陈方薇 庹鹏 揭英锡 王寿平

广州医科大学附属第三医院麻醉科，广州 510150

随着日间手术和门诊手术的大力推广以及舒适化医疗的发展，对麻醉以及围手术期的管理提出了更高的要求［1］。为了满足患者早活动、早离院的需求，用于门诊手术的麻醉药物应具备起效快、代谢快、呼吸循环抑制小、安全性高、镇痛效果好等特点［2］。生殖中心取卵手术是门诊手术常见的类型之一，但用于生殖中心取卵手术的麻醉药物尚无约定俗成的用药方式与配伍方案。纳布啡呼吸抑制作用弱，可安全运用于孕产妇手术麻醉镇痛［3］。本团队前期的研究表明［4］，纳布啡与丙泊酚合用于取卵手术患者，呼吸抑制发生率低。但纳布啡作用时间较长，持续时间为3～6 h，在使用较大剂量时，患者术后常发生过度镇静，嗜睡、头晕的发生率高［5］。阿芬太尼是一种新型短效阿片类镇痛药，起效迅速，苏醒迅速，常被用于保留自主呼吸的短小门诊手术［6-7］，但目前尚无阿芬太尼用于生殖中心取卵手术的报道。本研究通过比较阿芬太尼与纳布啡复合丙泊酚运用于取卵手术的安全性和有效性，随访患者术后不良反应的发生情况，以期为生殖中心取卵手术麻醉的用药方式与配伍提供参考。

资料与方法

1.一般资料

本研究为随机双盲对照试验，选取2021年6—12月于广州医科大学附属第三医院行超声引导下取卵门诊手术的患者200例，根据随机数表法将患者分为：对照组（C组），纳布啡组（N组），阿芬太尼1组（A1组），阿芬太尼2组（A2组），每组50例。纳入标准：择期拟行取卵门诊手术患者；22岁≤年龄≤40岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；患者及家属知晓本研究并签署同意书。排除标准：相关麻药过敏史和禁忌证；慢性疼痛或长期使用镇痛镇静药物患者；近期有上呼吸道感染；术前有神经、精神系统疾病病史。本研究纳入患者均顺利完成研究，无1例剔除。4组患者年龄、体质量指数比较差异均无统计学意义（均P>0.05）（表1），具有可比性。

表1 4组行全麻取卵手术患者一般资料比较

本研究经广州医科大学附属第三医院医学伦理委员会审批通过（医伦快审［2022］第014号）。

2.麻醉方法

所有患者均做全麻术前准备，禁食8 h，禁饮4 h，均无术前用药，开放静脉通道，入室后鼻导管吸氧（氧流量2 L/min），常规监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。手术开始前3 min给予甲磺酸托烷司琼（北京华素制药股份有限公司，国药准字H20020564，规格2 m∶l4.48 mg）4.48 mg；N组术前5 min静脉注射盐酸纳布啡（宜昌人福药业，国药准字H20130127，规格 2 ml∶20 mg）0.1 mg/kg，A1组术前3 min静脉注射5 μg/kg盐酸阿芬太尼（宜昌人福药业，国药准字 H20203054，规格 2 ml∶1 mg），A2组静脉注射10 μg/kg盐酸阿芬太尼，均稀释成20 ml；C组予以等量生理盐水。卵巢穿刺开始前，4组均静脉注射2 mg/kg丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20174095，规格20 ml∶100 mg），待患者呼之不应，睫毛反射消失后开始手术。若术中患者出现体动、皱眉、呻吟等情况则单次追加丙泊酚0.5 mg/kg，可重复追加。若患者体动明显，则暂停手术操作。若术中患者SpO2<0.95，立即托下颌开放气道，发生低氧血症（SpO2<0.90）时放置口咽通气道或改用面罩加压辅助通气，直至SpO2回升。术中发生HR下降幅度≥基础值的20%，则立即静脉注射0.25 mg阿托品；若MAP下降幅度≥基础值的20%，则立即静脉注射6 mg麻黄碱。术后予以5 ml生理盐水冲净留置针管，待患者清醒，呼之可应、对答切题后送至观察室观察。

3.观察指标

记录4组研究对象入室时（T0）、静脉注射阿芬太尼或纳布啡后1 min（T1）、麻醉诱导后（T2）、手术过程中（T3）、苏醒时（T4）、术后 5 min（T5）、术后 30 min（T6）的HR、MAP、SpO2。记录4组患者术后各个时间点（T4～T6）的视觉模拟评分法（VAS）评分（0分为无痛，3分及以下为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛［8］）和Ramsay镇静评分（将镇静水平分为1～6级，从1级到6级患者镇静水平递增［9］）。记录取卵个数、丙泊酚用量、术中体动和呼吸抑制发生次数、手术时间和苏醒时间。记录术后6 h内呼吸困难、恶心呕吐、头晕、嗜睡、皮肤瘙痒等不良反应的发生情况。

4.统计学方法

运用SPSS 22.0软件对数据进行录入和分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用单因素方差分析（ANOVA），非正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用非参数Kruskal-Wallis检验（其中两两比较采用Mann-Whitney检验）；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.基本情况

