项琳 程院珍

1江汉大学附属湖北省第三人民医院神经内科一病区，武汉 430030；2江汉大学附属湖北省第三人民医院支助中心，武汉 430030

脑卒中为临床神经系统常见疾病，是人类疾病3大死亡病因之一，通常指脑血管破裂或阻塞导致大缺血缺氧引起的脑组织损伤，常表现为头晕头痛、四肢麻木等症状，若不及时给予治疗可能还会导致失语、偏瘫等严重后遗症发生，因此，也是影响患者正常生活质量的重要疾病［1-2］。就目前我国的医疗技术而言，绝大部分患者可通过有效的神经康复治疗，如介入治疗术，不仅能有效缓解血肿，还能促进疾病康复，提高活动能力，临床效果较好且易受到患者青睐［3-4］。但其作为介入手术，术后需长期卧床，易增加深静脉血栓、皮肤病变、关节挛缩等并发症发生风险，因此，越来越多的医生及学者认为介入术后的康复训练是提高患者肢体运动功能，改善生活质量的重要方法［5-6］。而临床传统康复流程常以环境干预、用药指导、病情观察等措施为主，缺乏目标性，加上患者对于疾病的康复信念较低，不利于其健康行为的形成，因此，如何提高介入术后恢复效果已成为研究的重点难题。孙俊［7］的研究显示，慢性病轨迹框架下的目标管理模式用于2型糖尿病患者中，不仅能有效提高患者血糖控制效果，还能促进其生活质量改善，是一种根据患者行为、病情、活力等情况分期干预的连续性干预模式，其具体效果已在诸多疾病护理中得到了有效证实，但在脑卒中及介入术后的临床研究及报道较少［8-9］。鉴于此，将152例接受脑卒中介入术治疗的患者作为观察对象，分析慢性病轨迹框架下的目标管理模式在术后恢复中的应用效果，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

回顾性选取2021年2月至2022年2月江汉大学附属湖北省第三人民医院收治的152例接受脑卒中介入术治疗患者，其中2021年2月至7月为对照组（76例），2021年8月至2022年2月为观察组（76例）。对照组男39例、女37例，年龄44～75（57.85±6.33）岁，文化程度：大专及以上32例、中学23例、小学及以下21例。观察组男40例、女36例，年龄45～76（58.29±7.44）岁，文化程度：大专及以上33例、中学24例、小学及以下19例。（1）诊断标准：①入选患者均符合脑卒中相关诊断标准［10］；②均表现为不同程度头痛、晕眩、面瘫、麻木、意识障碍等。（2）纳入标准：①符合脑卒中诊断标准，且经头颈部磁共振血管造影（MRA）［11］检查可见脑动脉及颈动脉狭窄、闭塞或扭曲；②均接受临床介入术治疗；③患者及其家属对此次研究均知情同意、自愿参加、可良好配合治疗与相关调查。（3）排除标准：①伴有严重精神疾病、沟通障碍以及治疗依从性较差者；②心肝肾功能不全；③合并血液系统疾病；④生命体征不稳定；⑤中途退出或失访者。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。

本研究经江汉大学附属湖北省第三人民医院医学伦理委员会审批通过［（2023）伦审科第（11）号］。

2.方法

（1）对照组予以常规护理干预，具体如下：①给予舒适安静的病房环境，保证患者足够卧床休息时间，同时，严密观察患者血压、心跳、脉搏等生命体征指标，以防血压过高；②观察穿刺部位敷料有无渗血以及周围皮肤温度、颜色等，若出现伤口渗血或皮肤异常及时告知医师；③卧床期间可适当给予踝泵运动，防止静脉血栓；④鼓励患者多饮水，保持大小便通畅；⑤根据医嘱按时服药，并在患者用药期间实时监测有无不良反应出现，以酌情增减剂量。（2）观察组患者在对照组基础上实施慢性病轨迹框架下的目标管理模式，具体操作如下：①确定轨迹框架。由3～4名专科护士及临床医师组成目标管理小组，干预需掌握有关慢性病轨迹知识及护理技能，经护士长考核通过后，共同商议，并根据术后患者病情、临床表现对患者现状进行准确定位，一般可分为稳定阶段、不稳定阶段、急性阶段、危机阶段、逆转阶段、下降阶段及临终阶段，对于不同阶段的患者制定针对性护理目标。②确定可量化目标。患者确认轨迹阶段后，与患者及其家属共同制定护理管理目标，拟定轨迹推测及活动计划，其中稳定阶段的患者多半为疾病得到有效控制，能自主维持每日活动，管理目标以保持稳定控制及维持日常活动为主；不稳定阶段的患者多半为疾病无法控制且易再发，正常生活也会受到严重干扰，其管理目标以使疾病恢复稳定为主；急性阶段的患者多伴有无法解除的急性症状，需长期住院治疗，生活受限制，其管理目标以控制急性症状、恢复日常生活为主；危机阶段的患者常出现危及生命的突发事件，需进行紧急治疗或抢救，其管理目标以消除危险因素为主；逆转阶段的患者多为逐步恢复日常生活，但活动受限，并伴有残疾，其管理目标以保持轨迹，延缓疾病进展为主；下降阶段的患者为生理状态下降，且日益加重，其日常生活及生活方式受限制，管理目标以适应疾病为主；临终阶段的患者多为病情恶化，且无法恢复正常生活，其管理目标以帮助患者平静离世为主。③执行目标管理。目标确认后，分部门建立目标体系，发挥各个部门的护理职责，健康宣教方面需加强患者对脑卒中基础知识的了解，使其认识术后恢复的重要性；饮食方面应叮嘱患者多饮水，多吃新鲜的瓜果蔬菜，以低盐低脂清淡饮食为主，忌重油重盐重荤腥饮食；心理疏导方面应告知患者家属给予患者更多的支持与鼓励，及时安抚负面情绪，使其保持良好心态，同时，家属还应做好监督工作，负责提醒患者按时用药、休息、锻炼等；用药方面需按医嘱应用抗感染药物，并定期复查肝肾功能；生活方面需保证戒烟限酒，实时监测血压并记录；运动训练方面需在患者下床且病情稳定的条件下，积极参加健身活动，增强其体质，使患者保持良好的健康习惯。④目标评价与完善。对于护理效果良好的患者给予表扬与支持，并叮嘱其继续保持，对于效果不好的患者给予安慰鼓励，并对护理过程中存在的不足之处共同分析探讨，寻找可能导致的原因及因素，并完善管理措施；同时，还可根据患者及家属的反馈信息及建议，及时纠正护理错误。

