王丽君 刘瑜 马雪枫

暨南大学附属第一医院妇产科，广州 510000

临床资料

患者24岁，因“停经16+周，突发恶心呕吐伴腹痛1 d余”于2020年11月14日22∶54转诊至暨南大学附属第一医院。接诊时患者神志欠清，无法对答，无法配合病史采集，其家属诉孕妇2020年11月13日外出食用烧烤后出现恶心呕吐伴持续性腹部绞痛，逐渐加重，呕吐后腹痛缓解，遂前往外院就诊，外院B超提示宫内妊娠单活胎，予以对症处理后腹痛呕吐等症状未缓解，再次前往另一家妇产专科医院就诊，诊断为急性胃肠炎，感染性休克，故转诊至暨南大学附属第一医院。产检情况：2020年9月17日B超示宫内孕7周，单活胎（图1A）。2020年9月24日复查B超示宫内早孕7+6周（图1B）。2020年10月21日B超示子宫均匀增大，轮廓清晰，宫腔内见一活胎，胎心及羊水正常，胎盘位于子宫后壁。患者定期产检结果均未见明显异常。生育史：孕3产1，2016年行子宫下段剖宫产1次，术后追问患者病史补充2019年因胚胎停育行人流术1次，胚胎附着位置靠近左侧宫角，余无特殊病史。入院查体：体温36.2 ℃，脉搏155次/min，呼吸20次/min，血压70/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。被动体位，腹微膨隆。未见胃型、肠型及蠕动波，腹直肌紧张，未触及肿块，全腹压痛及反跳痛阳性，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），腹部叩诊呈鼓音，肝区肾区无叩击痛。患者拒按双合诊不满意，宫底脐耻之间，胎心152次/min。急诊B超示中量腹腔积液。拟诊断：急性胃肠炎？消化道穿孔？感染性休克？失血性休克？急诊行腹腔镜探查，术中见盆腹腔积血约2 800 ml，子宫后壁近左侧宫角有活动性出血（图2A），表面附着大网膜及肠管，分离大网膜后见子宫后壁近左侧宫角处有一2 cm×2 cm破口，妊娠物阻塞于此，左侧宫角未见明显膨隆及扩张，双侧圆韧带及附件无异常，遂改剖腹探查术，术中扩大破裂口，可见部分后壁胎盘及胎儿（图2B），清除妊娠物，胎盘顺利剥离，2-0可吸收线间断缝合创面，褥式减张缝合，术程顺利。入院急查血常规在术中回报白细胞计数32.37×109/L，嗜中性粒细胞百分比83.03%，红细胞计数1.41×1012/L，血红蛋白43 g/L。术后输血、抗感染及预防血栓等治疗，恢复良好，术后第5天出院，出院诊断：完全性子宫破裂；妊娠合并子宫瘢痕。

图1 1例妊娠中期不典型子宫破裂的B超图。A为孕7周确认宫内妊娠；B为孕7+6周确诊宫内妊娠

图2 1例妊娠中期不典型子宫破裂的术中所见。A为左侧宫角后壁见明显活动性出血；B为扩大左侧后壁破口处见一完整羊膜囊膨出

讨 论

1.发病原因

子宫破裂是一种罕见围生期并发症［1］，多发生在妊娠晚期及分娩期，其主要发病原因为：（1）子宫手术史，如：剖宫产术、子宫肌瘤剔除术［2-3］、人流术及宫腔镜手术等［4］；（2）催产及助产不当使用［5］，如催产素及米索前列醇使用不当［6］，强行加压宫底及臀位牵拉助产等；（3）产妇及胎儿因素［7］，如：巨大儿及双胎、过期妊娠、梗阻性难产［8］、子宫畸形、高龄及多产等［9］；（4）胎盘植入［10-11］、侵蚀性葡萄胎及子宫内膜异位症破坏子宫肌层结构或血管，腹腔镜附件切除术对宫角处的热损伤［12-13］。有剖宫产史的瘢痕子宫阴道试产是子宫破裂最重要的危险因素，破裂风险随剖宫产的次数增多而增加［ARR=3.21（2.06～4.98）］［14-15］。本例患者有人流史1次，上次妊娠孕囊位置与本次破口位置相符，考虑子宫破裂原因与剖宫产史无关，可能为人流操作致子宫肌层微小损伤或致子宫穿孔，子宫壁组织薄弱及弹性较差［16］。随着妊娠物增大，薄弱肌层处张力增大发生自发性破裂，也可能进食不洁食物后出现胃肠道反应，肠管剧烈蠕动诱发宫缩，宫腔压力增大致薄弱肌层处子宫破裂。

2.误诊分析

患者食用不洁食物后出现腹痛、恶心及呕吐，呕吐后腹痛明显缓解，产科B超未见异常，首发症状误导初步诊断［17］。Shi等［18］同样报道了1例子宫破裂误诊为“急性阑尾炎”的子宫破裂病例，且首发症状为胃肠道不典型反应。其次，子宫破裂临床症状与发生破裂位置、大小及时间有明显相关性，子宫下段瘢痕处破裂临床症状为出现急性腹痛、瘢痕处疼痛及胎监异常等［19-20］。其他部位子宫破裂的临床症状隐匿，与泌尿系统症状及消化系统症状相似［21-22］。本例患者有1次剖宫产病史，无典型瘢痕处子宫破裂症状，诊断时排除瘢痕部位破裂后，未充分考虑非瘢痕部位破裂。最后，病例中B超受低分辨率及肠管等干扰较大，仅见非特异性腹腔积液，胎儿有胎心且位于宫腔内误导了超声科判断［23］。

3.经验教训

子宫破裂是产科严重并发症，诊治时间与母儿生存率密切相关，若诊治不及时可危及母胎生命［24］。Savukyne等［25］回顾性分析显示，出现最多症状为腹痛，最敏感指标为胎心异常。部分产妇腹痛为非特异性症状，诊断时需考虑子宫破裂高危因素，重点关注持续性腹痛产妇，密切监测母亲体格检查及血流动力、胎心变化，需排除产科急腹症后再考虑妊娠期并发症［26］。Maymon等［27］研究指出，子宫破裂的无瘢痕组与瘢痕组相比，延迟治疗导致产妇入住重症监护病房，子宫切除率、大出血和胎儿死亡发生率显著增高。妊娠中期及晚期应警惕非瘢痕子宫及瘢痕子宫非瘢痕部位的肌层完整度。B超是子宫破裂首选辅助检查［28-29］，需提高B超水平，必要时可行腹腔穿刺、盆腹腔CT或MR等检查［30］与妊娠期急性阑尾炎、妊娠期急性胰腺炎、妊娠期胆囊炎、妊娠期肾结石、子宫平滑肌瘤红色样变性及卵巢蒂扭转等其他内外妇科急腹症相鉴别，减少误诊发生。