李辉 郭艳霞 孙昕卉 郭虹敏 侯东升

聊城市人民医院生殖医学科，聊城 252000

越来越多的高龄女性（>35岁）逐渐成为助孕的重要组成人群，期望借助辅助生殖技术解决生育难题。但是，女性的生育力随着年龄的增加而逐年下降，40岁以上则下降得更为显著［1］。对≥40岁不孕女性多合并卵巢储备功能减退（DOR）患者，相关指南也建议直接助孕治疗［2］。临床对于此类患者多采用非降调节方案，如拮抗剂方案、微刺激方案，甚至自然周期方案［3］。临床发现，应用降调节药物后垂体容易发生过度抑制，卵巢对促性腺激素（Gn）无法发生应有的刺激反应，卵巢反应不良的发生率高于其他方案［4］。即便如此，降调节方案仍具备非降调节方案不具备的优点，可以改善子宫内膜容受性，进而提高临床妊娠率，降低流产率等［5］。本研究对≥40岁高龄合并DOR不孕女性在体外受精-胚胎移植治疗周期中应用降调节方案和拮抗剂方案的临床效果进行比较，旨在为40岁以上需要辅助生殖技术助孕的高龄女性推荐合适的助孕策略。

资料与方法

1.一般资料

回顾性分析2017年1月至2021年5月于聊城市人民医院生殖医学科行体外受精/卵胞质内单精子注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）助孕患者的临床资料。（1）纳入标准：年龄≥40岁，符合DOR的诊断标准：基础窦卵泡计数（AFC）<5～7个，和/或抗苗勒管激素（AMH）<0.5～1.1 μg/L。（2）排除标准：①有体外受精/卵胞质内单精子注射（IVF/ICSI）禁忌证；②合并影响妊娠结局的相关疾病，如未治疗的输卵管积水、子宫肌瘤≥4 cm、子宫内膜异位症、子宫腺肌瘤、宫腔病变（如宫腔粘连、子宫畸形等）；③合并未控制的内分泌、免疫性或代谢性疾病等。按照纳入标准，共收集到142例患者151个周期，根据方案的不同分为两组：降调节组29例患者31个周期，拮抗剂组113例患者120个周期。

2.控制性促排卵方案

2.1.非降调方案 拮抗剂方案（固定方案）：于月经第2～3天开始使用Gn促排，启动剂量为150～300 IU。Gn使用4 d后阴道B超监测卵泡和血清激素水平，于Gn使用第5/6天开始注射醋酸西曲瑞克（默克雪兰诺，德国）0.25 mg至人绒毛膜促性腺激素（hCG）日。

2.2.降调方案 （1）短效长方案：经前1周（相当于黄体中期），即排卵后第7～9天，开始每日皮下注射促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）（达必佳，德国辉凌制药有限公司）0.05 mg至hCG日，持续14 d后阴道B超监测卵泡和血激素水平。达垂体降调节标准后开始Gn启动，启动剂量150～300 IU。Gn使用后4～5 d阴道B超监测卵泡和血清激素水平，根据检测结果个体化调整Gn用量。当卵泡平均直径达1.4 cm时，每日/隔日阴道B超监测卵泡和血清激素水平。（2）卵泡期长效长方案：月经第2天注射1支长效GnRH-a（贝依，上海丽珠公司）3.75 mg，降调30～40 d达标准后开始使用Gn促排至hCG日（监测过程同短效长方案）。

3.扳机时机、取卵及受精

拮抗剂方案，当至少3个卵泡直径≥17 mm时；短效长方案和卵泡期长效长方案，至少2个卵泡直径达18～20 mm时，注射hCG（珠海丽珠集团）6 000～10 000 IU，或重组人绒毛膜促性腺激素（rhCG，瑞士Merck Serono公司）250 μg诱导排卵；拮抗剂方案还采用GnRH-a（曲普瑞林，博福-益普生制药有限公司，法国）0.2 mg联合hCG 4 000 IU双扳机诱导排卵。扳机后36～38 h后行经阴道超声下卵泡穿刺术。取卵后受精方式为IVF/ICSI。

4.移植与黄体支持

根据取卵术后患者一般情况及胚胎情况选择卵裂期胚胎或囊胚移植，移植胚胎数不超过2枚。取卵后当日即开始肌内注射用黄体酮（浙江仙琚制药股份有限公司，20 mg/支）40 mg/次，1次/d，同时口服地屈孕酮（达芙通，荷兰苏威制药公司，10 mg）20 mg/次，2次/d。

