杨婷,李玉

(中国科学技术大学附属第一医院,安徽 合肥 230031)

急性脑梗死(ACI)又称急性缺血性脑卒中,是指脑血供中断导致的脑组织坏死,多因脑动脉狭窄、堵塞所致,发病突然,具有高致残率和高致死率[1-2]。ACI患者一般表现为半身不遂、口角歪斜、言语含糊不清等临床症状,伴随吞咽困难和意识障碍,常因难以正常进食引发营养不良,从而导致肺部感染、肌肉萎缩等一系列并发症[3]。肠内营养(EN)是治疗ACI患者营养不良的重要手段,但部分ACI患者会出现肠内喂养不耐受(EFI)[4-5]。据报道[6],30%以上接受EN支持的重症患者会出现EFI,EFI的发生使患者达不到目标喂养量,增加败血症及多器官衰竭风险,影响预后。目前如何确保EN的顺利实施是临床急需解决的难题,寻找EFI发生的危险因素可以为ACI患者临床诊疗提供帮助[7]。本研究回顾性分析了ACI患者的临床资料,探讨ACI患者发生EFI的可能危险因素,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年6月—2021年6月收治的符合纳入和排除标准的ACI患者120 例。纳入标准:患者起病急,局灶或全面神经功能缺损,影像学可见责任病灶,符合ACI诊断标准[8];年龄≥18 岁;接受EN,预计EN时间≥7 d;患者临床资料完整。排除标准:合并消化道出血、肠梗阻、严重器质性疾病等;胃肠道疾病史、手术史;因其他原因终止EN者;7 d内死亡者;急、慢性感染病患者。共纳入120 例ACI患者,EN期间,58 例发生EFI(EFI发生组),62 例未发生EFI(EFI未发生组)。EFI诊断标准[9]:有胃肠道症状与体征(如呕吐和腹胀等),EN因各种原因中断,24 h胃残留量(GRV)≥500 mL。本研究符合《赫尔辛基》宣言。

1.2 研究方法

收集患者电子病历,采集以下资料。基本资料:性别、年龄、文化程度、并发症、拉斯哥昏迷评分法(GCS)评分、急性生理与慢性健康(APACHE-Ⅱ)评分、序贯器官功能衰竭(SOFA)评分;EN监测记录:肠鸣音、腹内压(IAP)、乳酸、GRV、EN开始时间、营养液渗透浓度、首次营养液输液量、达到目标喂养量时间、是否鼻饲;治疗记录:抗菌药物、促胃动力药、镇静药、血管活性药、益生菌、谷氨酰胺的使用以及添加膳食纤维、机械通气、亚低温疗法。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者临床资料比较

两组患者年龄、并发低蛋白血症、APACHE-Ⅱ评分、SOFA评分和凋亡抑制蛋白及EN开始时间、营养液渗透浓度、鼻饲情况比较,差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

2.2 两组患者治疗相关因素比较

两组患者抗菌药物使用、镇静药使用、血管活性药使用、添加膳食纤维、机械通气、亚低温疗法比较,差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

2.3 ACI患者接受EN支持后发生EFI的多因素分析

以年龄>60 岁(是=1、否=0)、并发低蛋白血症(是=1、否=0)、高APACHE-Ⅱ评分(连续变量,原值)、高SOFA评分(连续变量,原值)、IAP[>15 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)=1、≤15 mmHg=0)]、EN开始时间(≥72 h=1、<72 h=0)、营养液渗透浓度(≥330 mmol/L=1、<330 mmol/L=0)、鼻饲(是=1、否=0)、抗菌药物使用(是=1、否=0)、镇静药使用(是=1、否=0)、血管活性药使用(是=1、否=0)、添加膳食纤维(是=1、否=0)、机械通气(是=1、否=0)为协变量,EFI(是=1、否=0)为因变量,行Logistic回归分析,结果显示,年龄>60 岁、高APACHE-Ⅱ评分、营养液渗透浓度≥330 mmol/L、机械通气是ACI患者接受EN发生EFI的独立危险因素,方差膨胀系数(VIF)<3(见表3)。

