马秀萌　陈桂芝

【摘要】  计划行为理论（TPB）是一种社会心理学理论，能够分析影响行为的因素、预测行为意向及能够解释行为决策过程。该理论认为行为是由行为意向决定，行为意向受态度、主观规范、知觉行为控制的影响，而知觉行为控制又能直接作用于行为，对其相应的信念进行干预，可促进行为的实施。该理论目前已广泛应用于多个领域，且带来了积极影响，但在护理领域的应用仍需要进一步探讨。通过对TPB的应用进行综述并对慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者肺康复护理领域的应用进行展望。

【关键词】  计划行为理论；慢性阻塞性肺疾病；肺康复

中图分类号  R543.2    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2023）01--05

计划行为理论（theory of planned behavior，TPB）是在理性行为理论（theory of reasoned action，TRA）的基础上发展而来的，由社会心理学家Icek Ajzen于1985年提出[1]。TPB是一种能够帮助解释人们行为改变的理论模型，在行为预测方面有较为广泛的用途。随着理论的普及，该理论已在健康教育等多个领域中得到应用。该理论认为行为意向是导致行为发生的直接因素，而行为意向又受行为态度、主观规范以及知觉行为控制3个方面的影响[2]。

1  TPB的主要观点

TPB认为导致行为发生的原因是执行相关行为的意图。行为意图越强烈，行为就越有可能发生。行为意图由3个因素决定：行为的态度、行为的主观规范和感知行为控制。TPB认为行为控制程度对行为意图有影响：行为发出者的控制能力越大，越有可能有实施行为的意图。人格特征、智力、人口统计学特征、生活价值等变量被认为是TPB中的背景因素，通过影响行为、主观规范和或控制信念来间接影响意图和行为。

2  TPB的五大要素

2.1  态度（attitude）

TPB将态度定义为一种对心理对象做出某种程度的有利或不利反应的潜在倾向。态度对象可以是个人世界中任何可辨别的方面，包括一种行为。态度的评价采用双相评价维度。态度由相应的信念决定，信念可能来自朋友、老师、媒体和其他外部来源的信息而间接获得，但是在生活过程中，人们的经历导致他们对不同的物体、行为和事件形成许多不同的信念。

2.2  主观规范（subjective norm）

人们普遍认为，社会环境可以对人们的意图和行为产生强烈的影响。TPB专注于对特定行为表现，将规范视为可感知到的执行（或不执行）特定行为的社会压力。主观规范即一个人的感知大多数对她很重要的人认为她应该（或不应该）执行一个特定的行为。

2.3  知觉行为控制（perceived behavioral control）

指人们相信他们有能力执行一个特定的行为，以及他们能够控制该行为的程度。实施某种行为往往受信息、技能、机会和社会资源的影响，另外也可能需要克服某些障碍。知觉行为控制越强，执行相关行为的意图就越大。但是如果人们认为他們无法控制某种行为，他们可能不会形成强烈的行为意图去实施某种行为，即使持有积极的态度以及感知到强烈的社会压力。

2.4  行为意向（behavior intention）

行为意向也称为行为意图，是在采取行动之前的一种思维倾向和行动动机。行为意图是TPB结构中的核心要素，即个人实施行为的意图越强烈，实施行为的可能性就越大。

2.5  行为（behavior）

行为是可观察到的事件。TPB认为对此类事件的任何观察都必须在特定的情景和特定的时间点上进行，并且大多数行为也是针对某些目标的。因此，行为视为由4个元素组成：执行的动作、动作被导向的目标、执行的场景以及执行的时间。

3  TPB国内外研究进展

3.1  国外应用研究进展

目前TPB的研究在模型预测及应用方面均有研究。理论应用涉及多个领域，包括医疗健康、公共卫生、教育等，其中关于健康行为的研究较为广泛，且取得了良好的效果。

一项随机对照实验研究通过实施3个月基于TPB的教育干预及6个月的随访，结果未成年女性在性健康行为及生殖健康行为方面明显提高[3]。该研究首先基于TPB制定设计问卷，内容包括营养、身体活动、青少年健康、月经健康及艾滋病教育等，并通过发放手册及开展研讨会的方式进行健康教育，6个月后干预组在态度、感知行为控制、主观规范及行为意图得分方面明显高于对照组。Şanlıtürk等[4]根据行为意图的3个组成部分制定了干预计划和教育计划，态度方面评估哮喘患者避免暴露及使用吸入器的行为，主观规范方面评估与患者关系密切的人对减少暴露和吸入器使用行为变化的影响程度，知觉行为控制方面评估与实现减少暴露和合理使用吸入器行为相关的控制感，并在3个月内进行了5次家访。结束后，干预组和1/5的对照组患者哮喘控制良好，药物依从性评分干预组高于对照组。Hosseini等[5]将TPB运用于2型糖尿病患者视网膜病变预防行为的干预中，94名2型糖尿病患者被分为干预组和对照组，干预组接受4个不同主题的阶段性健康教育包括疾病知识及眼部护理、改善态度（通过对患者适当眼部护理的重要性及不关心引起的负面后果的健康教育）、提高感知行为控制（促使患者熟悉视网膜病变的障碍）、改善视网膜病变的预防行为。最终干预组对视网膜病变预防行为得分显著增加，糖化血红蛋白水平在干预后也有所下降。Saffari等[6]在改善膝关节/髋关节骨关节炎患者生活质量的研究中运用TPB进行教育干预，干预计划共进行了1个月，通过七次会议主要包括发放光盘和手册并介绍日程安排、治疗依从性的讨论，进行治疗的积极影响、提高治疗的态度、在锻炼过程中鼓励坚持治疗、家庭成员支持的重要性以及锻炼时感知的困难、播放教育视频模仿练习等。干预组在为期3个月的随访中，生活质量评分、6分钟步行试验、肌力等评分与对照组有显著差异。

