龚兰 许婉华 谢贝 杨瑜 吴玲 王楠 刘志辉 李华 孟繁荣 董海平

1广州市胸科医院肺部疾病研究所，广州 510095；2广州市胸科医院 呼吸疾病国家重点实验室，广州 510095；3广州市结核病防治所二分所，广州 510095；4广州市胸科医院重症结核科，广州 510095

结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病，是人类十大死因之一。尽管已经开发出诸多有效的抗结核药物，但结核病仍是世界上许多地区负担最重的传染病［1］。宿主T细胞介导的免疫应答在结核发病机制中起重要作用［2-3］。结核分枝杆菌抗原激活免疫系统的程度与细胞因子水平升高有关。虽然在临床上已将一些炎症标志物与胸部影像和病原学培养联合使用来监测结核病活动度［4］，但是其特异度较低，且容易受到患者健康状况和炎症的影响。研究表明，干扰素-γ（IFN-γ）水平可部分反映患者和健康个体体内免疫激活的状态，然而这些方法的适用条件及应用价值仍然存在争议［5-10］。在这项研究中，笔者检测了肺结核患者治疗过程中血清中IFN-γ的表达水平及变化，并结合其细菌负荷、胸部影像学结果、病程及基础疾病等，分析其在监测结核病活动度和抗结核治疗效果时的应用条件及应用价值。

资料与方法

1.患者纳入标准

选取2020年9月至2022年12月在广州市胸科医院专科门诊就诊的56例肺结核患者，患者经过临床确诊。排除标准：⑴既往结核病史；⑵耐药结核病；⑶肺部其他疾病；⑷其他感染性疾病；⑸肝肾等脏器存在器质性病变、血液病、恶性肿瘤等；⑹自身免疫性疾病（如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、哮喘、系统性红斑狼疮等）；⑺近3个月内服用免疫抑制剂、激素类药物；⑻妊娠期或哺乳期妇女；⑼临床资料不全者。

本研究符合医学伦理学标准，并经广州市胸科医院医学伦理委员会批准［胸医伦理（2020）61号］。

2.患者诊疗信息及血清标本收集

跟踪随访患者，收集其性别、年龄、基础疾病等信息。治疗前、强化期治疗2个月、治疗6个月及治疗结束时，行肺部X线胸片检查，同时收集患者痰液进行病原学检测（痰涂片、痰培养及相关分子检测）。收集患者治疗前、治疗2个月、治疗6个月时静脉血，分离血清后分装于冻存管-80 ℃保存备用。

3.患者治疗期间血清中IFN-γ浓度测定

按照赛基生物细胞因子检测试剂盒说明书测定血清中IFN-γ浓度，具体如下：按顺序在流式细胞管中加入捕获微球混合液、标准品或血清、荧光检测试剂各25 μl，涡旋混匀；室温避光孵育2.5 h，经1 ml PBS洗涤，倾倒后加入200 μl PBS悬浮，上机检测（流式细胞仪，BD，FACSAriaTM）。利用试剂盒自带软件制作标准曲线，分析血清中的IFN-γ浓度。

4.统计学方法

采用SPSS 23.0对数据进行统计学分析；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis和Mann-whitney检验，配对样本使用Friedman检验；P＜0.05认为差异有统计学意义。利用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）探索检测指标的界值及其检验效能。二元logistic回归分析肺结核患者在治疗期间血清中IFN-γ水平下降的影响因素。

结 果

1.肺结核患者血清中IFN-γ表达水平在治疗期间的变化情况

肺结核患者血清中IFN-γ浓度在治疗过程中呈下降趋势，治疗前、治疗2个月、治疗6个月分别为2.310（1.750，3.490）ng/L、2.045（1.425，3.180）ng/L和1.865（1.425，2.880）ng/L，差异均有统计学意义（3个时间点间P=0.004，治疗前与治疗2个月P=0.023，治疗前与治疗6个月P=0.001）。

2.肺结核患者血清中IFN-γ表达水平影响因素分析

按照患者的基本信息（年龄、性别）、基础疾病（糖尿病）、治疗前及治疗过程中影像学特征（是否有肺部空洞及好转情况）、治疗周期、病原学特征对患者进行分组，分别分析肺结核患者在治疗前、强化期（治疗2个月）、治疗6个月时血清中IFN-γ的表达水平发现，具有肺部空洞的肺结核患者治疗前血清中IFN-γ的浓度高于无肺部空洞的患者，差异有统计学意义。见表1。

表1 不同特征肺结核患者治疗过程中血清干扰素-γ表达水平分析[ng/L，M（P25，P75）]

3.肺结核患者治疗期间血清中IFN-γ水平对治疗效果评估的效能分析

ROC分析显示，血清中IFN-γ的浓度在区分肺结核治疗前与治疗2个月、治疗前与治疗6个月、治疗2个月和治疗6个月时线下面积分别为0.582、0.646和0.560，界值分别为1.520、2.345和1.610 ng/L，见表2。二元logistic回归分析表明治疗2个月后血清中IFN-γ浓度是否降到1.520 ng/L以下与患者是否合并糖尿病有关，见表3。