5.随访

移植后12～14 d测血清β-hCG水平，β-hCG阳性者14 d后行彩超检查。临床妊娠的确定标准为孕囊中可见胚芽和心管搏动。

6.观察指标

比较两组患者的一般资料、Gn用药情况、获卵情况及实验室相关指标等。

7.统计学方法

采用SPSS 23.0软件行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，采用Wilcoxon符号秩和检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.两组患者的一般情况比较（表1）

表1 两组≥40岁合并卵巢储备功能减退患者一般情况比较（）

表1 两组≥40岁合并卵巢储备功能减退患者一般情况比较（）

注：降调组使用短效长方案或卵泡期长效长方案，拮抗剂组使用拮抗剂方案

组别降调组拮抗剂组t值P值窦卵泡计数（个）4.17±1.64 3.67±1.73 1.270 0.206例数29 113年龄（岁）43.00±2.35 42.45±2.24 1.204 0.230不孕年限（年）2.33±2.06 3.25±2.93-1.634 0.104体质量指数（kg/m2）25.19±2.86 24.75±2.93 0.741 0.460基础卵泡刺激素（mIU/ml）8.57±6.46 9.57±7.74-0.643 0.521基础雌二醇（ng/L）55.57±60.49 42.24±32.63 1.491 0.139抗缪勒管激素（μg/L）0.626±0.416 0.404±0.316 1.868 0.069

降调组和拮抗剂组患者的年龄、不孕年限、体质量指数、基础卵泡刺激素、基础雌二醇（E2）、抗缪勒管激素（AMH）及窦卵泡计数（AFC）比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。

2.两组患者的临床治疗情况比较（表2）

表2 两组≥40岁合并卵巢储备功能减退患者临床治疗情况对比

降调组和拮抗剂组患者的取消取卵周期数、获卵率比较差异均无统计学意义（均P>0.05），Gn使用总量、Gn使用天数比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。

3.两组实验室数据比较（表3）

表3 两组≥40岁合并卵巢储备功能减退患者实验室数据比较（%）

降调组和拮抗剂组患者的卵子成熟率、卵子利用率、卵裂率、受精率、双原核（2PN）率、优质胚胎率比较差异均无统计学意义（均P>0.05），囊胚形成率、优质囊胚形成率比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。

4.两组临床助孕结局情况比较（表4）

表4 两组≥40岁合并卵巢储备功能减退患者临床助孕结局情况比较

降调组和拮抗剂组患者在新鲜胚移植周期中，hCG日E2、孕酮、内膜比较差异均无统计学意义（均P>0.05）；在移植胚胎数、临床妊娠率、着床率、流产率、活产率方面比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。

讨 论

目前，研究已经证实高龄患者的卵母细胞数量减少、质量下降、染色体非整倍体率增加，从而导致低妊娠率、高流产率［6-7］。2015年美国辅助生殖技术（ART）年度报告分析指出［8］，进行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗的数据结果：<35岁女性新鲜胚胎移植周期活产率为33.1%，而35～37岁降至26.1%，38～40岁为16.9%，41～42岁为8.3%，43～44岁为3.2%，>44岁则仅有0.8%，本文研究与之相符。尽管ART可以帮助一部分高龄患者获得良好的妊娠结局，但对于40岁以上合并DOR的患者，ART治疗的作用有限［9］。此类患者的卵巢对促排卵药物反应差，会出现消周期、获卵少甚至无法获卵的情况，妊娠相关并发症及合并症的风险也与年龄呈正相关［10］。40岁以上高龄不孕女性享有法律赋予的基本生育权，实施辅助ART助孕是合理合法的。国内外各指南及共识均提示对于此类女性行辅助生殖技术助孕时，首先要选择个体化的治疗方案，尽可能帮助此类患者尽快达到活产的目的［11］。