3.2  国内应用研究进展

中国的研究者不论在国内期刊还是国外期刊上发表，都体现出多学科应用的特点，目前在临床护理中应用也较为广泛。郝芹[7]在对精神分裂症患者用药依从性及恢复的影响研究中应用TPB设计延伸护理干预方案，6个月后观察组服药态度、主观规范、知觉行为控制、服药意向、服药依从性得分显著高于对照组，生活质量得到提高。另外张竞葳[8]等在对维持性血液透析患者治疗依从性的研究中，对患者应用TPB的健康教育方案，以知识讲座、借助微信平台教育及帮助患者制定健康日志为主要方式进行干预，结果观察组依从性、满意度、自我效能评分均高于对照组，差异明显。徐妍研等[9]在短暂性脑缺血发作的患者中上实施基于TPB的健康管理方案，对照组接受常规护理，在干预的第1、3个月进行评价，最终结果显示基于TPB的健康管理模式能改变患者疾病管理态度，提高患者行为感知，改变患者的行为。

4  TPB应用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者肺康复依从性的展望

4.1  COPD的流行病学调查

COPD是全球关注的公共卫生问题，以持续气流受限为主要特点，疾病表现为持续性的呼吸困难、咳嗽咳痰等症状。该疾病具有较高的致残率及死亡率，且多集中在中低收入国家，造成了巨大的医疗卫生保健负担[10]。目前全世界范围内≥40岁的人群中患有COPD的人数占9%～10%，各个国家COPD患病率总体处于上升趋势[11]。我国现有COPD患者约1亿人[10]，随着吸烟率的提高及老龄化的日渐加重，COPD的发病率可能出现持续增高的表现，预计到2060年可能有540万人死于COPD或相关疾病[12]。COPD由于疾病反复加重，增加了就诊率及住院率，造成大量医疗资源的浪费，并由于活动能力的下降，对家庭负担也造成一定影响。

4.2  COPD患者肺康复依从性现状

肺康复在一定程度上能减缓疾病的发展，肺康复包含多项内容，如药物应用、健康教育、运动锻炼、心理/行为干预、营养支持治疗等多个方面。其中运动康复锻炼在肺康复中占有举足轻重的地位，运动锻炼包括全身的锻炼和呼吸锻炼。通过肺康复锻炼及日常生活的管理可以大大降低疾病复发率。研究表明COPD患者肺康复参与比例较低，不超过50%[14]，中途退出肺康复训练的比例高达36.7％[15]。宋玛丽等对4个社区的200多例COPD患者进行家庭肺康复现状问卷调查，结果显示仅17.9%的患者坚持呼吸功能锻炼，其他肺康复项目现状也不乐观。Pehlivan等[16]人将家庭肺康复与医院肺康复依从性进行比较，其中35名患者被纳入家庭肺康复项，结果60%的COPD患者完成计划，37名患者接受了医院的肺康复， 67%的COPD患者完成了肺康复计划，两组在依从性方面没有差异且依从性仍比较低。

4.3  提高COPD患者肺康复依从性的干预方法

4.3.1  健康教育  有研究显示[17]，有效的健康教育可促使患者加强对疾病的认识，有利于提高疾病治疗的依从性，国内多项研究表明[18-20]，健康教育在提高患者肺康复依从性方面具有重要作用。目前健康教育的内容以呼吸系统介绍、COPD的临床特点、疾病的危险因素、治疗措施、排痰措施、肺康复锻炼方法等为主。方式采用一对一健康教育、集体讲座、现场示范、电话或上门随访教育、多媒体教育等方法。多项研究显示基于理论的健康教育方法在提高肺康复依从性方面具有显著优势，如有通过健康信念模式[21]、知信行教育模式[22]、跨理论模型[23]的健康教育，在提高患者自我管理方面具有一定的理论优势，能够使患者保持良好的肺康复行为。

