能不全；有彩色多普勒超声或计算机断层扫描血管成像（computer tomography angiography，CTA）检查禁忌证。根据纳入与排除标准，最终共纳入113例疑似颈动脉狭窄患者，其中，男性74例，女性39例；年龄53~76岁，平均（64.56±6.78）岁；高血压72例，高脂血症41例，糖尿病25例，冠心病15例。

1.2 方法

使用GE LOGIQ E9型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7~13 MHz，患者取仰卧位，可垫颈枕以充分显露颈部。探头置于颈总动脉处扫描颈动脉的纵横切面，发现狭窄处测量最窄处血管内径、计算狭窄率。详细观察病变的位置、形态、大小及内部回声等情况，记录血流频谱参数，即收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒张末期峰值流速（end diastolic peak flow velocity，EDV），计算颈内动脉（internal carotid，ICA）PSV与（common carotid artery，CCA）PSVCCA的比值（PSVICA/PSVCCA）。随后开启剪切波弹性成像，颜色越接近红色说明斑块质地越硬，颜色越接近蓝色说明斑块质地越软。

1.3 观察指标及判定标准

记录颈动脉彩色多普勒超声诊断情况，依据《颈动脉狭窄诊治指南》[11]以CEA术中测量结果为金标准，其中，30%~69%为中度狭窄，70%~99%为重度狭窄，99%以上为完全闭塞，以中度狭窄至完全闭塞符合CEA治疗标准为阳性，无狭窄与轻度狭窄为阴性，同一患者有多处斑块的按狭窄程度最高的斑块计算；斑块性质以软性斑块为阳性，混合斑块与硬性斑块为阴性。计算灵敏度、特异度、准确度及其诊断价值，分析彩色多普勒超声检查结果与金标准的一致性。术后复查彩色多普勒超声，观察CEA患者超声指标的变化情况。颈动脉内径正常参考值为（5.5±0.5）mm。颈动脉狭窄﹥70%的血流正常参考值为PSV﹥230 cm/s，EDV﹥100 cm/s。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n表示，组间比较采用χ2检验。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线进行诊断价值分析，计算ROC曲线下面积（area under the curve，AUC），一致性采用Kappa检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果

符合CEA治疗的患者共82例，104处狭窄病灶。术前颈动脉彩色多普勒超声对符合CEA治疗患者的诊断结果与金标准具有高度一致性（Kappa=0.911），诊断价值较高（AUC=0.873），灵敏度为93.90%，特异度为80.65%，准确度为90.27%。（表1、图1）

图1 术前颈动脉彩色多普勒超声诊断符合CEA治疗患者的ROC曲线

表1 术前颈动脉彩色多普勒超声对符合CEA治疗的诊断效能

2.2 狭窄程度的诊断效能

术前颈动脉彩色多普勒超声对狭窄程度的评估结果与金标准具有高度一致性（Kappa=0.850）。（表2）

表2 术前颈动脉彩色多普勒超声对狭窄程度的评估一致性分析

2.3 斑块性质的诊断效能

术前颈动脉彩色多普勒超声对斑块性质的诊断结果与金标准具有较高一致性（Kappa=0.882），诊断价值较高（AUC=0.850），灵敏度为81.40%，特异度为88.52%，准确度为85.58%。（表3、图2）

图2 术前颈动脉彩色多普勒超声诊断斑块性质的ROC曲线

表3 术前颈动脉彩色多普勒超声对斑块性质的诊断效能

2.4 彩色多普勒超声检查相关指标的比较

术后狭窄处颈动脉内径明显高于术前，PSV、EDV、PSVICA/PSVCCA均明显低于术前，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表4）

表4 手术前后颈动脉狭窄患者彩色多普勒超声检查相关指标的比较（±s）

表4 手术前后颈动脉狭窄患者彩色多普勒超声检查相关指标的比较（±s）

指标术前（n=104）术后（n=104）t值P值狭窄处血管内径（mm） 1.44±0.32 5.06±0.6650.96<0.01 PSV（cm/s）354.73±28.4881.65±9.4895.874<0.01 EDV（cm/s）142.18±15.8542.12±6.2864.244<0.01 PSVICA/PSVCCA 4.14±0.68 1.02±0.2245.892<0.01

