宫笑颜,吴晨曦,高 静,柏丁兮,王 浩,游 倩,何佳丽

(成都中医药大学护理学院,四川 成都 611137)

肠造口术是将肠管翻转于腹壁形成造口,改变粪便排泄通道,从而代替肛门生理功能的一种手术方式[1]。肠造口术常用于消化系统疾病后期的治疗,能有效延长患者生命,因而肠造口术的患者数量持续上升,我国每年新增约有10万余人[2]。肠造口术伴有的排便模式的改变、不自控排泄、肠管外露等常会导致患者自我形象紊乱,损害患者的身体、心理和社会功能[3]。同时,肠造口术后的长时间昂贵护理费以及刺激性皮炎、疼痛等并发症,给患者造成生活的不便和极大的心理压力[4-5]。国外研究指出[6],造口患者发生心理问题的几率是普通人群的4倍,而抑郁症状是最严重的心理问题之一[7]。抑郁症状会导致肠造口患者自我厌弃、拒绝社交,引起患者生活疲乏甚至缩短生存期,严重威胁患者的生活质量[8]。加拿大伤口造口协会(Nurses Specializing in Wound, Ostomy and Continence Canada,NSWOCC)发布的《回肠造口生活指南第2版,2022》[9],明确指出医务人员应重视造口术对患者产生的情感和心理影响。目前国内外关于肠造口患者抑郁症状的研究结果中肠造口患者抑郁症状发生率差距较大(17.98%～70%)[10-11],本研究整合肠造口患者抑郁症状发生率的相关文献进行Meta分析,以期为临床医务人员干预肠造口患者的心理状况提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准纳入标准:(1)研究类型:横断面研究。(2)研究对象:进行肠造口术的患者。(3)结局指标:肠造口术后发生抑郁症状。排除标准:(1)未报道患者抑郁症状发生率;(2)个案报告或综述类的文献;(3)质量不高、无法获取全文的文献。(4)非中、英文文献。

1.2 文献检索策略计算机检索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库和维普数据库,搜集关于肠造口患者抑郁症状发生率的研究,检索时限均从建库至2022年3月。英文检索词包括:Ostomy、Colostomy、Ileostomy、Stomal、Depression、Mood、Psychological assessment 、Psychological status 、Emotional distress等;中文检索词包括:肠造口、肠造瘘、结肠造口、回肠造口、抑郁、抑郁症状、心理痛苦、心理状况、心理评估等。以PubMed为例,其具体检索策略见图1。

图1 PubMed检索策略

1.3 文献筛选和资料提取由2名研究者分别筛选文献和提取资料,如有分歧咨询第3人意见以决定是否纳入。文献筛选时首先阅读文章题目和摘要,再阅读全文复筛,依据纳排标准确定最终纳入文献。资料提取内容包括:第一作者、发表年份、调查地区、病因、病例总数、性别、抑郁诊断标准等。

1.4 文献质量评价纳入文献的质量评价采用美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推荐的11条标准进行评价:(1)是否明确资料来源;(2)是否列出了暴露组和非暴露组(病例和对照)的纳入及排除标准;(3)明确研究对象收集时间;(4)明确研究对象是否有代表性;(5)明确测量变量是否被其他特征掩盖;(6)描述了任何为保证质量而进行的评估;(7)结果分析对排除对象的描述;(8)如何描述混杂因素的评估和(或)控制;(9)阐述对丢失数据的处理;(10)总结了患者的应答率及数据收集的完整性;(11)如果有随访,查明预期的患者不完整数据所占的百分比或随访结果。评分范围为0～11分,依次为低(0～3分)、中(4～7分)、高(8～11分)质量[13]。

1.5 统计分析本研究使用Stata 15.1软件进行统计分析。用Q检验与I2统计量进行异质性检验,若P>0.1且I2统计量检验结果为I2<50%时,可认为研究间无明显异质性,采用固定效应模型进行分析;反之则采用随机效应模型分析。采用亚组分析和 Meta 回归来探索异质性来源及不同组别间肠造口患者抑郁症状发生率的差异,再逐个剔除文献进行敏感性分析。采用漏斗图及Begg's检验进行发表偏倚评价。Meta分析的水准设为α=0.05。

2 结果

2.1 文献筛选结果及基本特征初步检索获得2319篇文献,最终纳入16篇文献,其中英文文献11篇[11,17-26],中文文献5篇[10,13-16]。文献筛选流程见图2。

图2 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征与偏倚风险评价结果纳入文献的基本特征见表1,偏倚风险评价结果见表2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果(分)

2.3 Meta分析结果

2.3.1 肠造口患者抑郁症状发生率 用Q检验与I2统计量进行异质性检验,异质性检验显示不同研究结果存在较大异质性(I2=92.8%,P<0.001),故采用随机效应模型。Meta分析结果显示,肠造口患者抑郁症状发生率为45.0%[95%CI(37.0%～53.0%)]。肠造口患者抑郁发生率的森林图见图3,亚组分析结果见表3。

图3 肠造口患者抑郁症状发生率的森林图

表3 肠造口患者抑郁症状发生率的亚组分析

2.3.2 Meta回归分析 Meta回归分析中协变量纳入文献应≥10篇[27],因此将样本量、发表年份、调查地区、诊断标准、文献质量评分作为协变量,结果显示,以上协变量均无统计学意义,Meta回归结果见表4。

表4 肠造口患者抑郁发生率的Meta回归结果

2.3.3 敏感性分析 采用逐一剔除单个研究的方式进行敏感性分析,发现肠造口患者抑郁症状发生率为43.1%到46.9%之间,得到的结果均与总发生率差距不大,提示本研究结果稳定性较好,见图4。