4组各个时间点的HR、SpO2比较差异均无统计学意义（均P>0.05），4组患者均未出现SpO2低于0.90需要面罩加压给氧的情况，个别患者出现SpO2低于0.95的情况，但均为一过性，经托起下颌后SpO2回升。

C组患者T3的MAP均低于其余3组（均P<0.05）（表2）。A1、A2、N组丙泊酚用量均少于C组，A2组丙泊酚用量均少于N组、A1组（均P<0.05）；A1、A2组苏醒时间均短于C组、N组，体动次数均少于C组、N组（均P<0.05）；4组手术时间、取卵个数比较差异均无统计学意义（均P>0.05）（表3）。4组患者术后各个时间点Ramsay镇静评分比较差异均无统计学意义（均P>0.05）（表4）。A1、A2组在T6与术后6 h的VAS评分均低于C组（均P<0.05）（表5）。

表2 4组行全麻取卵手术患者术中平均动脉压比较（mmHg，）

表2 4组行全麻取卵手术患者术中平均动脉压比较（mmHg，）

注：C组行丙泊酚静脉全麻，A1组行丙泊酚复合阿芬太尼（5 μg/kg）静脉全麻，A2组行丙泊酚复合阿芬太尼（10 μg/kg）静脉全麻，N组行丙泊酚复合纳布啡静脉全麻；T0为入室时，T1为静脉注射阿芬太尼或纳布啡后1 min，T2为麻醉诱导后，T3为手术过程中，T4为苏醒时，T5为术后5 min，T6为术后30 min；1 mmHg=0.133 kPa；a为A1组与C组比较，b为A2组与C组比较，c为N组与C组比较

T0T1例数50 50 50 50 T2T3T4T5T6 86±8 87±8 87±8 86±7 0.422 0.610 0.940组别C组A1组A2组N组P值a P值b P值c 92±9 96±9 99±11 92±9 0.034 0.027 0.983 88±9 91±9 93±10 90±9 0.155 0.043 0.442 76±8 75±8 75±7 75±7 0.570 0.503 0.493 61±8 79±8 78±7 77±7<0.001<0.001<0.001 82±9 84±8 82±8 81±7 0.263 0.575 0.456 84±8 86±9 84±8 83±7 0.187 0.934 0.628

表3 4组行全麻取卵手术患者术中情况比较

表4 4组行全麻取卵手术患者术后各个时间点Ramsay镇静评分比较[分，M（Q1，Q3）]

表5 4组行全麻取卵手术患者术后各个时间点VAS评分比较[分，M（Q1，Q3）]

2.术后不良反应

4组患者术后6 h的嗜睡发生率比较差异均无统计学意义（均P>0.05），A1、N组在T4的嗜睡发生率均低于C组（均P<0.05），A1组在T6的嗜睡发生率低于N组（P<0.05），A2组在T4、T5的嗜睡发生率均增加（均P<0.05）（表6）。

表6 4组行全麻取卵手术患者术后嗜睡发生情况比较[例（%）]

N组在T4、T5的头晕发生率均高于其余3组（均P<0.05）（表7）。N组在T5、T6的恶心呕吐发生率均高于其余3组（均P<0.05）（表8）。A1、A2组活动受限及进食困难的情况均少于C组（均P<0.05），4组患者均未发生皮肤瘙痒的情况（表9）。

表7 4组行全麻取卵手术患者术后头晕发生情况比较[例（%）]

表8 4组行全麻取卵手术患者术后恶心呕吐发生情况比较[例（%）]

表9 4组行全麻取卵手术患者术后活动及进食情况比较[例（%）]

讨 论

在舒适化医疗的推广下，门诊手术和日间手术也得到快速发展。无痛是舒适化医疗的前提与核心，麻醉药物及技术的使用在保证患者安全的同时，为患者提供了舒适的就医体验。

环境和生活习惯的改变导致不孕症的发生率逐年上升［10］，生殖中心取卵手术是门诊手术常见的类型之一，取卵患者由于不孕、前期治疗时间较长等因素的影响，易产生焦虑情绪。手术是最为关键的一个环节，患者往往对手术成功性过分担忧，导致不良情绪加剧。穿刺过程中腹式呼吸和体动会严重影响操作，导致手术时间延长，降低成功率，损伤膀胱、卵巢等重要脏器。静脉全麻能让患者舒适无痛，有效减少术前的焦虑、恐慌等不良情绪，同时能减少体动，保障取卵手术安全实施。因此，生殖科取卵手术大多在静脉全麻下进行。

常用的静脉麻药为丙泊酚，其优势在于起效快、维持时间短、苏醒快等，且药效稳定、体内消退快，因此常用于门诊短小手术麻醉［11］。在临床应用过程中，丙泊酚已被证明对取卵受精率、卵裂率、着床率无影响［12］。但单纯使用丙泊酚镇痛效果欠佳，若需要达到合适麻醉深度，只能增大丙泊酚剂量。短时间内大剂量的丙泊酚会使卵泡中丙泊酚水平骤升，对卵子发育造成不良后果，且较大剂量丙泊酚可能加重对患者呼吸、循环的抑制，术中易出现低氧血症和低血压。因此，取卵手术常辅助应用阿片类药物或非甾体类抗炎药（NSAIDs）等药物。

