何雪琴 徐翠 高生 张小萍 （.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

张小萍出生于中医世家，是首届全国名中医，博士生导师，江西省名中医。张教授临证善用芩连温胆汤化裁治疗各种疾患，笔者有幸跟随张教授学习，见证了张教授运用芩连温胆汤的疗效。

芩连温胆汤是在温胆汤的基础上加黄芩﹑黄连而成，温胆汤最早记载于《外台秘要》卷十七所引的《集验方》，主要由半夏﹑竹茹﹑枳实﹑陈皮﹑茯苓﹑生姜﹑大枣组成，是临床上治疗痰热内扰的代表方剂［1］。“百病多因痰作祟”，是因痰邪致病具有广泛性，痰邪能够随体内气血津液的运行而到达全身各处，从人体的脏腑经络﹑四肢筋骨，从上至下，从里达外，痰所达之处皆可致病，故清代的沈金鳌说“其为害， 上至巅顶， 下至涌泉， 随气升降，周身内外皆到， 五脏六腑俱有”［2］。张教授认为，痰随气动，流窜全身，停于脏腑，影响脏腑功能；痰邪易阻滞气机运行，损伤阳气，阳虚则湿邪易生，痰和湿具有密切关系，湿聚成痰，湿邪缠绵难愈，日久易于化热而成痰热。痰热之邪侵犯人体致各个系统出现疾病，因此，治疗痰热之邪的芩连温胆汤在临床上可治疗与脏腑相关的疾病。

1 汗证

张教授认为痰随气升，痰热之邪阻于经络，耗伤阳气，以致阳气虚而不得外泄，停聚于内；阳气虚馁，则能生痰， 痰成则更伤阳气。在痰热蕴蒸，逼津外泄的基础上，因阳虚不得外泄，体内痰热难以外泄体表，从而出现体内俱是痰热之象，但汗出却为冷汗，热性炎上，汗出部位仅在头颈部。《伤寒论》236 条：“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里。”［3］指出阳明病湿热相搏，热性上蒸，但因湿邪缠绵使痰热之邪不得向外宣泄，故见“但头汗出，剂颈而还，余处无汗”。在治疗上，张教授认为，外在寒象不足为意，关键在于除去内在湿热，湿热一除，津液内守，体内阳气得以外泄，则汗出自止。故张教授在临床上多使用芩连温胆汤加五味子，浮小麦，炒谷﹑麦芽。方中黄连﹑黄芩清热燥湿，善治中焦湿热郁结；温胆汤清热化痰；生姜﹑大枣培土制水，使得水湿无以留聚；炒谷芽﹑麦芽升脾气，降胃气，运化全身湿热之邪；外加五味子﹑浮小麦敛阴止汗，使得津液内守。对于患者但头汗出，冷汗为主，并未使用大补温性之药，而以苦寒之清热燥湿药为主，清除体内湿热，则汗出自止。

2 口腔溃疡

痰热阻于心脾，循经上冲，停于口舌，以致口腔黏膜血腐肉败而成溃疡。张教授认为痰热是口腔溃疡的主要病因。由于饮食辛辣，脾胃受损，痰火﹑湿热内生；或情志不畅，肝郁乘脾，脾胃虚弱，水湿不得运化，聚湿成痰，痰郁久化热而成痰热之候。痰火﹑湿热﹑郁火蕴于心牌，火热循经上灼于口舌，湿热痰火较甚，则毒壅血郁，口腔黏膜化腐而成溃疡。治疗上，清热药往往苦寒败胃，易助湿，而祛湿药又多燥，反会伤阴助热。故张教授以芩连温胆汤为基础方，加牛膝﹑升麻﹑石菖蒲﹑郁金以祛湿而不助热，再加之张教授独创两对药。方中温胆汤以达清热化痰之效；黄芩黄连既能清热燥湿，又能清心﹑胃﹑肝胆等中上焦之火；而牛膝﹑金钱草利尿通淋，使火热随小便下行而出；升麻﹑石菖蒲解毒散火，以寒制热，其属辛温宣散之品，使得郁热之邪从上而解。张教授独创之两对药，其中一对为白及配黄连，不仅清热利湿，尚有解毒生肌﹑敛疮愈疡之功。另一对为浙贝母配蒲公英，浙贝母有清热化痰﹑通络﹑去腐生肌之能；蒲公英清热解毒利湿，与浙贝母相伍，不仅可消炎止痛制酸，对HP 也有较好的杀灭作用。诸药合用，共奏清热泻火﹑化痰敛疮之功。另外，若胃火甚者可加牡丹皮﹑生地黄以清热凉血；心经热盛加栀子﹑莲心以泻火清心；肝火旺者加龙胆草泻肝火；脾胃炽热者加防风﹑石膏升散脾胃积热。

3 不寐

肝郁化火，痰热内扰，心神不宁，以致阳盛不得入阴，导致不寐。《古今医统大全·不寐候》中载：“痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣。”［4］说明不寐常由于肝郁化火﹑痰热内扰﹑阳盛不得入阴所致。张教授认为痰热上扰所致之不寐主要由于思虑过度，导致肝气郁结，肝郁脾虚，脾失健运，湿邪不运，加之饮食失调，使得痰湿内生，久病郁积化热；痰热互结，阻于中焦，导致脾失健运﹑胃失和降，逆向上行，达阳明而蒙蔽清窍，扰乱心神，不寐由生。在治疗上以清热化痰﹑清胆和胃为法，方用芩连温胆汤合交泰丸加合欢皮，方中半夏化痰和胃，善消脏腑痰湿；配竹茹甘淡微寒，既助半夏化痰和胃，又清解胆热；朱丹溪说“擅长治痰的人是不治痰而治气”，故以陈皮﹑枳实理气消痰；茯苓渗湿健脾，以杜生痰之源。因方中黄连清心泻火以制心阳偏亢，恐患者出现心肾不交而加重不寐，便加用肉桂温补下元以扶肾阳不足，水火既济，夜寐不宁等症便可自除。另外，加合欢皮以解郁宁心安神。诸药合用，清胆和胃兼行，理气化痰并重，宁心安神并兼，对治疗痰热内扰证的失眠初期患者疗效明显。

