王贵莲 陈琼芳 房洁新 王翠颜

1南方医科大学顺德医院 佛山市顺德区第一人民医院护理部，佛山 528308；2南方医科大学顺德医院 佛山市顺德区第一人民医院神经内科，佛山 528308

住院患者跌倒是常见的护理不良事件，也是65岁以上老年人的首位伤害原因［1-2］。在我国，老年人每年跌倒发生率达14.7%～34.0%［3］。跌倒可导致软组织损伤、骨折、脑外伤、行动能力丧失、负性情绪，甚至可导致危及生命的后果［4-7］。跌倒作为全球公共安全问题已引起国际社会高度重视，防范住院患者发生跌倒是护理质量管理中的一个重要指标［8］。从重视和加强护理安全出发，由南方医科大学顺德医院护理部牵头成立跨部门的跌倒项目管理小组，加强预防跌倒工作的沟通合作、技术支持与质量管理，取得良好效果，现总结如下。

资料与方法

1.一般资料

南方医科大学顺德医院是一所三级甲等综合医院，床位1 800张。以整群抽样法选取2019年1月至12月南方医科大学顺德医院31个住院科室全部住院患者发生跌倒117例的相关资料为对照组，其中男58例、女59例，年龄（64.52±17.04）岁。开展跌倒项目管理后的2021年1月至12月住院跌倒患者80例为试验组，其中男47例、女33例，年龄（65.19±16.51）岁。纳入标准：按国际疾病分类（ICD-10）定义为突发性、非自主性、非故意性的体位改变，倒在地面或更低的平面上［9］；所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或环境原因（如地板滑）造成［10］；患者及家属知情同意。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。

本研究经南方医科大学顺德医院医学伦理委员会审批通过（LWLS20230402）。

2.方法

2.1.成立跌倒项目管理小组 由护理部主任担任项目总导师，神经内科护士长担任组长，组员包括神经内科、心血管内科、呼吸内科、内分泌与代谢病科、肾内科、康复医学科、神经外科、肝胆外科、泌尿外科、皮肤科护士长、老年专科护士、护理部专干、神经内科主任、康复医学科医师、药师、后勤总务科、设备科人员共21人组成。再次修订和完善《跌倒/坠床护理工作指引》，组织全院护士培训。定期检查科室跌倒风险评估与防范措施落实情况，分析跌倒病例数据，制定防范策略。访谈每例住院跌倒个案，与科室共同查找发生跌倒的根本原因并探讨改进措施。进行跌倒典型事件的缺陷分享与警示教育。各科室设立联系员，及时传达项目小组工作，开展科内培训，组织预防跌倒护理质量自查和指导科内落实好预防跌倒工作，做好跌倒高危病例管理和申请会诊等。后勤总务科负责环境设施、地面的管理与及时修复，设备科负责病床车床、轮椅、呼叫设备的巡查与维护。

2.2.确定跌倒项目改善重点 通过对2017年至2019年3年住院跌倒病例发生因素分析，包括跌倒患者年龄分布，发生跌倒的APN班时段，跌倒发生时患者的活动，使用跌倒相关药物占比，跌倒前评估属于高中低风险者占比等。对数据进行柏拉图分析，确定跌倒项目改善重点为老年患者夜间安全如厕和用药安全，同时开展跌倒独立风险因素管理。

2.3.安全用药 由医院药学部根据广东省药学会2018年10月19日发布的《老年人药物相关性跌倒预防管理专家共识》，编写院内跌倒相关药物汇总表，进行全院护理人员培训，并到临床各专科进行跌倒相关专科药物使用培训。随时解答临床医生、护士对药物与跌倒的相关问题，对跌倒高危患者进行用药审理，与医生沟通落实合理用药。护士掌握跌倒相关药物使用后的起效时间，不良反应持续时间，做好患者的宣教和指导［11-15］。如酒石酸唑吡坦片（思诺思）服用几分钟后患者会进入睡眠状态，如果患者服药后有活动容易出现一过性晕厥情况，要求患者躺床上后再吃药。老年患者服用奥氮平后10 min开始出现嗜睡，患者服药后不能下床活动；服用阿普唑仑后2周内影响平稳能力，行动要缓慢。将使用4种或4种以上的药物定义为多重用药，纳入老年人跌倒的重要危险因素，以引起重视。关注慢性疾病患者是否继续服用安眠药或镇痛药等，住院期间所有服药必须有医嘱，自带药交由护士管理，按时服用，有记录。

