彭建亮 孙永安 杨嘉甫 袁之路 张忠宝 梁本甲 张志敏

1聊城市第三人民医院普外科，聊城 252000；2聊城市第三人民医院急症科，聊城 252000；3聊城市第三人民医院手术室，聊城 252000；4山东第一医科大学附属省立医院胃肠外科，济南 250021；5聊城市人民医院新生儿科，聊城 252000

直肠癌一种是发生于胃肠道消化系统中直肠黏膜上皮组织的恶性肿瘤，随着生活、饮食方式的改变，近年来直肠癌发病率呈持续上升且向年轻化发展趋势，临床主要表现为腹痛、便血、排便习惯改变等，对患者健康以及生活造成严重影响［1］。目前手术治疗是临床治疗直肠癌的首选方案，大部分早、中期患者可通过传统开腹手术彻底切除病灶，达到根治目的，对于晚期患者采取手术治疗也可极大程度改善患者病情，为患者争取更长生存时间，但传统开腹手术创伤较大，术后并发症风险较高，且对胃肠消化功能有一定影响，临床应用时存在一定局限性［2］。随着医疗技术的不断进步，经肛门内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）因其手术创伤小、术中视野清晰、可有效缩短术后恢复时间等优点越来越受到临床重视，但极少研究探讨TEM对直肠癌患者术后胃肠功能的影响［3］。基于此本研究将TEM与传统开腹手术用于治疗直肠癌患者，以探讨两种治疗方式的治疗效果以及不同术式对患者术后胃肠功能恢复的影响，为临床治疗提供参考依据。

资料与方法

1.一般资料

本研究为随机对照试验。选择2019年5月至2022年5月在聊城市第三人民医院进行治疗的80例直肠癌患者为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组40例。观察组男26例，女14例；年龄27～69（49.25±7.63）岁；肿瘤距肛缘距离4～11（7.85±1.23）cm；肿瘤长径2～5（3.42±1.10）cm；临床分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期11例，Ⅲ期6例。对照组男24例，女16例；年龄29～73（50.63±7.24）岁；肿瘤距肛缘距离5～13（8.12±1.45）cm；肿瘤长径2～5（3.37±1.23）cm；临床分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期13例，Ⅲ期4例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。

本研究经聊城市第三人民医院医学伦理委员会审批通过（2019-7号）。

2.入选标准

（1）纳入标准：均经肠镜检查以及病理活检明确诊断；无淋巴结远处转移；无手术禁忌证且均为首次手术治疗；患者及其家属对本次研究知情同意。（2）排除标准：严重心、肺、肾功能不全；认知功能、精神障碍；术前接受放、化疗或其他新辅助治疗；合并其他恶性肿瘤。

3.方法

依据影像学以及肠镜检查判断每位患者的肿瘤位置、大小等，术前常规禁饮禁食，入室后完善术前准备，常规给予灌肠，清洁肠道，所有患者均在全麻状态下进行手术。（1）观察组采用TEM手术方式进行治疗，依据患者肿瘤生长部位调整手术体位，肿瘤位于直肠前壁取俯卧位、直肠后壁取膀胱截石位、直肠侧壁取侧卧位，将导尿管置入患者体内，充分扩张肛门后置入微创手术系统保障手术视野，明确肿瘤病灶后选择合适的直肠镜，调整角度并进行固定，持续注入二氧化碳（CO2）使直肠中气压水平稳定在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），进一步探查明确肿瘤位置、大小、活动度以及浸润深度等情况后，对病灶部位实行环周完整切除，清扫周围淋巴组织，经肛门处取出标本并送检，切除结束后使用生理盐水冲洗直肠腔，对创面进行常规止血缝合后退出微创手术系统，术后48 h可拔除导尿管。（2）对照组采用传统开腹手术方式进行治疗，常规留置导尿管、全麻后取截石位，选择腹部正中心做切口，逐层分离皮肤、皮下组织等进入腹腔，明确腹腔情况，于肿瘤近端进行结扎后沿肠系膜间隙清扫淋巴组织，分离切断肿瘤近端肠管，沿骶前间隙游离直肠，于肿瘤下方2 cm处夹闭肠管，确保切除范围无肿瘤残留后切除标本，经肛门吻合肠管两断端，生理盐水冲洗腹腔内部，缝合切口，术后48 h可拔除导尿管。两组术后依据患者实际情况给予抗生素、营养支持等综合治疗。