考虑到取卵手术的特殊性，术中选择的镇痛药物应对卵子无影响。妊娠晚期使用NSAIDs类药物可能会导致胎儿动脉导管过早关闭，造成胎儿肺动脉高压，长期暴露于NSAIDs中还可能导致胎儿肾脏损害［13］。2020年10月，美国食品药品监督管理局（FDA）发布新规，建议妊娠20周后均禁用NSAIDs药物［14］。NSAIDs药物用于取卵手术的安全性未得到证实。

阿片类药物是孕产妇围手术期常用的镇痛药，研究已证实其运用于孕产妇的安全性，且不会影响胎儿生长［15］。既往常将吗啡用于妇产科手术的麻醉，但吗啡具有一定成瘾性，且易造成不同程度的呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应［16］。

纳布啡是FDA孕妇用药标准中唯一的“B”类阿片类药，已被批准用于产妇分娩过程中的中重度疼痛管理，黄育等［17］的研究表明纳布啡可安全有效地运用于产妇的分娩镇痛；本团队既往的研究也表明，将纳布啡与丙泊酚合用于取卵手术麻醉，患者呼吸抑制发生率低［4］。

盐酸阿芬太尼是一种强效、快速、短效的μ受体激动剂，注射后30 s起效，1～2 min达到高峰，维持时间为15～30 min，具有较强的镇痛作用［18］，国外的研究表明，阿芬太尼能安全用于孕产妇的麻醉，在全麻下行剖宫产术的产妇中使用阿芬太尼能稳定其血流动力学，且不影响新生儿的Apgar评分和 SpO2［19］。

本研究将患者分为4组，纳布啡组参考杨梅娟等［4］的研究，以0.1 mg/kg进行镇痛，避免了较大剂量的纳布啡造成的术后过度镇静；阿芬太尼组最初设定的剂量梯度为5、10、15 μg/kg，通过预试验发现，剂量设置为10 μg/kg时患者呼吸抑制发生率较高，为保证卵子安全，最终未进行更高剂量（15 μg/kg）的试验。

最终的实验结果表明，4组患者术中均未发生低氧血症，仅有部分患者在诱导后出现一过性的血氧下降，经托起下颌后血氧回升。与对照组相比，合用阿片类药物的患者，术中低血压的发生率显著降低，表明纳布啡或阿芬太尼合用丙泊酚均能维持患者循环稳定，减少丙泊酚用量，且呼吸抑制发生率低。

纳布啡脂溶性较高，作用时间长［20］，试验结果也表明纳布啡组患者术后头晕、嗜睡的发生率均显著高于其余3组。而阿芬太尼脂溶性低，起效快，代谢、苏醒迅速［21］，使用阿芬太尼的患者术后未发生明显的嗜睡和头晕，10 μg/kg组有个别患者术后轻微嗜睡，但均能被言语唤醒。

大部分阿片类药物都会引起一些不良反应［22］，术后不良事件的发生又会延长患者出院时间，降低患者满意度。恶心呕吐是导致患者延迟出院的主要因素之一［23］。有研究表明，阿片类药物的使用会增加术后恶心呕吐的发生率［24］，取卵患者多为年轻女性，体内雌性激素的增加，也是恶心呕吐的高危因素［25］，共识指南建议使用不同机制类别的止吐药作为术后恶心呕吐高危患者的预防措施［26］，术中常用的止呕药物有多巴胺受体拮抗剂、5-羟色胺（5-HT3）受体拮抗剂以及激素类药物。在该项研究中，我们在术前给予患者托烷司琼，以预防各种高危因素导致的恶心呕吐。纳布啡为κ受体激动剂/μ受体部分拮抗剂，对胃肠蠕动的影响很轻微，恶心呕吐的发生率低［27］；一项丙泊酚和阿芬太尼联合应用于志愿者的研究表明，镇静剂量的丙泊酚可以抑制阿片类药物引起的呕吐症状［28］。本研究中，对患者进行随访的结果表明：与纳布啡组相比，使用阿芬太尼的患者术后恶心呕吐的发生率显著减少。

舒适化医疗的核心是“无痛”，术后疼痛管理能稳定患者情绪、提高治疗质量。本研究结果表明：纳布啡或阿芬太尼复合丙泊酚用于生殖中心取卵手术，能减少患者术中丙泊酚的用量及体动次数，提供了良好的镇痛效果，随访患者术后24 h VAS评分均在3分以下。

本研究的不足之处在于没有监测患者的呼吸频率，虽然监测了SpO2，但4组SpO2比较差异均无统计学意义；4组均有几例诱导完成后患者SpO2短暂下降的情况，但均属于安全范围内。此外，本研究阿芬太尼仅设置了两组浓度梯度，有待更大样本的研究来进一步确定最优剂量。

综上所述，阿芬太尼和纳布啡复合丙泊酚均能安全有效运用于生殖科取卵手术麻醉，但阿芬太尼能有效减少应激反应，降低术后不良事件的发生，以5 μg/kg为推荐剂量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突