3.观察指标

（1）术后恢复情况：手术结束后记录两组首次肛门排气时间、进食时间、下床活动时间及住院时间；（2）神经缺损程度：于干预前后由医护人员及患者根据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）内容［12］进行评估，评分范围为 0～42分，分数越高其神经受损越严重；（3）认知功能：分别于干预前后由医护人员及患者蒙特利尔认知评估表（MoCA）评价标准［13］进行评估，包括视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆、定向，总分30分，≥26分正常，得分越高其认知功能越好；（4）自我管理能力：于干预前后由医护人员及患者按照自我护理能力测定量表（ESCA）具体内容［14］进行评估，该量表包括自我责任感、自我护理知识、自我护理概念、自我护理技能4个项目，采用5级评分法，分数越高代表自我护理能力越强；（5）生活质量：分别于干预前、干预后2周、干预后4周由医护人员及患者根据脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）［15］评估，共包含精力、家庭角色、语言、活动、情绪、个性、自理能力、社会角色、思维、上肢功能、视力、工作/劳动12个领域，采用5级评分，总分0～196分，分数越高生活质量越高。

4.统计学分析

利用统计学软件SPSS 21.0处理，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用例（%）表示，行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.术后恢复情况比较（表1）

表1 两组脑卒中介入术患者术后恢复情况比较（）

表1 两组脑卒中介入术患者术后恢复情况比较（）

注：2021年2月至7月收治患者为对照组，予以常规护理干预；2021年8月至2022年2月收治患者为观察组，在对照组基础上实施慢性病轨迹框架下的目标管理模式

住院时间（d）10.25±1.43 12.48±2.52 6.710<0.001组别观察组对照组t值P值例数76 76首次肛门排气时间（h）26.48±5.44 30.06±4.83 4.290<0.001进食时间（d）1.05±0.37 1.33±0.45 4.190<0.001下床活动时间（d）7.35±2.15 9.26±2.33 5.252<0.001

观察组术后首次肛门排气时间、进食时间、下床活动时间及住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

2.神经认知功能比较（表2）

表2 两组脑卒中介入术患者干预前后神经认知功能比较（分，）

表2 两组脑卒中介入术患者干预前后神经认知功能比较（分，）

注：2021年2月至7月收治患者为对照组，予以常规护理干预；2021年8月至2022年2月收治患者为观察组，在对照组基础上实施慢性病轨迹框架下的目标管理模式；NIHSS为美国国立卫生研究院卒中量表，MoCA为蒙特利尔认知评估表；与同组干预前相比，aP<0.05

干预后24.30±2.54a 20.16±2.80a 9.547<0.001组别观察组对照组t值P值例数76 76 NIHSS评分干预前20.45±2.84 21.20±2.63 1.689 0.093干预后8.01±1.54a 10.33±1.46a 9.531<0.001 MoCA评分干预前15.34±2.15 15.25±2.30 0.249 0.804

干预前，两组患者NIHSS评分及MoCA评分比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；干预后，观察组NIHSS评分低于对照组，MoCA评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

3.自我管理能力比较（表3）

表3 两组脑卒中介入术患者干预前后自我管理能力比较（分，）

表3 两组脑卒中介入术患者干预前后自我管理能力比较（分，）

注：2021年2月至7月收治患者为对照组，予以常规护理干预；2021年8月至2022年2月收治患者为观察组，在对照组基础上实施慢性病轨迹框架下的目标管理模式；与对照组干预后比较，aP<0.05