3 讨论

颈动脉狭窄不仅是缺血性脑卒中的重要诱因，还可对全身血供系统、神经系统等造成不良影响[12]。尽早发现颈动脉狭窄并规范化治疗能够有效预防脑卒中的发生。目前，临床上以数字减影血管造影（digital subtract angiography，DSA）为颈动脉狭窄诊断的金标准[13-14]，但由于DSA对血管具有一定的侵入性，检查过程中可能诱发血管痉挛或颈动脉斑块脱落，从而引发脑卒中等并发症，一定程度上限制了DSA的应用范围。部分患者造影剂过敏无法适用CTA，因此，颈动脉超声检查对于颈动脉狭窄术前的评估尤为重要。

CEA是治疗颈动脉狭窄的重要术式，但其属于有创式治疗方案，仅适用于颈动脉中度狭窄至完全闭塞的患者[14-16]，明确患者颈动脉狭窄程度是进行CEA治疗的基础[17-18]。虽然CEA术式疗效确切，但患者的具体情况对手术时机的选择、手术方案的制定均有一定的影响。颈动脉完全闭塞的患者应尽早手术，而颈动脉中度狭窄且脑缺血症状不明显的患者则可择期手术。针对质地较软的颈动脉斑块，其术中发生斑块脱落或斑块内出血等情况的发生风险更高，应积极制定治疗方案，以提高手术安全性。因此，为了手术能够顺利、安全地开展，术前详细了解颈动脉斑块的位置、质地、狭窄程度等十分必要。彩色多普勒超声属于无创性检查，且操作便捷、重复性好，广泛用于颈动脉狭窄的筛查、诊断及疗效评估等[19-20]。

本研究结果显示，彩色多普勒超声检查对符合CEA治疗的患者具有较高的诊断价值，提示术前行彩色多普勒超声检查能够为是否采用CEA治疗提供较为准确的参考，可避免过度治疗或耽误治疗时机，但因个别患者狭窄位置、图像清晰度等因素的影响，术前超声检查仍可见假阳性与假阴性的情况，因此，临床应用中需结合患者的具体表现进行综合判断。术前明确颈动脉狭窄的程度可为手术时间的选择与手术方案的制定提供必要参考。颈动脉狭窄是在各种原因作用下，颈动脉内形成斑块并附着于颈动脉壁处形成狭窄所致，中度狭窄至完全闭塞的患者均可通过CEA治疗，但不同狭窄程度的患者手术方案也有所不同，因此，应于术前详细评估患者的狭窄程度。本研究结果显示，彩色多普勒超声检查对颈动脉狭窄程度的评估结果与金标准具有较高一致性，提示术前彩色多普勒超声能够较为准确地评估颈动脉狭窄程度。颈动脉斑块质地偏软时通常斑块内部易发生出血且斑块破溃可形成血栓，易发生脱落而阻塞脑部供血渠道，因此，CEA术前有必要了解患者斑块的具体性质，以明确手术方案。随着超声技术的不断发展与完善，目前超声弹性技术开始广泛应用于临床治疗中，其可通过对斑块施压后观察斑块的变化而评估斑块的性质。本研究结果显示，术前彩色多普勒超声对斑块性质的评估结果与金标准具有较高一致性，提示术前通过超声的弹性模态能够正确评估颈动脉斑块的性质，从而为手术方案的制定提供重要参考。本研究结果显示，术后狭窄处颈动脉内径明显高于术前，PSV、EDV、PSVICA/PSVCCA均明显低于术前，提示CEA治疗颈动脉狭窄的疗效确切可靠。

综上所述，颈动脉多普勒超声在CEA术前评估中具有较高的诊断价值，可术前详细评估患者的狭窄程度、斑块性质，为患者治疗方案的选择提供较为准确的参考。