王建爽,张海静,王雪松,文 颖,周子敬

(1.河北省廊坊市第四人民医院超声诊断科,河北 廊坊 065700;2.河北省廊坊市第四人民医院妇产科,河北 廊坊 065700)

剖宫产瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)是指孕卵着床于前次剖宫产切口瘢痕处的一种少见的异位妊娠类型,限于≤12周的早孕期。近10年CSP的发病率呈现不断上升趋势,已占到有剖宫产史异位妊娠的6.1%[1]。CSP的可能病理机制为剖宫产手术引起子宫壁损伤和肌层连续性中断,形成与子宫腔相通的微小窦道或裂隙,再次妊娠时孕囊通过该部位侵入子宫肌层,随着孕囊的持续生长,发生子宫穿孔、出血的风险不断增加,严重威胁孕产妇的生殖健康[2],已引起临床医师的高度关注。对于瘢痕部位肌层菲薄、收缩功能欠佳、滋养细胞植入及局部血供丰富的高危患者,盲目清宫治疗易导致子宫破裂、难以控制的大出血、失血性休克等严重并发症,甚至患者危及生命。近年来随着剖宫产率的增多,临床上对于该病的治疗经验持续积累。子宫动脉栓塞(uterine artery embolization,UAE)、甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)灌注等预处理后再行清宫治疗,可提高手术的安全性[3-4]。近年来有研究尝试在CSP中联合应用UAE和MTX即子宫动脉化疗栓塞术(uterine artery chemoembolization,UACE),但缺乏与UAE单独应用的疗效比较。本研究拟通过UACE或UAE预处理治疗CSP的对比观察,探讨超声监测下清宫术(dilatation and curettage,D&C)联合不同栓塞方式治疗CSP的有效性和安全性。

1 资 料 与 方 法

1.1一般资料 选取2013年1月—2016年12月本院CSP患者96例。纳入标准:①有停经史和剖宫产史,伴或不伴阴道出血和腹痛;②血或尿人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin,β-HCG)检查阳性(正常值:<50 U/L);③腹部或阴道超声检查符合2020年美国母胎医学会CSP诊断标准[5]:宫腔及宫颈管内无妊娠囊,子宫下段剖宫产切口瘢痕部位有妊娠囊声像或混合回声团,膀胱与妊娠囊间子宫肌层变薄或缺失,妊娠物四周血流丰富;④术后病理检查提示子宫肌层内有绒毛植入或蜕膜组织;⑤有再次生育要求;⑥未进行过相关药物或手术治疗。排除标准:①心、肝、肾功能不全;②凝血机制异常或严重贫血;③对所用药物过敏或禁忌;④腹腔出血伴重度休克。参照2016年CSP诊治专家共识[6],根据妊娠囊生长方向、妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度进行分型。Ⅰ型:妊娠囊位于子宫腔内或峡部,妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角,妊娠囊与膀胱间子宫肌层间厚度>3 mm,斑痕处可见低阻血流;Ⅱ型:妊娠囊位于子宫腔内或峡部,肌层厚度≤3 mm;Ⅲ型:妊娠囊由瘢痕缝隙侵入外肌层,凸向膀胱方向,超声测量妊娠囊处肌层厚度<3 mm。

本研究经我院伦理委员会批准。所有患者签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1分组方法 术前患者对治疗方案的利弊充分了解,依据患者意愿分为A组73例和B组23例,A组采用UACE预处理后超声引导下D&C治疗,B组采用UAE预处理后超声引导下D&C治疗。