3 讨 论

ACI是临床常见的脑血管疾病,据报道我国脑梗死发病率和病死率高居世界第一,严重威胁到我国居民的生命健康。ACI患者会出现吞咽障碍和意识障碍,机体难以获得充足营养,导致ACI患者营养不良,影响患者胃肠、免疫功能等,甚至并发肺部感染、心肾功能不全等疾患[10-11]。研究报道[12]早期EN对ACI患者的营养支持十分关键,可以提高患者免疫功能,促进患者神经功能恢复。EFI是ACI患者EN过程中的重要并发症,是导致ACI患者暂停或终止EN的主要原因之一,会影响ACI患者临床预后。既往文献报道[13],重症患者EFI发生率为30.5%～65.7%,本研究ACI患者EFI发生率为48.33%(58/120),与既往研究相符,但高于EFI平均发病率,可能与各研究EFI界定不同有关。本研究ACI患者EFI多发生在1～3 d内,该阶段患者处于神经系统重创初期,机体应激反应较剧烈,更易发生EFI,因此ACI发病后3 d是防控EFI的重要阶段。

本研究发现年龄>60 岁是ACI患者发生EFI的独立危险因素。高龄患者食道括约肌松弛,易引发胃食管反流症状,加上高龄患者身体机能衰退,胃肠道功能减弱,肠道蠕动功能差,不利于EN摄入和胃排空。对于年龄>60 岁的ACI患者,医护人员应尽早监测患者胃肠功能及胃肠道动力学,对有EFI先兆的患者及时调整EN途径,保障EN顺利实施。本研究结果表明,高APACHE-Ⅱ评分是ACI患者发生EFI的独立危险因素。APACHE-Ⅱ评分反映患者病情严重程度,刘华等[14]报道APACHE-Ⅱ评分越高,患者越容易发生EFI。高APACHE-Ⅱ评分患者病情更严重,机体应激反应强烈,胃肠功能及耐受性下降,患者对营养液难以耐受,更易发生EFI。对于高APACHE-Ⅱ评分ACI患者,医护人员同样应该加强监测,及时评估有无EFI发生风险,避免EFI发生。本研究发现营养液渗透浓度≥330 mmol/L是ACI患者发生EFI的独立危险因素。吴超等[15]发现接受EN支持的患者应用低渗透浓度的营养液治疗效果及耐受性都更理想。营养液渗透浓度过高会刺激消化道腺体,引起强烈肌肉活动,加上为了使ACI患者尽早达到目标喂养量,短期内营养液的大量输入超过肠道吸收极限,导致患者出现EFI。对于营养液渗透浓度过高的患者,可以在营养液中加入生理盐水降低渗透浓度,利于肠道吸收,还可以根据患者GRV调整输注速率。本研究结果表明,机械通气是ACI患者发生EFI的独立危险因素。ACI患者换气功能较差,多数ACI患者需要进行机械通气,而机械通气会导致患者胸腔内压力升高,影响心输出量,胃肠道供血不足,从而影响患者胃肠道功能,同时机械通气还会损伤患者食管括约肌功能,导致胃食管反流,继而出现EFI。对于接受机械通气治疗的患者,不仅要及时评估胃肠功能,还要监测呼吸功能,对可以进行自主呼吸的患者尽早停止机械通气,减少EFI发生。张伟等[16]对危重症患者EFI危险因素进行分析,发现年龄>60 岁、高APACHE-Ⅱ评分、机械通气是危重症患者EFI危险因素,与本研究相符。但本研究另外发现营养液渗透浓度≥330 mmol/L也是EFI危险因素,曹金凤等[17]在早期也发现高营养液浓度会导致EFI发生。由于研究样本有限,来源单一,需进一步对结果进行验证。

表1 两组患者临床资料比较

表2 两组患者治疗相关因素比较 单位:例(%)

表3 ACI患者接受EN支持后发生EFI的多因素分析

综上所述,ACI患者采取EN支持措施易发生EFI,年龄>60 岁、高APACHEⅡ评分、营养液渗透浓度≥330 mmol/L及机械通气是ACI患者EFI的独立危险因素,对可控危险因素采取合理护理可以降低EFI发生率。