陈珮 杨枫 李兵兵 郭德凯 张俊华

上海交通大学医学院附属松江医院（筹）普外科，上海 201600

混合痔是一种很常见的肛门直肠疾病，通常认为是肛垫症状性扩大或下移导致，由疏松结缔组织、平滑肌、动脉和静脉血管形成的肛门黏膜突起［1］。混合痔主要表现是大便出血和脱垂，轻度的Ⅰ级和Ⅱ级痔疮可以通过改变饮食或内痔套扎术、红外线光凝治疗，中度脱垂如较大的Ⅱ度和Ⅲ度痔疮可行橡皮筋结扎固定或切除术，大的Ⅲ度痔疮和Ⅳ度痔疮需要切除部分脱垂组织，以实现更强的近端肛管内固定［2］。据报道，在美国，痔疮患病率约为4.4%，45～65岁达到高峰［3］，约1/3的痔疮患者需要治疗，其中55%患者没有症状［4］。虽然确切原因尚不清楚，但痔疮与增加痔静脉丛压力的疾病有关，例如便秘继发于排便时用力，其他相关因素包括肥胖、怀孕、慢性腹泻、肛交、肝硬化腹水、盆底功能障碍和低纤维饮食［5-6］。另外，也有相关报道称痔疮患病率可达40%，无症状痔疮患病率约80%［7］。目前，治疗混合痔的方法包括保守治疗及手术治疗。吻合器痔切除术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）相比传统痔切除术，手术时间更短，术后疼痛更轻，恢复更快，能更早正常活动，伤口愈合更好，患者满意度更高，具有更好的短期获益，且两者长期获益相似［8-11］。一项纳入1 077例患者的meta分析则指出，相比于传统手术，PPH复发率、术后出血率均更低［12］。无论是何种手术方法，术后出血的并发症一直备受关注，据报道，在没有血栓形成的Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度混合痔中，PPH术后直肠出血的发生率为1%～11%，约5.6%的PPH术后直肠出血需要在两周内重新入院［13］，也有报道称PPH中有14%的出血率［14］，随着外科医生PPH经验的增加，出血率从12.9%下降至4.4%［13］。法国的一项研究指出，术后早期出血占1.8%，且出血引起的并发症较为严重［15］。本研究旨在通过分析患者PPH术后出血的危险因素，同时建立模型预测出血风险概率，以帮助临床医生通过减少危险因素降低该并发症的发生率。

资料与方法

1.一般资料

本研究为回顾性研究。分析上海交通大学医学院附属松江医院（筹）普外科于2016年12月至2021年5月收治的258例行PPH的混合痔患者，其中男115例，女143例，平均年龄45.64岁。纳入标准：Ⅲ度及Ⅳ度混合痔；行PPH；术前术后资料完整。

2.方法

所有资料的采集均来自上海交通大学医学院附属松江医院（筹）普外科电子病例系统，包括年龄、性别、是否高血压、是否糖尿病、肛管放置时间、血红蛋白、白细胞、白蛋白、丙氨酸转移酶（ALT）、天冬氨酸转移酶（AST）、肌酐、尿酸、血小板、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、肠道准备是否充分、大便是否干结、是否应用抗生素。

3.统计学方法

利用SPSS 26.0软件对数据进行分析，单因素分析中，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验；运用logistic回归分析进行多因素分析并建立相关模型，同时运用受试者工作特征曲线（ROC）对模型的预测效力进行检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1.单因素分析（表1）

表1 行吻合器痔切除术的混合痔患者术后出血的单因素分析

按有无术后出血将患者分为出血组（20例）和未出血组（238例）。单因素分析显示，血小板、TT、肛管放置时间、性别、是否大便干结、是否应用抗生素、肠道准备是否充分比较差异均有统计学意义（均P<0.05）；而INR、PT、年龄、血红蛋白、白细胞、白蛋白、ALT、AST、肌酐、尿酸、APTT、高血压、糖尿病比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。

2.多因素分析（表2）

表2 258例行吻合器痔切除术的混合痔患者术后出血危险因素的logistic回归分析

根据logistic回归分析结果，大便干结、肛管放置时间、抗生素应用、肠道准备情况、TT为PPH术后出血的独立危险因素（均P<0.05）。同时，当大便顺畅不干结时，出血概率为大便干结患者的0.11倍（OR=0.11）；当肛管放置时间每增加1 d，出血概率相应增加8.63倍（OR=8.63）；不用抗生素的患者出血风险增加7.18倍（OR=7.18）；肠道准备不充分的患者其出血风险将增加18.58倍（OR=18.58）；TT每延长1 s，患者出血风险将增加5.18（OR=5.18）。