4.观察指标

（1）比较两组手术指标，包括手术时间、出血量、住院时间、淋巴结清扫数量以及标本长度。（2）比较两组手术前后胃肠激素，手术前以及手术后48 h采集患者股静脉血5 ml，常规离心处理，使用酶联免疫吸附法检测胃动素、胃泌素水平，试剂盒来自上海纪宁实业有限公司，操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。（3）比较两组手术后胃肠功能恢复情况，记录患者术后腹胀持续时间、首次排气时间、首次进食时间以及排便时间。（4）比较两组手术前后肛门功能，术前以及术后3个月采用大便失禁严重度（Wexner）评分评估肛门功能，包括排便状态、频率、疼痛感等项目，每项0～4分，分数越高肛门功能越差［4］。使用肛门测压仪（合肥凯利光电科技有限公司，XH-S8G）测量肛管静息压（anal resting pressure，ARP）、肛管最大收缩压（maximal squeeze pressure，MSP）。（5）比较两组并发症发生情况。

5.统计学方法

选用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.两组手术指标比较（表1）

表1 两组直肠癌患者手术指标比较（）

表1 两组直肠癌患者手术指标比较（）

注：观察组采用经肛门内镜微创手术，对照组采用传统开腹手术

组别观察组对照组t值P值标本长度（cm）16.42±2.19 17.10±2.53 1.285 0.203例数40 40手术时间（min）60.57±11.29 143.35±32.54 15.200<0.001出血量（ml）62.93±15.43 137.69±36.47 11.940<0.001住院时间（d）7.45±1.26 12.37±3.13 9.222<0.001淋巴结清扫数量（个）7.16±2.11 7.68±3.14 0.869 0.387

观察组手术时间、出血量、住院时间均优于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.001）；两组淋巴结清扫数量、标本长度比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。

2.两组手术前后胃肠激素比较（表2）

表2 两组直肠癌患者手术前后胃肠激素比较（）

表2 两组直肠癌患者手术前后胃肠激素比较（）

注：观察组采用经肛门内镜微创手术，对照组采用传统开腹手术；与同组手术前比较，aP<0.05

手术后141.24±11.17a 103.65±10.43a 15.556<0.001组别观察组对照组t值P值例数40 40胃动素（ng/L）手术前277.49±34.23 276.58±35.12 0.117 0.907手术后253.16±30.57a 219.25±29.52a 5.047<0.001胃泌素（μmol/L）手术前155.36±12.67 156.10±13.58 0.252 0.802

手术前两组胃肠激素水平比较差异均无统计学意义（均P>0.05）；手术后两组胃动素、胃泌素水平均低于同组手术前（均P<0.05），且观察组胃动素、胃泌素水平均高于对照组（均P<0.001）。

3.两组手术后胃肠功能恢复情况比较（表3）

表3 两组直肠癌患者手术后胃肠功能恢复情况比较（d,）

表3 两组直肠癌患者手术后胃肠功能恢复情况比较（d,）

注：观察组采用经肛门内镜微创手术，对照组采用传统开腹手术

组别观察组对照组t值P值排便时间3.97±1.11 5.98±1.64 6.419<0.001例数40 40腹胀持续时间3.12±1.05 4.68±1.13 6.396<0.001首次排气时间2.57±0.74 3.69±1.21 4.994<0.001首次进食时间2.58±0.87 4.39±1.26 7.476<0.001

手术后，观察组腹胀持续时间、首次排气时间、首次进食时间、排便时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.001）。

4.两组手术前后肛门功能比较（表4）

表4 两组直肠癌患者手术前后肛门功能比较（）

表4 两组直肠癌患者手术前后肛门功能比较（）

注：观察组采用经肛门内镜微创手术，对照组采用传统开腹手术；1 mmHg=0.133 kPa；与同组手术前比较，aP<0.05

组别观察组对照组t值P值手术后128.52±12.61a 130.33±12.21a 0.652 0.516例数40 40大便失禁严重度（Wexner）评分（分）手术前3.45±1.11 3.47±1.09 0.081 0.935手术后7.23±1.56a 9.58±1.94a 5.970<0.001肛管静息压（mmHg）手术前47.12±5.45 46.88±5.13 0.203 0.840手术后38.48±4.56a 39.12±4.63a 0.623 0.535肛管最大收缩压（mmHg）手术前137.57±13.84 136.69±13.21 0.291 0.772