2.4.安全如厕 从细节入手落实患者如厕安全，加强洗手间环境管理，责任护士要巡视和评估洗手间地面保持干燥平整无湿滑情况，扶手和呼叫按铃功能完好，无门槛，病房地灯功能完好。关注每位患者的大小便与沐浴情况，特别是患者晚上睡觉后再起床去洗手间的次数，评估患者去洗手间的活动能力，是否有不适情况，教会患者出现头晕时应就地蹲下或扶持扶手，会使用洗手间应急按铃。关注患者马桶使用情况，是否存在不愿意使用坐厕而采取半蹲的方法。需要床上二便的患者是否已经备好便器。沐浴穿衣是否需要使用凳子。宣教并检查患者掌握和落实在起床、坐便器或蹲位后等生活起居中落实坐起-床边双脚下地-站立各舒展活动半分钟的过渡时间，无头晕和下肢乏力等不适后再行走的生活起居3个半分钟。评估患者是否会拉起和放下床栏，张贴《预防跌倒10知道》并强化宣教，在洗手间门口张贴“安全如厕-降低跌倒风险”的彩色图示。关注如厕高风险患者，如行动障碍患者，胃肠镜检查前服用泻药后的排泄情况，使用利尿药后有尿频、腹泻患者，输液刚结束时，不肯在床上或床边二便患者，双脚水肿患者，夜间如厕超过2次患者，服用安眠药患者。做好陪护人员扶持患者如厕的宣教，掌握有效搀扶患者的技巧。

2.5.拓展跌倒风险评估项目 在全部住院患者使用《约翰霍普金斯跌倒风险评估量表》进行跌倒风险评估的基础上，老年患者增加平衡能力测试，起立-步行计时测试。起床或如厕后有头晕的患者，术后首次下床前患者和贫血患者进行体位性低血压测试，根据测试结果指导患者的活动和应该给予的照料。各专科根据专科特点制定专科性的跌倒独立风险因素，如眩晕、贫血、虚弱、低氧血症、水电解质紊乱、睡眠障碍、不接受照顾、认知障碍等［16］。有独立风险因素患者按跌倒高危患者进行管理。

2.6.跌倒安全管理 跌倒风险评估属于高危者，责任护士报告护理组长，或转介给联络护士、专科护士、护士长跟进。医嘱开具高危防跌倒护理，患者床头显示屏有高危防跌倒警示标识。科内评估属于高危跌倒患者，患者或家属不配合落实跌倒预防措施的，科室组织护理小组进行讨论，开展医师、护师、药师联合查房，由医生进行药物调整或进行预防跌倒宣教，必要时申请跌倒项目小组成员会诊，康复医学科医生进行功能评定与活动能力指导。落实《预防跌倒10知道》各项措施，关注设施细节，如进餐板不用时必须挂在床尾板的大孔内确保固定稳妥，避免挂在床尾患者扶靠时餐板滑动致患者步态不稳而发生跌倒。患者使用轮椅外出时系好安全带，高危跌倒患者手腕带有标识，外出检查与转送人员和检查科室进行交接班。跌倒后发生头部损伤者由神经科医生进行会诊和制定观察与治疗方案，提高跨学科团队的跌倒预防综合管理能力。

2.7.效果评定方法 跌倒伤害评分标准［17］：轻度（严重程度1级）指住院患者跌倒导致青肿、擦伤、疼痛，需要冰敷、包扎、伤口清洁、肢体抬高、局部用药等；中度（严重程度2级）指住院患者跌倒导致肌肉或关节损伤，需要缝合、使用皮肤胶、夹板固定等；重度（严重程度3级）指住院患者跌倒导致骨折、神经或内部损伤，需要手术、石膏牵引等；死亡指住院患者因跌倒受伤而死亡，而不是由于引起跌倒的生理事件本身而致死。《约翰霍普金斯跌倒风险评估量表》评分≤5分为低危，≥5～13分为中危，≥13分为高危。患者如厕相关活动包括去洗手间二便或在床边便椅二便的前、中、后过程。

3.统计学方法

使用SPSS 21.0软件分析，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.实施跌倒项目管理后住院患者发生跌倒情况的单因素分析（表1）

