张利敏

通许县中医院妇产科，开封 475400

前置胎盘是指产妇妊娠28周以后，因胎盘位置低于胎先露部，使其附着于子宫下段且覆盖宫颈内口的疾病，是一种产妇妊娠期间常见并发症，而凶险性前置胎盘指剖宫产术再次妊娠产妇胎盘附着于子宫瘢痕部分的高危妊娠［1］。近年因我国开放了“三胎”政策，多数家庭选择继续妊娠时更多愿意通过剖宫产完成分娩，临床剖宫产率正呈逐渐上升趋势，且目前由于医疗技术的不断发展、剖宫产手术技巧日趋成熟，该术式也被广泛用于多种高危产妇及难产产妇的妊娠、分娩中，以上因素均导致了凶险性前置胎盘患病风险升高［2］。除剖宫产手术史外，目前临床认为，胎盘位置异常、既往存在子宫内膜病变或损伤、受精卵发育迟缓等也是引发凶险性前置胎盘的重要原因［3］。因胎盘正好附着于子宫瘢痕处，此类患者子宫收缩力较差，在其妊娠中晚期极易出现胎盘粘连，若后期伴有胎盘植入则可能导致产妇产后出血致命性大出血［4］。减少产后出血为改善凶险性前置胎盘患者预后的关键所在，目前临床会通过产后注射缩宫素、宫腔纱条填塞等方式对此类患者进行治疗，但传统治疗方案的远期疗效较差［5］。已有的研究证实，在予以上述常规止血治疗后予以患者服用米非司酮可一定程度上增强治疗效果，可通过促进子宫收缩起到一定止血作用，但此药不良反应较大，其临床应用存在一定局限［6］。卡前列素氨丁三醇也为一种可促进子宫收缩的前列腺素药，可通过直接作用于子宫平滑肌而产生显著止血效果［7］。本次研究主要探讨卡前列素氨丁三醇治疗凶险性前置胎盘的效果及对妊娠结局的影响。

资料与方法

1.一般资料

本研究为随机对照试验。选取通许县中医院2019年1月至2022年5月期间收治的65例凶险性前置胎盘患者为研究对象，经随机数字表法将其分为治疗组（33例）和对照组（32例）。治疗组中患者年龄23～35（29.12±0.41）岁，孕周32～40（36.15±0.27）周，发病类型：边缘型13例、完全型20例；对照组中患者年龄25～33（29.15±0.33）岁，孕周33～39（36.11±0.32）周，发病类型：边缘型10例、完全型22例，两组患者一般资料差异均无统计学意义（均P>0.05）。本研究经通许县中医院医学伦理会批准（20210011）。

（1）纳入标准：①符合凶险性前置胎盘诊断标准［8］；②既往有剖宫产手术史，经临床评估确认孕中期、晚期存在无痛性阴道流血症状；③经影像学检查可见胎盘附着于子宫瘢痕处；④均已知悉此次研究目的及内容，自愿参与本次研究且已签署相关同意书。（2）排除标准：①自身存在出血倾向或凝血功能障碍者；②存在子宫相关器质性疾病者；③多胎妊娠者；④恶性肿瘤者；⑤已知对本研究涉及药物既往存在过敏史者；⑥伴精神、认知障碍无法配合研究或依从性差不愿配合研究者。

2.方法

两组均予以剖宫产+常规缩宫素注射+宫腔纱条填塞治疗，对照组采用米非司酮配合治疗，治疗组在以上治疗基础上联合应用卡前列素氨丁三醇。常规治疗如下：入组患者均予以腰麻后行剖宫产术分娩，待胎儿娩出后对患者进行子宫按摩，促进宫腔结构恢复，按剂量20 ml/次在宫体内注射缩宫素（厂家：上海禾丰制药有限公司；国药准字：H31020850；规格：1 ml∶10单位）促进子宫收缩，减少出血，后将用碘伏浸透的无菌纱条拧干，并裁剪为长1.0 cm、宽7.0 cm规格后叠加5～6层，待子宫底部固定满意后，于宫腔一角处缓慢填塞进宫腔内通过机械刺激止血，将纱条尾端引至宫腔外宫口处后，确认患者无活动性出血即可缝合子宫切口。对照组术后口服米非司酮（厂家：上海新华联制药有限公司；国药准字：H10950202；规格：25 mg），50 mg/次，2次/d，持续用药7 d；治疗组在以上治疗基础上，待产后胎盘完全剥离后再向宫体内注射卡前列素氨丁三醇（厂家：常州四药制药有限公司；国药准字：H20094183；规格：1 ml∶250 μg）配合治疗，0.25 mg/次，注射1次即可。