3.建立PPH术后出血预测模型并进行验证

根据以上logistic回归分析结果，我们可以建立分析模型：Y=1/［1+EXP（2.16×肛管放置时间-2.24×大便干结+1.97×不使用抗生素+2.92×肠道准备不充分+1.64×TT-35.29）］，Y代表PPH术后患者出血的概率，当大便干结、未使用抗生素、肠道准备不充分记为1，否则记为0。利用ROC（图1）对该模型进行验证，曲线下面积（AUC）为0.987，提示该模型具有良好的预测效力，约登指数=灵敏度-（1-特异度），当约登指数为0.97，此时灵敏度为1.00，特异度为0.97。

图1 258例行吻合器痔切除术的混合痔患者术后出血预测模型的受试者工作特征曲线(ROC)

讨 论

痔疮是一种常见疾病，为降低手术并发症，多年来，多项研究也进行了尝试和探索，采用选择性直肠黏膜吻合器切除术或联合完整肛管上皮保留手术治疗混合痔［16-18］。有研究指出，针对Ⅱ度及Ⅲ度或者症状更轻的患者，采用痔疮激光手术治疗，其疼痛、出血、肛门瘙痒和急性痔疮综合征的发生率降低了75%～80%，在术后12个月的随访中痔疮复发率为7%［19］。也有研究对Ⅱ度、Ⅲ度及Ⅳ度患者采用经肛门痔动脉去动脉化多普勒手术，治疗前后其疼痛、出血、复发率比较差异均有统计学意义（均P<0.001），取得了良好的疗效［20］。郑少康和杜刚毅［21］的研究显示，内括约肌部分切断术对预防环状混合痔术后并发肛门狭窄、伤口疼痛、肛缘水肿有较好的疗效。

PPH为Ⅲ度及Ⅳ度患者的常用治疗手段，但术后出血作为其并发症之一，容易引起患者恐慌及焦虑，且临床中偶尔也可见较为严重的出血。在本次研究中，我们尝试对各种因素进行分析，得出术后出血的危险因素，同时对于行PPH的患者术后出血并发症的概率进行预测，对于出血概率高的患者进行更多关注，尽量去除危险因素，降低患者出血概率，从而降低术后并发症，提高手术安全性，减少患者的痛苦。

