李玉秋 叶晓芳

中国人民解放军陆军第七十三集团军医院检验病理科检验区血库，厦门 361003

体外循环心脏手术中为维持患者血供，常需进行输血治疗，但围手术期大量输血易引起纤维蛋白原（Fib）丢失、血小板功能降低等并发症，因此，围手术期输血量的合理控制尤为重要［1］。临床上常采用常规凝血指标作为输血指导，但该检测方法无法动态观察凝血机制变化，输血量仍较多［2］。血栓弹力图是一种检测血液黏弹性的全血标本检测系统，可动态观察血液凝固和纤溶的整个过程［3］，可能更适用于体外循环心脏手术围手术期输血。基于此，本研究探讨血栓弹力图指导的输血应用于体外循环心脏手术围手术期的效果，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

本研究为随机对照试验。本研究获得患者及家属同意并签署知情同意书后，将中国人民解放军陆军第七十三集团军医院2020年6月至2022年6月期间收治的84例体外循环心脏手术患者按照随机数字表法分为两组，对照组42例中男24例，女18例；年龄19～71（51.78±7.56）岁；体质量指数（BMI）18.5～29.0（23.11±4.75）kg/m2；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅱ级15例，Ⅲ级27例；手术类型：主动脉骑跨8例，大动脉转位9例，冠状动脉搭桥21例，其他4例。观察组42例中男25例，女17例；年龄19～71（53.12±7.29）岁；BMI值18.5～29.0（24.84±4.56）kg/m2；ASA分级：Ⅱ级13例，Ⅲ级29例；手术类型：主动脉骑跨7例，大动脉转位7例，冠状动脉搭桥25例，其他3例。两组患者基线资料比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。

（1）纳入标准：均行主动脉骑跨、大动脉转位、冠状动脉搭桥等体外循环心脏手术；ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级；术前心功能分级Ⅲ～Ⅳ级［4］。（2）排除标准：术前半个月内进行过抗血小板、抗凝治疗；术前伴有贫血，血红蛋白<100 g/L；术前凝血功能异常，如血小板计数<100×109/L或>400×109/L，凝血酶原时间（PT）延长>3 s；合并血液系统疾病；精神障碍患者。

本研究通过中国人民解放军陆军第七十三集团军医院医学伦理委员会批准（73JYY2023102007）。

2.方法

两组患者均予以全身麻醉后，由同一组医生进行主动脉骑跨、大动脉转位、冠状动脉搭桥等体外循环心脏手术，术中设置体外循环预充液总量为1.8 L，转运前需行抗凝处理；体外循环停止后，以1.0∶1.5的剂量中和肝素和鱼精蛋白。术后患者带气管导管转送至重症监护室（ICU）。

输血：（1）自体血液回输：手术期间，患者创面渗血经肝素抗凝处理后，在储血滤血器中放置自体血液回输机（美国血液公司CS5＋2005），体外循环完成后，将管道内剩余的血液经过负压吸引吸入储血滤血器中，对回收血液进行滤过、离心、洗涤、浓缩后，转化为浓缩红细胞（1 U=200 ml），即自体血液。当体外循环停机后，为患者实时输入，并在手术操作完成前输入完毕。（2）异体输血：手术期间，患者于每次自体血液回输完成后及术后1 d内持续3 h>2 ml·h-1·kg-1或总引流量>300 ml/h时，需采集静脉血监测两组血红蛋白水平，若血红蛋白<70 g/L输注1 U的异体红细胞，若血红蛋白<60 g/L则输注2 U的红细胞。

对照组根据常规凝血实验进行输血指导，分别于术前、术中、术后采集静脉血标本检测Fib、PT、活化部分凝血活酶时间（APTT）、活化凝血时间（ACT）、血小板等常规凝血指标；血小板计数≤100×109/L输入血小板1 U，血小板计数≤50×109/L输入血小板2 U；APTT或PT >1.5倍正常值时，输入新鲜冷冻血浆（FFP）10～15 ml/kg；Fib水平≤1 g/L时，输入冷沉淀0.1 U/kg；ACT水平>正常值的110%，需静脉注射鱼精蛋白；根据出血情况输入氨甲环酸。该组输血方案需严格参照输血指南［5］。

观察组根据血栓弹力图进行输血指导，分别于术前、术中、术后采集静脉血标本行枸橼酸抗凝，术前血液标本进行枸橼酸化高岭土（CK）检测，术中、术后加做肝素酶对比（CKH）检测，之后根据血栓弹力图结果采取相应的干预措施。若凝血反应时间（R）值为11～14 min，则表明凝血因子不足，需输注FFP 8 ml/kg；若R值>14 min，则凝血因子严重不足，需输注FFP 16 ml/kg。若血块形成速率（Angle°）值<45°，则表明Fib缺乏，需输注冷沉淀0.12 U/kg。若血凝块最大强度（MA）值<55 mm，表明血小板功能下降，需输注血小板1～2 U；若MA值<40 mm时，也说明血小板明显降低，需输入血小板1～2 U。若CK检测结果中的R值>CKH检测中的R值，则提示肝素存在；若CK检测结果中的R值>2倍CKH检测中的R值，则提示肝素严重过量。两组均观察至出院。