表1 两组住院患者实施跌倒项目管理前后发生跌倒相关因素的单因素分析（例）

两组住院患者跌倒发生率由2019年的0.197‰下降至2021年的0.151‰，患者如厕相关活动、用药因素、跌倒伤害比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

2.患者如厕跌倒时的活动跌倒情况与使用跌倒相关药物情况比较（表2）

表2 两组住院患者如厕跌倒时的活动情况与使用跌倒相关药物情况比较（例）

两组患者如厕前、中、后跌倒例数比较，差异无统计学意义（P>0.05）；2019年使用跌倒相关药物例数［64.4%（38/59）］与2021年［39.3%（11/28）］比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

讨 论

1.多部门合作有助于降低住院患者跌倒发生率

跌倒涉及的原因是多方面的，既有疾病因素，患者年龄与机体功能因素，也有药物与环境因素，护理因素等。本研究中，75.1%住院跌倒发生在60岁以上的老年患者，老年人跌倒的发生涉及到年龄、健康状态、感觉因素、下肢力量、心理因素、药物应用等多因素，多层次之间的交互作用，形成复杂的生物反应结果［18-19］。复杂多变的跌倒风险因素，更显跨部门合作的重要性和必要性［20-21］。首先通过项目管理，由经过跌倒管理师系统培训的跌倒项目管理组成员深入各临床科室进行跌倒高危患者防控措施落实情况督导，对跌倒个案进行访谈和根本原因剖析，指导科室制定和落实改进措施，收到良好的督导效果［22］。其次强调医、护、药小组合作制，一体化查房，从医疗角度提出患者跌倒风险，如容易出现一过性晕厥情况。药师审核用药合理性，并指导护士落实跌倒相关药物的宣教和观察。在患者不配合落实预防跌倒措施时，责任护士请医生和药师给予解释，有助于提高患者执行力。落实患者外出检查和治疗过程中运送部门和医技部门预防患者跌倒的责任，后勤与设备管理部门做好环境与设备设施的维护和改进，营造安全的住院环境。通过多方面努力，有效降低跌倒发生率。

2.关注住院患者用药安全

通过对近年跌倒患者资料的统计分析，发现68.4%跌倒患者使用了跌倒相关药物，是本课题改善的重点内容之一。患者发生跌倒，从用药上进行跌倒风险分析。通过药师反复进行培训和专科用药观察要点指导，大大提高护士对跌倒相关药物的认识和落实宣教，确保每个跌倒相关药物的使用都做到充分的告知和有效的防范，药物相关跌倒下降至51.3%。

3.关注住院患者如厕安全

本研究结果显示，实施前59例跌倒患者（50.4%）与如厕活动相关。解决大小便是人的基本生理需要，也是预防跌倒的关键环节［23］。通过访谈了解，患者即便在疾病影响下也要克服病痛解决排泄问题，有时甚至因憋尿或紧急便意而不顾一切快速走向洗手间，是导致跌倒的重要原因。洗手间或在床边便椅排泄，有蹲下和站起过程，体位的改变容易发生低位性低血压、头晕、一过性眩晕或眼前发黑、下肢乏力等易致跌倒的风险出现。患者碍于隐私和习惯不愿意如厕时有人陪伴在旁边，这些都是易发生如厕跌倒的根本原因。在项目小组成员的指导下，各科室将患者如厕安全作为重要安全目标，补充评估患者平衡能力［24-25］，起步计时测试评估患者步速或体位性低血压测试［26-28］。这些平衡能力及步态的可视性分析，为采取针对性的干预措施提供客观的临床依据，患者在参与测试后发现问题，更配合落实预防跌倒措施。多渠道全员参与营造安全文化，有效降低如厕跌倒发生率。

4.展望

在预防住院患者跌倒个案统计中，60岁以上患者占75.1%。老年患者一直是预防跌倒的重点人群，而老年患者认知功能受损是影响老年患者预防跌倒措施落实的关键和重要课题，在老年患者中开展认知能力评估，包括专案管理［29］、风险预测［30-31］、心理相关研究［32］，针对性做好认知受损老年患者的预防跌倒护理将是我们下阶段研究的重点工作。

作者贡献声明王贵莲：论文设计与资料整理分析，撰写论文；陈琼芳：预防措施落实与资料收集；房洁新：项目督导；王翠颜：预防措施实施与资料收集