3.观察指标

（1）于治疗后记录并对比两组患者术后3、6、9、12 h的出血量、治疗后止血时间及止血成功率，当治疗后阴道24 h内无明显出血、经宫腔镜检查确认宫腔内无活动性出血时记录为止血时间，持续3 d无活动性出血或阴道流血时判定为止血成功。（2）于治疗后采用飞利浦公司提供的PHILIPS EPIQ Elite型妇科超声对两组患者进行子宫动脉血流动力学检查，通过观察子宫动脉收缩期峰值流速/舒张期流速（S/D）、搏动指数（PI）、阻力指数（RI）对其血流动力学改善情况进行综合评估。（3）统计并对比两组患者的不良妊娠结局发生情况，主要包括产后出血、子宫切除、新生儿窒息、新生儿死亡4种。（4）统计并对比两组患者治疗后的药物不良反应发生情况，主要包括血压波动、恶心呕吐、胸闷气促、发热潮红4种。

4.统计学方法

数据均采用软件SPSS 22.0处理，计数资料以例（%）表示，χ2检验，计量资料符合正态分布，以（）表示，独立样本t检验，P<0.05差异有统计学意义。

结 果

1.两组患者的术后出血量比较（表1）

表1 两组凶险性前置胎盘患者术后出血量比较（ml，）

表1 两组凶险性前置胎盘患者术后出血量比较（ml，）

注：两组均予以剖宫产+常规缩宫素注射+宫腔纱条填塞治疗，对照组采用米非司酮配合治疗，治疗组在以上治疗基础上联合应用卡前列素氨丁三醇

术后12 h 55.32±0.33 60.44±0.41 55.362<0.001组别治疗组对照组t值P值例数33 32术后3 h 215.45±10.17 233.46±10.28 7.100<0.001术后6 h 133.62±5.17 152.47±5.42 14.350<0.001术后9 h 90.35±5.24 112.45±5.36 16.809<0.001

在不同治疗方案下，治疗组术后3、6、9、12 h的出血量均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

2.两组患者的止血效果比较（表2）

表2 两组凶险性前置胎盘患者的止血效果比较

在不同治疗方案下，治疗组的止血时间短于对照组，止血成功率高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

3.两组患者的子宫动脉血流动力学比较（表3）

表3 两组凶险性前置胎盘患者治疗前后的子宫动脉血流动力学指标比较（）

表3 两组凶险性前置胎盘患者治疗前后的子宫动脉血流动力学指标比较（）

注：两组均予以剖宫产+常规缩宫素注射+宫腔纱条填塞治疗，对照组采用米非司酮配合治疗，治疗组在以上治疗基础上联合应用卡前列素氨丁三醇；S/D为子宫动脉收缩期峰值流速/舒张期流速、PI为搏动指数、RI为阻力指数

S/D PI RI治疗后0.53±0.12 0.69±0.41 2.149 0.036组别治疗组对照组t值P值例数33 32治疗前1.36±0.24 1.35±0.37 0.130 0.897治疗后2.35±0.85 2.02±0.13 2.171 0.034治疗前0.65±0.12 0.64±0.15 0.297 0.767治疗后0.84±0.11 0.72±0.14 3.849<0.001治疗前0.77±0.14 0.78±0.22 0.219 0.827

治疗前，两组患者的子宫动脉血流动力学指标差异均无统计学意义（均P>0.05）；治疗后，治疗组的S/D、PI高于对照组，RI低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

4.两组患者的妊娠结局比较（表4）

表4 两组凶险性前置胎盘患者的妊娠结局比较[例（%）]