1.2.2治疗方案 所有患者静脉通路建立后连接心电监护仪,常规消毒铺巾,2%利多卡因局麻起效后,采用seldinger技术选取右股动脉穿刺,导丝指引下将4-5 Fcobra导管末端插入左髂内动脉后行数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA),明确子宫开口位置后,将导管置入子宫动脉主干。A组患者每侧子宫动脉注入30 mg MTX,再使用直径710～1 000 μm明胶海绵颗粒对子宫动脉进行栓塞。B组患者仅使用直径710～1 000 μm明胶海绵颗粒对两侧子宫动脉进行栓塞。双侧子宫动脉关闭成功[7](主干显影而分支不显影为关闭成功)后撤出导管及鞘,压迫止血和加压包扎,术后肢体制动12 h。术后1 d复查血β-HCG及阴道超声,并观察出血量,待血β-HCG水平降低>50%或<2 000 U/L和超声提示孕囊处无明显血流信号、24 h出血量<20 mL时,行超声引导下D&C。如术后血β-HCG下降缓慢、降后复升、不降反升,或超声复查宫内病灶未缩小甚至增大,则改为其他治疗。术后离体妊娠组织送病理检查。

1.3观察指标 ①术前一般临床资料:指标包括年龄、孕次、停经时间、剖宫产次数、距前次剖宫产时间、治疗前血β-HCG水平、孕囊最大径(超声测得纵径、横径及前后径等径线最大值)、CSP分型、预处理时间(栓塞与D&C时间间隔);D&C前血β-HCG水平。②治疗效果及治疗结局:指标包括术后5周血β-HCG转阴及月经复潮比例、住院时间、住院费用、术中出血量及输血比例、二次治疗比例。③输卵管造影及再次妊娠随访:术后3个月声诺维输卵管造影,由经验丰富的超声医师完成。监测输卵管是否通畅,同时对患者再次妊娠及CSP复发情况进行为期3年的电话随访。对比剂注入后均匀弥散,输卵管完全显现,为输卵管通畅;对比剂注入后弥散范围小而不均匀,输卵管显影尚可,走形迂曲,为输卵管通而不畅;对比剂注入时阻力大并存在明显反流,无弥散,输卵管显影不清,为输卵管阻塞。④相关不良反应及并发症。

1.4统计学方法 应用SPSS 21.0统计软件处理数据。计量资料采用t检验;计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法进行推断(病例数总和<40);等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组一般临床资料比较 2组患者年龄、孕次、停经时间、剖宫产次数、距前次剖宫产时间、治疗前血β-HCG水平、孕囊最大径(超声测得纵径、横径及前后径等径线最大值)、CSP分型、预处理时间等一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),2组D&C前血β-HCG水平差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组一般临床资料比较Table 1 Comparison of general clinical data between two groups

2.22组治疗效果及治疗结局比较 A组术后5周血β-HCG转阴及月经复潮比例高于B组(P<0.05),术中出血量、术中输血比例、二次治疗比例低于B组(P<0.05),见表2。

2.32组术后输卵管造影结果及再妊娠情况 A组患者术后3个月输卵管通畅率高于B组(P<0.05),2组术后3年异位妊娠、CSP 复发、正常妊娠、流产、活产比例比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

2.4相关不良反应及并发症 2组各有9例和4例出现发热症状,各有1例出现转氨酶升高,服用药物后恢复正常。分别有1例发生盆腔黏连而行宫腔镜术治疗。2组均未发生异位栓塞、大出血、子宫破裂、深静脉血栓形成等术后严重并发症。

3 讨 论

CSP是妊娠囊种植于剖宫产术后切口瘢痕处的一种特殊类型的异位妊娠,早期绒毛与瘢痕粘连并植入于子宫肌层而导致大出血;而继续妊娠,有些患者在严密监测下虽然能妊娠至足月,但大多数预后不良,前置胎盘、胎盘植入等并发症风险随孕周增长而增加,严重者并发出血、子宫破裂等。因此一旦确诊,应尽早终止妊娠和去除病灶,避免期待治疗,减少出血,尽最大可能保留子宫。