本研究结果显示，大便干结、肛管放置时间、抗生素应用、肠道准备情况、TT在混合痔术后出血中差异均有统计学意义。当大便顺畅不干结时，出血概率为大便干结患者的0.11倍（OR=0.11），考虑为大便干结会划伤黏膜，同时，患者排便费力导致肛门内压力增高，血管丛充血，从而导致伤口出血风险的增加。PPH术后肛门内放置的肛管一般为空腔橡胶管，其表面包裹凡士林纱布，一般包裹直径较大，在术后当天，会起到压迫止血的作用，同时空腔起到了通气、观察出血的作用，当存在出血时，血液可沿着空腔排出，本次研究发现不出血组其平均放置时间为1.06 d，而出血组肛管的放置时间为1.85 d，分析数据得知当肛管放置时间每增加1 d，出血概率相应增加8.63倍（OR=8.63），原因可能为当放置时间较长时，可能导致肛管压迫直肠伤口，短期内放置可以起到压迫止血的作用，时间过长则会因压迫导致的局部血供变差占据主导，从而导致黏膜糜烂，糜烂区域毛细血管丛出血，提示我们在PPH术后应合理安排肛管放置时间，不宜过长，推荐放置时间不超过1 d。本次研究发现，不用抗生素的患者其出血风险增加7.18倍（OR=7.18），我们团队考虑抗生素在应用过程中，可以减少伤口炎性反应，减少伤口周围炎性渗出，因痔疮手术为Ⅱ类切口，肠道存在大量定植细菌，术后创伤可能导致病原菌的入侵，从而导致感染，进而引起黏膜糜烂及出血。以往的研究表明，炎性细胞因子和信号调节因子暴露于感染或各种应激后被激活，在组织中的实质细胞、外周免疫细胞、基质细胞和癌细胞的病理功能中发挥着至关重要的作用［22］，该研究提示感染后炎性细胞因子及信号调节因子的激活，可能导致直肠微环境的改变及组织的进一步病理性改变，从而形成不良循环，早期预防及控制感染的发生，有利于肠道黏膜的恢复。一项包含1 326例患者的荟萃分析显示，开放式和缝合式痔切除术术后伤口感染仅占1.7%，其在文中指出，胃肠道系统尽管有大量微生物存在，然而由于其血供丰富，除非存在免疫缺陷，否则感染的发生概率并不是很高，常见的肛周感染中，肛瘘及肛周脓肿等慢性炎症的发生与肛周局部免疫缺陷的发生有关［23］。同样有报道指出，局部肛门因素包括充足的免疫系统、细胞和体液因子，并有良好的血供，正常个体会产生更有效的抵抗，当平衡被打破，则可能会导致菌血症的发生［22］。定植菌的存在会使痔切除术后疼痛增加，继发性出血发生率为1.2%～5.4%，通常发生在痔切除术后7～10 d，其典型的原因是局部败血症［24］，以上的研究均提示我们控制感染、减少炎性反应对于局部伤口的恢复十分重要。本次研究表明，肠道准备不充分的患者其出血风险将增加18.58倍（OR=18.58），较多患者在术前没有进行良好的肠道准备（一般要求术前几日进食少渣饮食或者半流质，术前1晚服用恒康正清后排便至清水为良好的肠道准备），良好的肠道准备可以为手术医生提供更好的手术视野，减少对手术操作的影响，同时，减少术中及术后残存大便中菌群对于伤口的污染，无论是本次的研究还是文献中的报道，均提示痔疮围手术期应用抗生素对患者来说均是有利的［22-24］。本次研究表明，TT每延长1 s，患者出血风险将增加5.18倍，TT为凝血功能的一项重要指标，当患者TT出现延长时，可导致凝血功能出现障碍，这提示在患者术前检查中，若出现TT延长，尽量予以纠正后再行手术治疗。另外，本次的研究也对患者其他因素进行了分析，性别以及年龄两组间比较差异均无统计学意义，值得注意的是，高血压、糖尿病患者在出血并发症方面同样差异均无统计学意义，可能是因为糖尿病、高血压在围手术期会进行评估控制，大部分患者都控制良好，提示在临床工作中，注意围手术期基础疾病的管理能降低出血的风险。

本次研究不足之处：本次研究出血组病例相对较少，因痔疮术后出血概率为1%～11%［13］，本次研究出血概率为7.75%（20/258），在今后的研究中可以增加时间跨度从而增加样本量，会使研究更加合理。本次研究为回顾性分析，同大多数回顾性分析一样，不可避免地可能存在一定的选择偏移和信息偏倚。另外，本次研究为单中心研究，在今后的研究中可联合其他中心进行多中心研究，同时增加样本量，降低各类偏倚的发生。在今后的工作中，可以对该模型进行真实病例验证其预测率，尽管存在一些不足之处，但是本次模型对于痔疮术后出血的危险因素进行了分析，对于该研究的危险因素在围手术期进行控制，可以降低出血的风险，对于临床仍具有一定的指导意义。

混合痔发病率高，给患者的生活工作都带来一定的困扰，且部分症状严重的患者会导致贫血甚至休克的发生，目前，随着医疗手段的不断丰富，越来越多的患者选择手术治疗。因混合痔术后出血导致患者焦虑恐慌，个别出血严重的患者会产生强烈的恐惧心理，同时，多次入院以及出血治疗导致住院时间延长，住院费用增加，医患关系紧张，以及临床医生在工作中会产生心理压力。综上所述，本次研究通过回顾性分析258例行PPH的患者，得出PPH术后出血的危险因素，并建立了预测出血概率的模型，同时运用ROC对该模型检验效力进行了验证。希望本次研究能对临床工作提供一定的参考意义，减少PPH术后出血并发症的发生。

作者贡献声明本文章试验设计由所有作者共同讨论完成；陈珮：撰写文章、统计分析；杨枫、李兵兵、郭德凯：采集数据；张俊华：获取研究经费，对文章的知识性内容作批评性审阅