在不同治疗方案下，治疗组的不良妊娠结局发生率15.15%（5/33）低于对照组28.13%（9/32），差异有统计学意义（P<0.05）。

5.两组患者的药物不良反应发生率比较（表5）

表5 两组凶险性前置胎盘患者治疗后的药物不良反应发生情况比较[例（%）]

在不同治疗方案下，治疗组的药物不良反应发生率18.18%（6/33）略高于对照组15.63%（5/32），但差异无统计学意义（P>0.05）。

讨 论

与胎盘位置低于胎先露部的普通前置胎盘患者相比，凶险性前置胎盘患者的胎盘正好附着在了既往剖宫产术留下的子宫瘢痕上，与其他产妇相比，此类患者的子宫收缩能力较差，因此在分娩时极易出现胎盘粘连或胎盘植入，其产后出血风险也明显升高［9］。据相关研究数据显示，凶险性前置胎盘因产后大出血所致病死率高达10%左右［10］，经剖宫产提前终止妊娠是挽救凶险性前置胎盘患者生命、改善母婴结局的重要手段，但剖宫产也可能导致患者发生难以控制的出血情况，同样可对其生命安全造成一定威胁，如何实现对此类患者的有效止血以改善患者预后已成为目前临床研究的重点及热点［11］。既往临床针对此类患者，常会通过在产后向宫体注射缩宫素的方式促进子宫收缩，以此实现止血效果，且为进一步增强疗效，临床还会通过向宫腔内填塞纱条的方式对子宫进行机械刺激，从而产生止血作用。但以上治疗方案的实际效果并不理想，现阶段关于此类患者的术后止血方案也尚未形成统一标准［12-13］。

米非司酮为一种较为常见的孕激素受体拮抗剂，可通过与孕酮等孕激素受体相结合对其活性进行抑制，可使蜕膜变性、坏死后脱落，可通过增加绒毛纤溶活性来促使胎盘剥落，从而产生止血效果，目前此药用于凶险性前置胎盘止血治疗的效果已得到大量研究证实，但此药不良反应较大，导致其临床应用受到一定限制［14］。卡前列素氨丁三醇为一种前列腺素衍生物，可通过直接作用于子宫平滑肌而促进平滑肌收缩，其作用机制主要体现对子宫平滑肌细胞中钙离子浓度的调控方面［15］。本研究结果显示，在不同治疗方案下，治疗组术后3、6、9、12 h的出血量均低于对照组，止血时间短于对照组，止血成功率高于对照组（均P<0.05），提示治疗组在联合应用卡前列素氨丁三醇治疗后的止血效果更佳。卡前列素氨丁三醇可对子宫缝隙连接及钙离子载体产生一定刺激作用，从而抑制腺苷酸环氧化酶实现止血效果，将此药与米非司酮以及常规止血措施相结合可产生更加理想的治疗效果。本研究结果显示，治疗组治疗后的S/D、PI高于对照组，RI低于对照组（均P<0.05），提示卡前列素氨丁三醇还可有效改善子宫动脉血流动力学，考虑与其促进子宫平滑肌收缩的机制相关。治疗组经联合应用此药治疗后，不良妊娠结局发生率也低于对照组，提示此药在改善产妇妊娠结局方面更具临床优势。而通过对两组患者治疗后的药物不良反应发生率进行对比后结果显示，两组的不良反应发生率并无明显差异，提示在予以常规止血治疗+米非司酮治疗基础上联合应用卡前列素氨丁三醇未明显增加患者的不良反应发生风险。卡前列素氨丁三醇经肌肉注射后可迅速达到血药浓度高峰，因可促进子宫平滑肌收缩，此药可能导致患者血压波动，但当其血药浓度下降并排出体外后，患者体征基本可恢复正常，与米非司酮相比，此药代谢率更高，因此也不会引发严重药物不良反应。

综上所述，采用卡前列素氨丁三醇配合凶险性前置胎盘患者的常规止血治疗可有效增强止血效果，可通过促进子宫平滑肌收缩而改善子宫动脉血流动力学，对改善患者妊娠结局有重要意义，此药不会明显增强药物不良反应发生风险，安全性也较高。

利益冲突作者声明不存在利益冲突