3.观察指标和评价标准

观察两组输血情况、输血效果以及临床结局。（1）输血情况：记录两组输注自体血液、FFP、血小板、红细胞的剂量。（2）输血效果：抽取患者肘部静脉血5 ml，采用全自动血细胞分析仪（迈瑞，型号BC-6900）检测两组术前术后的血红蛋白水平、输血后1 h及24 h的血小板水平，并根据公式计算血小板计数增高指数（CCI），若输注1 h的CCI≥10，则为输注有效，否则无效［5］。（3）临床结局：记录两组气管插管时间、ICU入住时间、住院时间；统计两组术后24 h内再次手术及死亡例数。

4.统计学方法

数据录入SPSS 22.0软件中分析，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1.两组输血情况比较（表1）

表1 两组体外循环心脏手术患者输血情况比较（ml，）

表1 两组体外循环心脏手术患者输血情况比较（ml，）

注：对照组根据常规凝血实验进行输血指导，观察组根据血栓弹力图进行输血指导

红细胞549.16±87.47 559.94±92.35 0.543 0.589组别观察组对照组t值P值例数42 42自体血液734.62±61.78 748.25±67.96 0.950 0.345新鲜冷冻血浆321.39±65.53 375.44±71.83 3.559 0.001血小板523.27±152.45 655.29±187.63 3.497 0.001

两组自体血液、红细胞输入量比较差异均无统计学意义（均P>0.05），观察组FFP、血小板输入量均小于对照组（均P<0.05）。

2.两组输血效果比较（表2）

表2 两组体外循环心脏手术患者输血效果比较

观察组手术完成及转出ICU时的血红蛋白水平、输血后1 h及24 h的CCI、输血有效率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。

3.两组临床结局比较（表3）

表3 两组体外循环心脏手术患者临床结局比较

观察组患者的气管插管时间、ICU入住时间、住院时间均短于对照组（均P<0.05）；两组术后24 h内再次手术率、病死率比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。

讨 论

体外循环心脏手术是治疗心血管疾病的常用手术方式，手术过程中可能引起大量失血，围手术期出现机体血细胞成分受损、贫血和凝血功能障碍，故需大量输血以纠正［6-7］。目前，围手术期患者输血多采用常规凝血指标（如Fib、PT、APTT、ACT、血小板等）作为输血指导，但仅可反映凝血过程的一个阶段，且具有检测时间较长、术中检测较难的缺点，局限性较大［8］。血栓弹力图可直观、动态、完整地检测凝血、纤溶的过程，对判断输血时机、成分具有重要意义［9］，应用于体外循环心脏手术围手术期患者可能效果更好。

在本研究中，两组自体血液、红细胞输入量比较差异均无统计学意义（均P>0.05），观察组FFP、血小板输入量均小于对照组（均P<0.05），说明血栓弹力图指导的输血应用于体外循环心脏手术围手术期有助于减少输血量。血栓弹力图可以更好地反映患者整体凝血功能和纤溶系统，除常规凝血指标外，还包括血小板、血栓弹性等指标，检测时间较短，且标准化较高，可及时、准确地反映患者凝血功能和纤溶系统的变化情况，以便医师针对患者的具体情况进行输血，临床指导意义较高［10-11］。有研究指出，血栓弹力图应用于严重创伤、烧伤、器官移植、羊水栓塞及大手术等输血治疗中，具有重要的指导意义，可显著降低FFP、血小板输注量［12］。

在本研究中，观察组手术完成及转出ICU时的血红蛋白水平、输血后1 h及24 h的CCI、输血有效率均高于对照组，气管插管时间、ICU入住时间、住院时间均短于对照组，说明血栓弹力图指导的输血应用于体外循环心脏手术围手术期，有助于增强输血效果，缩短患者气管插管时间、ICU入住时间及住院时间，改善预后。体外循环心脏手术是一种侵入性手术，术中需采用特殊的管道装置交换和过滤静脉血后回输至机体，以维持各器官血液供应。在此过程中，由于管道装置材料特殊，会激活机体的凝血和纤溶系统，同时引发全身炎性反应，导致红细胞活化或损伤，降低其携氧能力，各器官供血不足，功能下降，使围手术期输血风险增大，影响手术效果和术后恢复［6，14］。而常规凝血检测无法体现机体凝血机制的全部动态过程，且耗时较长，对快速寻找和确定病因不利。血栓弹力图使用全血进行检测，过程仅30 min，可动态反应凝血的整个过程，灵敏度较高，可有效预测和评估出血风险［7，15］。临床上可根据血栓弹力图的实时检测结果，评估机体凝血状态，并输入相应的血液成分和剂量，例如术前可通过评估血凝状态以预测手术过程中出血的可能性，并采取相应的措施进行干预，从而降低术中出血风险，减少术中输血量［16］；术中可参考血栓弹力图中的血栓弹性成像过程制定相应的输血计划，进行指导输血，可有效提高输血有效率；术后根据血栓弹力图评估监测机体凝血功能，有利于筛选高风险出血患者，以及时采取预防性诊疗，进而减少术后出血相关并发症发生，加快术后恢复［17-19］。因此，在体外循环心脏手术围手术期输血中，血栓弹力图具有重要的指导意义。

综上所述，血栓弹力图指导的输血应用于体外循环心脏手术围手术期有助于减少输血量，增强输血效果，缩短患者气管插管时间、ICU入住时间及住院时间，改善预后。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突