4.3.2  心理社会干预  国内学者程虹娟提出社会支持不仅仅是一种单向的关怀或帮助，它在多数情形下是一种社会交换，是人与人之间的一种社会互动关系[24]。心理社会支持是肺康复干预中的重要组成部分，在改善肺康复依从性方面具有显著优势。目前的社会支持手段有多种，例如同伴支持、家庭关怀、朋友支持、社区支持等。Ninot等[25]指出心理变量对COPD结局及治疗依从性的改善方面有一定的影响，通过心理社会支持如小组讨论，使患者更容易参与到疾病的管理中，可改善呼吸困难的状况并减轻焦虑和抑郁等情况，使患者与社会联系更加密切。Marques等[26]将家属作为肺康复护理计划的一部分，与患者共同接受教育，在12周后的测量结果中得到家庭支持的肺康复患者在运动耐力、平衡功能及健康相关生活质量方面有显著优势。另外，社区卫生工作者在肺康复依从性及健康行为促进的过程中发挥着重要作用。Butler等[27]将接受6个月的肺康复后的97例COPD患者随机分配到接受基于社区的维持计划组和常规护理两个组。在肺康复后6个月和12个月后评估运动耐力，结果接受社区卫生维持的患者運动耐力要高于对照组。心理护理方式包括认知行为疗法，正念减压等，应确定患者所患疾病类型及医疗保健需求，再选择个性化的应对策略[28]。Williams等[29]制定和实施针对呼吸困难感知体验的认知行为疗法（CBT）计划，呼吸困难感知的CBT程序，主要包括呼吸、识别感觉、探索思想和信念、验证想法是有用或有害的、改变行为等，总共被分为8个模块，并在为期8周的综合肺康复计划中得到应用。结果与对照组相比，接受认知行为疗法组的运动耐力改善更明显。未来进一步的研究应优化心理社会投入，可与教育课程相结合进行干预。

4.3.3  肺康复模式  肺康复模式从原来的医院肺康复逐渐向社区及家庭肺康复模式延伸。大量研究显示社区及家庭肺康复能提高肺康复依从性， Lopez等[30]在一项单盲、平行的随机对照试验中将实施6个月的社区延长监督维持锻炼计划并与仅6个月的常规护理进行比较，发现得到社区延续干预的患者生活质量能够得到维持。陈瑶等[31]研究显示通过以家庭为中心的护理干预对患者进行健康教育及家庭随访，患者肺康复锻炼得到提高，肺功能及生活质量水平得到提升。但是在研究过程中常常由于受到训练环境及参与人数条件的影响，肺康复的参与率及完成率仍不稳定。Rutkowski等[32]比较了使用虚拟现实（VR）培训的COPD患者住院康复计划与传统肺康复计划的效果，将106名COPD患者随机分为3组，进行为期2周，每周5次的干预。34名患者参加了包括耐力运动训练在内的传统肺康复计划，38名患者参加了传统的肺康复，包括耐力运动训练和虚拟现实训练，34名患者参加了包括虚拟现实训练在内的肺康复计划，但没有接受耐力运动训练。结果显示接受虚拟现实训练的肺康复计划能改善COPD患者体能。另外有研究[33]显示实施远程肺康复能够解决由于缺乏计划，与旅行和交通相关问题所造成的影响，远程康复是使用信息和通信技术远距离提供康复服务。研究显示基于远程肺康复即利用电子设备可使参与者更有可能完成远程康复计划，计划完成率为93%，而面对面康复的完成率为70%。但是远程康复干预期之后的益处持续时间以及远程康复的经济成本的等问题仍需考虑。

5  TPB应用于COPD患者肺康复的展望

目前随着我国COPD患者的不断增加，发病率逐年上升，加重了我国经济、社会和卫生保健的负担。COPD加重往往伴随多种并发症，后期可能会因为气胸、肺心病等严重疾病而死亡。COPD患者有两个阶段一个是疾病加重期，一个是稳定期，而大多数患者处于稳定期的时间要长于疾病加重期，在稳定期时患者通过肺康复锻炼及养成良好的生活方式可以延缓疾病发展进程。因此提高COPD患者的肺康复依从性是有必要的。目前我国提高肺康复依从性的方法多种多样，大多是依靠健康教育提高患者的认知。TPB为COPD患者肺康复依从性的提高提供了新的方向。

TPB的应用在我国较为广泛，以预测及解释行为居多。近些年随着TPB在我国的发展，在健康行为领域得到广泛应用。COPD患者常存在焦虑抑郁的表现，通过身体活动及功能锻炼也可以显著减轻焦虑的症状，产生这些影响的机制可能涉及生物和心理因素的结合[34]。肺康复锻炼在改善患者情绪、提高运动耐力、缓解呼吸困难症状方面具有重要意义。由于不同患者看待肺康复的态度不同，应采取适合患者的干预方法提高患者的认知及态度，促进肺康复行为。应将TPB与COPD患者的临床特征相结合，根据患者特点构建肺康复健康教育方法，通过临床试验验证基于TPB的肺康复健康教育效果，主要目的是提高COPD患者肺康复依从性行为。

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[2022-09-24收稿]