对于高龄DOR患者是否有最优方案一直是临床讨论的热点。本研究选取了≥40岁高龄合并DOR患者，分别采用不同的促排卵方案，将其分为降调节组、拮抗剂组，从患者的一般情况、临床治疗情况、实验室情况、妊娠结局等方面进行综合分析。短效长方案是临床上经典的垂体降调节方案。拮抗剂方案以其使用灵活、促排时间短、Gn用量少、患者依从性高等优势也渐渐被广泛应用［12］。近几年，卵泡期长效长方案以其较高的新鲜胚胎移植周期临床妊娠率和活产率成为国内很多生殖中心的主流方案［13］。国内外关于GnRH-a长方案和拮抗剂方案孰优孰劣的争议一直存在。针对卵巢低反应（POR）患者的回顾性分析显示，采取一种降低GnRH-a剂量的减量GnRH-a方案（minidose GnRH-a），能达到降低周期取消率，提高获卵数和可利用胚胎数，提高妊娠率的效果［10，14］，本研究中短效长方案均采用0.05 mg×14 d降调。相关meta分析也提示，采用GnRH-a方案对POR患者来说，均能达到相似的结果；但在GnRH-a方案中Gn用量少，使用Gn天数更短，从另一方面也减少了患者的时间成本和经济成本［15］。本研究结果显示，两组间Gn使用总量、Gn使用天数比较差异均有统计学意义。张少娣等［16］研究提示，POR患者中早卵泡期长效长方案与拮抗剂方案临床结局相似。罗克莉等［17］研究提示，40岁以上高龄合并卵巢功能低下的患者不论采用改良超长方案还是拮抗剂方案，患者成功率及流产率组间比较差异均无统计学意义，但是改良超长方案组继续妊娠率有增加趋势，移植术后流产率有下降趋势。李冬兰等［18］研究高龄患者使用早卵泡期长效长方案较拮抗剂方案、微刺激方案及高孕激素状态下促排卵（PPOS）方案/黄体期方案，获得更高的新鲜胚胎移植临床妊娠率、累积临床妊娠率和累积活产率，以上结论均与本文研究一致。冯翠娥和姜宏［19］研究提示，对于40岁以上高龄、卵巢储备较好的不孕女性，可首选长方案或超长方案，第1周期卵巢发生低反应或胚胎质量差者，再次助孕可选择拮抗剂方案或微刺激方案等。黄体期促排卵方案在卵巢储备功能下降患者中也可获得较理想的优质胚胎率及临床妊娠率［20］。微刺激方案和自然周期方案的优势是经济、简单、周期短，但存在早发黄体生成素（LH）峰及提早排卵所导致的周期取消率明显升高的弊端［21］。2016年的一项Cochrane的系统回顾显示，与拮抗剂方案相比，采用长方案组的POR患者周期取消率降低，与本研究一致［22］。另外，临床对降调节方案的担忧在于其对LH的强抑制作用，且2011年的亚太共识推荐在高龄人群中添加LH［23］，以改善妊娠结局。本文的研究中将调节方案均常规添加含有LH成分的Gn药物，有可能是妊娠率得以改善的一个因素。相关的研究也证实，添加人绝经期促性腺激素（hMG）可增加获卵数及提高胚胎质量［24］。对于高龄DOR患者，拮抗剂方案促排过程中反向添加LH可能有助于改善卵子质量，改善临床结局［25］。控制性超促排卵（COH）中高龄人群能通过添加重组人促黄体生成素（r-hLH）改善IVF结局［26］。

在一项对接受赠卵妇女的研究中，此研究排除了胚胎质量对结果的影响，提示高龄患者的子宫内膜容受性下降是导致高龄妇女的妊娠率明显低于年轻妇女的原因［27］。其机制可能是高龄患者子宫内膜中的雌孕激素受体也在逐渐减少，导致内膜下血供减少［28］。降调节方案对于改善子宫内膜容受性有好处，这也可能是降调方案比非降调方案的优势所在。本研究还显示，降调组的囊胚形成率及优质囊胚形成率均显著高于拮抗剂组，这就说明降调组为后续的冻融胚胎移植周期提供了优质的胚胎来源，有可能会对后续的冻融胚胎移植产生积极影响。也有研究指出，对于≥35岁的患者，选择囊胚移植可以改善持续妊娠率及累积持续妊娠率［29］，而且单囊胚移植对于高龄患者更为安全［30］。

综上所述，本研究结果表明，对于≥40岁合并DOR的高龄不孕女性，采用早卵泡期长效长方案或者短效长方案仍有一定的优势，良好的子宫内膜容受性可能提高临床妊娠率，降低流产率。但本研究为回顾性研究，鉴于既往方案选择问题，降调节组纳入样本量有限，且又分别包含两种超促排卵方案，后续有待优化设计方案、扩大样本量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突