手术前两组肛门功能比较差异均无统计学意义（均P>0.05）；手术后两组Wexner评分均高于同组手术前，ARP、MSP水平均低于同组手术前，差异均有统计学意义（均P<0.05）；术后观察组Wexner评分低于对照组（P<0.05），术后两组ARP、MSP水平比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。

5.两组并发症发生情况比较（表5）

观察组并发症总发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.114，P=0.043）。

讨 论

随着人们生活水平的提高，高脂、高蛋白食物在日常饮食中比重增加，食物纤维量摄入不足导致消化道疾病发生率持续上升，其中直肠癌作为消化道常见恶性肿瘤，对患者生命健康造成巨大威胁［5］。手术治疗、靶向药物治疗以及放化疗等均为临床治疗直肠癌的重要手段，其中手术治疗效果显著已成为临床首选治疗方案，但究竟选用何种手术方式仍是临床争议重点［6］。既往研究证实，开腹手术具有彻底清除病灶以及周围淋巴组织、复发率低等优点，而TEM可在切除病灶的同时避免结肠造口，亦是众多医师以及患者心仪的手术方式［7-8］。目前临床研究多着重于分析肠道手术对患者膀胱以及性功能造成的影响，但梁志宏等［9］发现手术过程中对胃肠道产生的牵拉作用亦对患者胃肠功能造成直接影响。故本研究将比较TEM与传统开腹手术治疗直肠癌患者的效果，以及两种手术方式对患者胃肠功能的影响。

本研究结果显示，观察组手术时间、住院时间相较于对照组均更短，出血量少于对照组，但淋巴结清扫数量、标本长度比较差异均无统计学意义，提示TEM与传统开腹手术的疗效接近，且手术创伤更小，利于缩短术后恢复时间，与周俊峰等［10］研究结果一致。胃动素、胃泌素属于兴奋型胃肠道激素，其水平将直接影响胃肠功能，具有调节神经内分泌水平，刺激胃部分泌胃酸，进而促进胃肠道蠕动的重要作用［11］。作为消化系统中的重要组成部分，直肠在调节胃肠道吸收、抑制细菌移位等方面扮演重要角色［12］。手术过程中麻醉药物、创口引发的应激反应以及对直肠造成的牵拉、挤压均将直接影响胃动素、胃泌素水平，降低胃肠蠕动活力，进而阻碍胃肠功能恢复［13］。本次研究结果显示，术后两组胃动素、胃泌素水平均有所下降，但观察组下降幅度更小，同时观察组胃肠功能以及肛门功能的恢复程度均优于对照组，提示TEM对直肠癌患者胃肠、肛门功能的影响更小，可有效缩短各项功能恢复时间。直肠癌患者术后生活质量在较大程度上取决于患者肛门功能恢复程度，肛门括约肌将影响排便以及控便能力［14］。开腹手术通过切除病变肠段，治疗直肠癌，但在清除病灶时将损伤括约肌支配神经，降低直肠对括约肌的制约能力，引发术后短期肛门功能障碍，而TEM因术中需通过肛门注入CO2气体以保障手术视野，亦将对肛门功能造成一定影响，但因其可避免结肠造口，保留括约肌功能，故相较于传统开腹术而言，对肛门功能造成的损伤更小［15-17］。比较两组并发症发生情况发现，观察组并发症总发生率低于对照组，提示TEM安全性更高，与Schietroma等［18］研究结果相互印证。分析是因开腹手术切口较大，出血量多，另术中牵拉伤口导致感染风险更高，而TEM经肛入路，无外在切口，因此感染可能性更低［19］。

综上所述，TEM与传统开腹手术均可有效治疗直肠癌，其中TEM对胃肠激素水平影响较小，更利于缩短恢复时间，进一步促进胃肠功能与肛门功能恢复，且术后并发症发生率较低，临床应用价值较高。但本研究仍有不足之处，本次纳入病例数量较少且为短期观察，以期后续扩大样本数量延长观察时间，进一步探讨两种不同手术方式对直肠癌患者远期预后的影响。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明彭建亮：设计试验，实施研究；彭建亮、袁之路：采集数据；孙永安、杨嘉甫、张忠宝：分析、处理数据；梁本甲：统计分析；张志敏：审阅