4 胃痛

张教授认为胃痛是以脾气虚弱为本，气滞血瘀﹑湿热瘀积为标，由于脾气虚弱，气血不足，胃络失养，邪毒乘虚而入，使胃络局部经脉阻塞，气血凝滞，不通则痛；脾虚水谷精微不运，酿湿生痰，郁而化热，湿热郁结胃肠，阻滞气机，胃气壅滞，胃失和降，不通则痛。故张教授以芩连温胆汤合金铃子散加对药治疗脾胃湿热之胃痛。方中芩连温胆汤清热燥湿，利胆和胃，理气止痛；川楝子﹑延胡索理气止痛，行气散结，以增强疏畅气机﹑理气止痛之效；白及配黄连清热利湿；蒲公英清热解毒利湿，与浙贝母相伍，可消炎止痛制酸；谷芽擅健脾开胃﹑下气消食，麦芽则助胃气上升，于消食和中之中具生发之气，谷麦芽相配，一升一降，使脾胃气机升降有度，反映了张小萍教授脾胃气化的学术思想［5］。以上4 组药对的配伍是张教授多年临证经验的总结。全方合用，除湿理气，兼清痰热，气顺痰消，痞开满除，诸症复平。

5 便秘

张教授认为芩连温胆汤擅治痰热邪气所引起的便秘。患者喜食肥甘厚味，导致湿热内生，下移大肠，灼伤津液，引起便秘；饮食辛辣之品，长久则损伤脾胃功能，脾失健运，日久湿碍中焦，痰湿为阴邪，其性黏滞，易阻遏气机，湿浊阻滞气机，影响肠道运行，亦可引起便秘。痰热阻滞引起便秘，除了兼有脾虚之外，大便并非干结难以排出，多是黏滞不爽。治疗上，在《证治汇补》中曾说：“阳结者清之，阴结者温之，气滞者疏导之，津少者滋润之。”［6］因此，张教授认为要以清热祛湿并重，并且张教授本着“气化则湿化，小便利则火腑通热自清”的治疗原则，配以行气之药使得湿热从小便而去。故张教授以芩连温胆汤为基础方，行清热燥湿理气之功。由于芩连温胆汤主要针对痰火﹑湿热之邪气，其性寒，故在治疗上，多加以温和之润肠通便药，如火麻仁﹑杏仁﹑玄参使大便得下。另外老年人年老体虚，阳气不足，肾阳不足，阴寒内生，大肠失于温煦，传运无力，故多加肉苁蓉以补肾阳﹑润肠通便。

6 泄泻

痰热壅盛，损伤脾胃，停于肠道，导致脾胃虚弱，水湿不化，肠道清浊不分，传导失司而成泄泻。张教授认为泄泻之湿热伤中型多为体内酿化湿热，内蕴脾胃；或外感湿热之邪，交阻于脾胃中焦，损伤脾胃，脾气亏虚，甚或脾阳不足，脾气升动无力，导致脾运化功能失职。脾运化功能失职易内生湿邪，内外湿邪相合，日久不运而成湿热，以致小肠不能泌别清浊，清浊不分，下走大肠，大肠失其传导燥化功能，而成泄泻。治疗泄泻之湿热伤中型，正如《温病条辨》中所说“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，不可偏治湿热一方，应两重兼顾［7］。因此张教授在临床上多用芩连温胆汤加六月霜﹑白头翁﹑神曲﹑苍术。方中陈皮理气健脾，茯苓健脾渗湿，神曲健脾和中止泻，苍术燥湿健脾，黄连清火燥湿，善治中焦湿火郁结，除脾胃大肠湿热；黄芩﹑半夏﹑枳实﹑厚朴﹑竹茹清热理气燥湿兼顾；白头翁清热止泻；六月霜清热除湿﹑运脾开胃；甘草调和诸药。全方合用，除湿理气，清热化痰，气顺痰消，湿去热除。在治疗黏液便的过程中张教授常于方药中加六月霜并配合白头翁组成药对，以实大便而止泻。

芩连温胆汤自古以来便是各位医家治疗痰热之良药。张教授认为痰邪在致病过程中，由于痰邪能够跟随气血津液流注全身，痰随气流，人身之气，以升降出入的形式到达全身，当痰形成以后，必随气运行而达于各部，从而致病。正如冯兆张指出：“痰之为物， 随气升降，无处不到， 或在脏腑，或在经络，所以为病之多也。”［8］痰邪郁而不解，易于化热，痰热所到之处不同，所致疾病不同。痰热停于心脾，循经上冲发为口腔溃疡；痰热内扰心神，发为不寐；痰热停胃，阻滞气机，发为胃痛；痰热内阻，损伤脾胃，水湿不化，肠道清浊不分，发为泄泻；痰热下移大肠，损伤津液，大肠传导失司，发为便秘。虽有主症不同，致病过程各有特点，但归根结底，在其发病过程中，病因均有“痰热”“湿热”，究其病机，均是痰热﹑湿热所导致各个脏腑功能失调。在运用芩连温胆汤的过程中，掌握其临床加减的基本原则，根据主症及其辨证要点，以芩连温胆汤为基础方剂，临症加减，可用于临床治疗多种病症。