不经正确评估而盲目D&C是CSP的治疗禁忌,直接D&C引起大出血的风险较大,文献报道术中大出血的发生率可高达76.1%[8],目前CSP没有统一的治疗规范,原则上应选择创伤小、恢复快、保全生育能力的方法个体化处理方案。药物及动脉栓塞的预处理可明显提高D&C的临床疗效和安全性[9]。UAE为紧急止血的有效处理措施,目前已广泛应用妇产科中前置胎盘产后大出血、宫颈癌晚期大出血等的紧急治疗。对于CSP,UAE不仅可有效阻断孕囊血供、减少术中出血,还能使滋养细胞失去血供而凋亡,促使胚胎坏死而具有治疗作用。对卵巢功能有否有远期影响,目前还不明确,大多意见认为对卵巢功能无明显影响:明胶海绵颗粒栓塞剂注入子宫动脉后,2～3周开始可被逐渐降解吸收,子宫动脉4周内可复通,理论上不会因栓塞导致卵巢功能受损而影响生育功能[10-12]。有研究[13]认为,卵巢被误栓是导致卵巢功能受损的主要原因,调查发现,UAE治疗后发生卵巢性闭经的比例为0.1%[14]。因此在UAE治疗中应尽量避免卵巢分支,避免或减轻栓子对卵巢血管网的影响。此外UAE预处理前应认真进行指征评估,对于有生育要求的妇女须严格掌握应用指征。

MTX为抗叶酸代谢类药物,对滋养细胞高度敏感,能够特异性选择作用于增殖细胞,抑制胚胎生长发育,清除滋养层分裂细胞[15]。由于MTX具有对绒毛膜组织的直接细胞毒作用,因此越来越广泛地被选择用于CSP的子宫动脉灌注治疗。子宫动脉灌注MTX与全身给药(肌内注射)相比,局部药物浓度更高,药效维持的时间更久,更有助于滋养细胞凋亡和妊娠组织坏死,MTX灌注可取得更为满意的治疗成功率[16-17]。MTX灌注的具体剂量需根据患者的血β-HCG浓度水平及个体体表面积而定,通常情况下,一次治疗的使用总剂量为50～120 mg,平分后经双侧子宫动脉注入[18-19]。MTX对二氢叶酸还原酶具有抑制作用,因此可引起引起胃肠道反应、白细胞下降、药物性皮炎、肝肾功能损害等不良反应。本研究使用剂量为每侧子宫动脉注入30 mg MTX,为较低剂量,安全性较高。对于孕周较长、大胚囊、血供较丰富的CSP患者结合其BSA可给予120 mg以上剂量灌注[20],以确保胚囊能够彻底死亡,但需给予解毒剂预防毒性治疗。

UACE同时结合了UAE与MTX的局部用药优势[21-22],可为D&C提供更好的操作条件,提高D&C的疗效及安全性。本研究中A组5周内血β-HCG转阴及月经复潮比例高于B组(P<0.05),术中出血量、术中输血比例、二次治疗比例低于B组(P<0.05),说明UACE后D&C能够更显著地减少术后妊娠物残留,降低术中出血风险。分析原因,UACE治疗时,MTX灌注能够有效抑制胚胎生长发育,有利于D&C术后残留绒毛的清除;而UAE联合D&C治疗时一旦有妊娠物残留,绒毛就容易继续生长,从而影响疗效。Shao等[23]对多篇CSP介入治疗方法进行了荟萃分析,结果显示,孕周、孕囊直径及CSP分型与介入治疗的效果密切相关。Wang等[24]的研究发现UAE对孕周>8周、孕囊直径>6 cm的CSP疗效较差。付立平等[25]研究表明,UAE或UACE对内生型CSP治疗效果无显著差异,可能原因为内生型孕囊未侵入肌层,妊娠物较易清除,少有绒毛残留,而对于外生型CSP,UACE在减少阴道出血、β-HCG恢复时间、二次治疗等方面均优于UAE。本研究中,A组患者术后3个月输卵管通畅率高于B组(P<0.05),分析可能与UACE能更有效的清除滋养层分裂细胞、清除残留组织更彻底有关,术后3年随访结果显示,A组正常妊娠率也略高于B组。两组相关不良反应及并发症较轻,均未发生异位栓塞、大出血、子宫破裂等术后严重并发症,表明本研究中两种治疗方案的安全性较高。

综上所述,与UAE联合超声监测下D&C相比,UACE联合超声监测下D&C能更有效地减少术中出血,提高治疗效果。关于UACE对再妊娠情况的影响,还有待于扩大样本量的进一步研究。