自我护理技能31.44±5.15 39.38±5.22a 9.440<0.001 30.91±4.83 36.34±5.11 6.732<0.001组别观察组例数76对照组76时间干预前干预后t值P值干预前干预后t值P值自我责任感11.39±2.30 20.05±4.52a 14.886<0.001 10.95±2.41 18.05±3.25 15.298<0.001自我护理知识21.38±5.43 30.33±4.95a 10.619<0.001 20.39±4.88 26.46±3.87 8.497<0.001自我护理概念11.39±2.04 20.01±2.01a 26.240<0.001 11.40±2.15 17.96±1.94 19.748<0.001

干预后，观察组自我责任感、自我护理知识、自我护理概念、自我护理技能评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

4.生活质量比较（表4）

表4 两组脑卒中介入术患者生活质量比较（分，）

表4 两组脑卒中介入术患者生活质量比较（分，）

注：2021年2月至7月收治患者为对照组，予以常规护理干预；2021年8月至2022年2月收治患者为观察组，在对照组基础上实施慢性病轨迹框架下的目标管理模式；与同组治疗前相比，aP<0.05

干预后4周125.48±8.46a 114.36±7.94a 8.355<0.001组别观察组对照组t值P值例数76 76治疗前61.15±5.45 60.06±5.61 1.215 0.226干预后2周82.31±5.27a 78.46±4.33a 4.921<0.001

治疗前，两组脑卒中介入术患者生活质量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后2周、4周，观察组生活质量评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

讨 论

脑卒中也称中风，是由血管疾病导致脑内动脉狭窄闭塞或破裂的一种脑血液循环障碍［16］。目前，临床将介入治疗作为脑卒中治疗的有效手段之一，不仅能最大程度减轻脑细胞坏死，保护脑细胞，恢复脑功能，还能改善其脑部缺血情况，促进血管再通，而且其治疗效果越早越好［17-18］。但作为介入术式，其本身对患者就带有一定的损害，加上术后长期卧床静养，四肢无法活动，极易增加下肢深静脉血栓、压疮、皮肤病等并发症出现［19］。因此，需在介入治疗后给予有效护理干预，使其临床治愈率得到明显提高，促进患者功能恢复，提高其生活质量［20］。临床传统干预方法注重患者个体，易忽视护理人员之间的团队协作，缺乏连续性和协同性，加上没有规范科学的管理标准，导致术后恢复效果不佳。因此，寻找一种有效的术后管理模式对于脑卒中患者而言显得尤为重要。

慢性病轨迹框架作为新型规范管理模式，注重疾病发展，使患者认识疾病轨迹能通过不同轨迹帮助医护人员适应疾病所带来的问题，为慢性疾病患者塑造一个基础框架，同时在教育、生活、饮食等方面为患者提供针对性服务，以此来维持生命质量的稳定［21-22］，该管理模式的干预效果在查梦培等［23］的研究中得到有效证实。目标管理模式是目前临床新推荐的一种管理模式，最早是由美国管理专家提出，其原理是将总目标转化各阶段的目标，建立有效的组织系统，并对每一个阶段进行实施管理策略，进而达到对整体进行行为指导的效果［24-25］。庄若等［26］的研究显示，目标管理下的标准化代谢性疾病管理中心，能提高初诊糖尿病患者自我管理能力及血糖控制效果。本研究结果显示，观察组术后首次肛门排气时间、进食时间、下床活动时间及住院时间均短于对照组；干预后，观察组认知功能、自我管理能力及生活质量评分均高于对照组。这说明慢性病轨迹框架下的目标管理模式能有效促进脑卒中介入术患者术后恢复，不仅能缩短住院时间，还能改善神经认知功能，在提高自我管理能力及生活质量也具有积极作用。分析其原因可能是慢性病轨迹框架一方面能为脑卒中的治疗、康复、运动等提供一个准确的结果，另一方面能为医护人员评估、制定计划、实施等提供有效指导，不仅能促进患者了解其疾病发生发展的各个阶段，并通过各个阶段的不同目标及护理措施分别展开完成，患者易接受，还能提高护理工作效率［27-28］，在此基础上实施目标管理，以确定康复目标为主，精准把握目标正确性，提高其管理效果，并在执行目标管理中将目标进行详细划分，形成一个切实可行的小目标，通过健康宣教、饮食、用药、生活等多层管理实施与评估，保证小目标能够在统一时间和统一阶段共同完成目标，能全面提高各个阶段的管理水平，让每个护理人员及患者都有明确的目标，进而加强自我管理能力，提高其责任感，此外还能在目标评价及完善中分析可能出现的问题及原因，通过患者及其家属的反馈适当调整护理中的不足，在一定程度上还能避免风险事件发生［29-30］。

综上所述，脑卒中介入术后实施慢性病轨迹框架下的目标管理模式，不仅能促进患者术后恢复，缩短住院时间，在改善神经认知功能、提高自我管理能力及生活质量等方面也具有重要意义，值得推广。

作者贡献声明项琳：研究实施，论文撰写，数据采集，统计学分析；程院珍：研究实施，论文撰写，研究指导，论文修改，经费支持