图4 肠造口患者抑郁发生率的敏感性分析

2.3.4 发表偏倚分析 采用漏斗图和Begg's法对肠造口患者抑郁症状发生率进行发表偏倚检验。漏斗图未发现明显不对称,Begg's法 (P=0.68)提示存在发表偏倚的可能性较小,见图5、6。

图5 肠造口患者抑郁发生率的漏斗图

图6 肠造口患者抑郁发生率的Begg's检验

3 讨论

3.1 纳入文献的一般特征与偏倚风险评价结果本研究汇总分析了16篇横断面研究,纳入肠造口患者1 982例,其中出现抑郁症状的患者为842例。文献质量评价显示纳入研究评分在7～9分之间,以中、高质量为主。逐一剔除单个研究进行敏感性分析,结果未发生明显变化,提示稳定性较好;针对肠造口患者抑郁发生率这一结局指标绘制漏斗图进行发表偏倚检验,未发现明显不对称,提示存在发表偏倚的可能性较小;Begg's检验进行发表偏倚评价,结果(P=0.68)提示不存在明显的发表偏倚。

3.2 Meta分析结果本研究结果显示,肠造口患者抑郁症状总发生率为45.0%,接近杨玉兴等[28]研究中消化系统癌症并发抑郁症状的发生率44.76%。肠造口患者抑郁症状整体发生率较高,其原因可能是肠造口在排便、性功能、人际交往等多方面对患者生活造成了影响,损伤了患者的身体机能、心理健康和社会功能[29],给患者造成了较大的心理负担。此外,尽管肠造口患者抑郁症状多发,但大多数患者没有得到相应治疗,医务人员需重视肠造口患者的心理状况并提供支持。Wang等[30]的研究中将新型的护理模式应用于肠造口患者,有效缓解了患者的抑郁症状,提高了其生活质量。因此,医务人员可在心理支持中结合心理干预新模式,必要时进行专业心理治疗或使用抗抑郁药物,及时控制抑郁症状的发展。

3.2.1 性别 肠造口患者中女性抑郁症状发生率(74.0%)明显高于男性(32.9%),这与Hinz等[31]发表的性别对癌症患者抑郁影响的研究结果一致。原因可能与女性的生理特点相关,女性对应激事件更敏感,对外观、工作、家庭压力等危险因素的易感性更高[32]。研究指出[33]女性患有长期且严重的疾病时更易出现重度抑郁症,对外界依恋性更高,医务工作者应为女性患者提供更多的帮助与支持。

3.2.2 年龄 60岁以下的肠造口患者抑郁症状发生率(44.6%)高于60岁及以上的患者(40.0%)。其原因可能在于60岁以下患者多为家庭、社会的支柱,突发重病影响了患者的事业发展与经济状况,使患者心理上产生强大的落差,从而增加了其抑郁的发生率[34]。此外,患者在生活、事业严重受影响的同时还需负担造口护理必需品的支出,应早日将造口护理费用纳入医保范围,以减轻患者经济压力,从而降低其抑郁发生率[35]。

3.2.4 造口时限 永久性肠造口患者抑郁症状发生率高于暂时性肠造口的患者。可能是由于肠造口时间延长,造口周围性皮炎、造口旁疝等并发症相应增多,增加了身体、心理与经济负担。然而,在王立妍等[38]的研究中,永久性和临时性肠造口患者的抑郁评分无显著差异,可能是因为其纳入患者中不自理人数占83.8%,造成不同造口时限的患者心理负担均较重。因此,造口时限对抑郁症状发生率的影响需要进一步的研究,以便于医护人员采取具有针对性的措施。

3.2.5 抑郁程度 本研究中肠造口患者抑郁程度为轻度占比最高,与丁杨青等[14]的研究结论一致。提示临床医务人员应及早发现患者的不良情绪并采取干预措施,避免不良心理状态的发生发展。同时,家属、照顾者也应给予患者更多的关怀和鼓励,并对其不良的心理状态进行疏导。Coca等[39]的研究指出有造口护理专家的参与,患者能更好的适应造口,其自我形象紊乱程度、疼痛感受都将显著降低,整体舒适度提升。然而,我国造口专科护士正处于发展阶段,质量和数量皆有待提升,管理者应增加对专科护士的培训及考核,为社会提供更多高质量的专科护理人才,从而促进患者的整体康复。

3.2.6 诊断工具 抑郁诊断工具使用SDS量表的肠造口患者抑郁发生率较高,可能是由于该量表评定时间为最近一周,一般由患者自我填写,患者的主观因素影响较大,增加了抑郁症状的检出差异[40]。各研究使用不同诊断工具检出的抑郁发生率存在差异,这可能与评估的侧重点和方式不同有关,目前用于诊断抑郁的量表较多,适用于评估肠造口患者心理状况的抑郁诊断工具有待进一步验证。

3.3 本研究的局限性本研究的局限性如下:(1)受纳入研究原始数据限制,无法评估造口术后时间对患者抑郁症状程度的影响;(2)纳入的原始研究来自地区、国家不同,肠造口术后抑郁症状的诊断方法及标准可能存在差异,影响研究质量;(3)单个率的 Meta分析中普遍存在较大的统计学异质性,本研究的异质性较大,采用亚组分析和Meta回归也未能明确异质性来源。

4 小结

本研究结果显示肠造口患者抑郁症状发生率较高(45%)。其中,女性、年龄<60岁、炎症性肠病、永久性造口、轻度抑郁、诊断标准为SDS的肠造口患者抑郁症状发生率更高。受纳入研究数量和质量的限制,研究结论尚需更大样本、更高质量的研究予以验证。