表2 56例肺结核患者血清中干扰素-γ在治疗前、治疗2个月、治疗6个月表达水平差异的受试者工作特征曲线分析

表3 治疗2个月后56例肺结核患者血清中干扰素-γ表达水平影响因素的二元logistics回归分析

4.病原学阳性肺结核患者血清中IFN-γ表达水平对治疗效果评估的效能分析

为了进一步优化IFN-γ表达水平对肺结核治疗效果的评估效能，将入组患者按照性别、年龄、基础疾病、影像学、治疗周期等特征分组后进行ROC分析，结果表明：当将入组患者限制到治疗前病原学阳性时，血清中IFN-γ浓度区分治疗前与治疗2个月、治疗前与治疗6个月的线下面积分别为0.762和0.770，界值分别为1.725和1.705 ng/L，灵敏度均为93.75%，特异度均为50.00%，见表4。

表4 治疗前56例细菌学阳性肺结核患者血清中干扰素-γ在治疗前、治疗2个月、治疗个6月表达水平差异的受试者工作特征曲线分析

讨 论

肺结核是一种慢性炎症性疾病。结核病的进展主要取决于宿主免疫反应的激活程度［11］。这期间细胞因子充当信使角色，帮助机体协调各种免疫细胞的激活［12］。IFN-γ是用于检测结核分枝杆菌感染的潜在免疫诊断标志物，它由活化的CD4+T细胞释放，是保护性抗结核免疫应答的关键组成部分［13］。虽然部分研究发现肺结核患者血清中IFN-γ浓度升高，其浓度可能与肺部病原菌负荷直接相关，有用于区分肺结核活动性的潜力，然而也有研究结果与之矛盾［9，14-15］。为了进一步精细化分析肺结核患者血清中IFN-γ浓度在抗结核治疗过程中的变化趋势，并评估其反映抗结核治疗效果方面的潜力，笔者对56例肺结核患者治疗前、治疗2个月和治疗6个月时血清中IFN-γ表达水平进行了分析，发现治疗期间肺结核患者血清中IFN-γ浓度整体呈下降趋势，这与前人研究结果一致［16-18］，即血清IFN-γ水平可作为监测抗结核治疗效果生物标志物。

当按照患者的基本信息（年龄、性别）、基础疾病（糖尿病）、治疗前及治疗过程中影像学特征（是否有肺部空洞及好转情况）、治疗周期、病原学特征对患者进行分组时，发现具有肺部空洞的肺结核患者治疗前血清中IFN-γ浓度高于无肺部空洞的患者。6例空洞型肺结核患者中有3例肺部有2个空洞，其治疗前IFN-γ浓度分别为1.97、2.14、5.02 ng/L；另外3例肺部有1个空洞的患者治疗前IFN-γ浓度分别为10.85、4.66、16.00 ng/L，从现有数据观察肺部1个空洞的患者治疗前IFN-γ浓度略高于肺部2个空洞的患者，但仍需要扩大样本验证。进一步的ROC分析显示，血清中IFN-γ浓度在区分肺结核治疗前与治疗2个月时，灵敏度较高91.10%，而特异度仅为32.10%。二元logistic回归分析表明，治疗2个月血清中IFN-γ浓度是否降到1.520 ng/L以下与患者是否合并糖尿病有关：糖尿病组治疗前、治疗2个月、治疗6个月血清中IFN-γ浓度中位数分别为2.14、1.47、1.53 ng/L，而无糖尿病组分别为2.35、2.14、2.03 ng/L。已有报道表明，糖尿病合并结核病患者血清中IFN-γ水平高于非糖尿病患者［19-20］，与本研究结果不符，原因可能为人种不同或纳入研究的合并糖尿病患者数量较少（7例）。为了进一步优化IFN-γ表达水平对肺结核治疗效果的评估效能，将入组患者按照性别、年龄、基础疾病、影像学、治疗周期等特征分组后进行ROC分析，仅当将入组病例限制到治疗前病原学阳性时，血清中IFN-γ浓度区分治疗前与治疗2个月、治疗前与治疗6个月的灵敏度均为93.75%，特异度均为50.00%，较未限制时大幅提高。即对于治疗前病原学为阳性的肺结核患者，血清中IFN-γ水平变化具有更高的治疗效果评估潜力。

综上所述，本研究结果表明肺结核治疗前血清IFN-γ的浓度与患者肺部有无空洞有关，治疗期间，肺结核患者血清中IFN-γ水平是否下降与患者是否合并糖尿病相关。对治疗前病原学阳性的肺结核患者来说，治疗过程中监测血清IFN-γ浓度具有更大的临床治疗管理应用价值。鉴于本研究纳入的病例数有限，虽然分析发现肺结核治疗期间血清IFN-γ浓度变化的部分影响因素，但是更确切的结果仍然需要进一步扩大样本量进行研究，以更精确地指导临床抗结核治疗。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明龚兰：酝酿和设计试验，实施研究，采集、分析/解释数据，起草文章，统计分析；许婉华、谢贝、杨瑜：实施研究；吴玲、王楠：采集数据；刘志辉：指导，支持性贡献；李华：统计分析；孟繁荣：分析/解释数据；董海平：酝酿和设计试验，对文章的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献