翁 艳 王 青 刘晓川 金 麟 褚云香 王东盛 贾志伟 孙 莹

(应急总医院1 消化内科,2 老年科,北京市 100028)

吻合口瘘是食管癌术后常见的并发症之一,发生率约为5.1%,食管癌术后吻合口瘘患者的病死率高达50%[1-2]。目前,食管癌术后吻合口瘘的治疗方法主要包括外科手术治疗与保守治疗。外科手术以开胸修补术为主,难度高、风险大,且易再次发生吻合口瘘,效果欠佳,而保守治疗的瘘愈合率相对较低[3-4]。因此,寻求治疗食管癌术后吻合口瘘更为有效的方法十分必要。有学者采用内镜下钛夹治疗食管癌术后吻合口瘘,效果满意[5]。氩气为惰性气体,在电场作用下能产生氩等离子体,氩等离子体具有导电性,在电极与靶组织间产生电火花,可连续引导高频电流,进而发挥凝固、止血的作用,而且氩等离子体凝固技术的灼烧深度有限,相对安全[6]。氩等离子体凝固技术属于非接触性电凝固技术,目前常用于内镜下消化系统疾病的治疗[7]。本研究探讨内镜下钛夹联合氩等离子体凝固治疗食管癌术后吻合口瘘的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019年7月至2021年6月期间我院收治的70例食管癌术后吻合口瘘患者的临床资料。纳入标准:(1)食管癌术后半个月内,经食管碘油造影确诊为食管癌术后吻合口瘘;(2)瘘口直径≤2 cm;(3)接受胸部CT检查提示合并液气胸;(4)视听功能正常,语言表达能力正常。排除标准:(1)食管癌术后病理残端阳性者;(2)合并呼吸衰竭或多脏器功能衰竭者;(3)存在内镜下治疗禁忌证者;(5)合并血液系统疾病或存在明显出血倾向者。按治疗方法将患者分为A组(保守治疗)34例与B组(内镜下钛夹联合氩等离子体凝固治疗)36例,两组患者的一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 治疗方法 A组患者采用保守治疗。(1)维持胸腔闭式引流管通畅。(2)营养支持疗法。入院后禁食,依据Harris-Benedict公式计算患者的基础能量,给予肠外营养支持(常规补充能量、水和电解质等)和/或肠内营养支持(肠内营养置管补充米汤、鸡汤等)。(3)抗感染治疗。入院后给予大剂量广谱、高效抗菌药物治疗,合并肺部感染的患者须进行痰培养和药敏实验,合并切口感染的患者须取切口分泌物进行细菌培养+药敏实验,再选择敏感抗菌药物治疗。

B组患者在A组的基础上行内镜下钛夹联合氩等离子体凝固治疗。使用的仪器设备包括GIF-H290型电子胃镜、HX-110UR型钛夹置放操作器、HX-610-135L型金属钛夹(OLYMPUS公司)、APC300/ICC200EA型氩等离子体凝固器与氩等离子体凝固探头(ERBE Elektromedizin GmbH)。待患者营养状况改善后进行内镜下钛夹联合氩等离子体凝固治疗。完善术前准备,先进行氩等离子体凝固治疗:由活检孔道置入氩等离子体凝固导管,伸出内镜前端1 cm,由远及近缓慢退镜,以1～3 s(单次启动延续时间)喷射氩气,局部烧灼、凝固瘘口。然后进行内镜下钛夹治疗:根据瘘口大小选定适合的金属钛夹,经内镜活检钳道插入已放置金属钛夹的释放器,推至距目标瘘口约3 cm的位置,推出金属钛夹,并调整金属钛夹角度以对准瘘口,适当吸引后释放金属钛夹,离断释放器,内镜下检查无活动出血及其他异常后退出内镜。术后禁饮、禁食24 h,密切监测患者各项生命体征指标。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者吻合口瘘愈合时间、开始治疗后的住院时间,以及治疗2周后的吻合口瘘愈合率。吻合口瘘愈合判定标准:患者每日口服美兰稀释液1次,仔细观察吻合口瘘引流管内有无蓝染,无蓝染可视为吻合口瘘愈合。出院标准:吻合口瘘愈合,临床症状及体征消失,实验室检查指标恢复正常。治疗2周后的吻合口瘘愈合率:从开始进行治疗的第1天算起,观察治疗2周后两组患者的吻合口瘘愈合情况,吻合口瘘愈合率=吻合口瘘愈合例数/总例数。(2)比较两组患者治疗前及治疗2周后的血清降钙素原、白细胞介素(interleukin,IL)-6、IL-8水平。取患者外周静脉血5 mL,4 ℃下3 000 r/min离心15 min,取上清液,采用胶体金比色法(批号:20190504)检测血清降钙素原水平,采用ELISA检测血清IL-6、IL-8水平,检测试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司(批号:20190424、20190521)。

1.4 统计学分析 使用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验,组内比较采用配对t检验;计数资料采用例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者吻合口瘘愈合时间、住院时间及吻合口瘘愈合率的比较 B组患者吻合口瘘愈合时间、开始治疗后的住院时间均短于A组,且治疗2周后的吻合口瘘愈合率高于A组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者吻合口瘘愈合时间、住院时间及吻合口瘘愈合率的比较

2.2 治疗前后两组患者血清降钙素原、IL-6、IL-8水平的比较 治疗前,两组患者的血清降钙素原、IL-6、IL-8水平比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);治疗2周后,两组患者的血清降钙素原、IL-6、IL-8水平均低于治疗前,且B组的血清降钙素原、IL-6、IL-8水平均低于A组(均P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组患者血清降钙素原、IL-6、IL-8水平的比较 (x±s)

3 讨 论

食管癌是临床上较常见的一种消化道恶性肿瘤,主要治疗方法为手术治疗,但术后吻合口瘘的发生率较高,严重影响患者预后[8-9]。食管癌术后吻合口瘘患者的病死率较高,治疗不及时或治疗方法不当均可能引起多种严重的并发症,加速病情恶化[10-11]。目前,临床上对食管癌术后吻合口瘘的治疗方法尚未统一。内镜下夹闭吻合口瘘具有操作简便、创伤轻微等优势,是目前临床上应用较多的食管癌术后吻合口瘘的治疗方法[12],但该方法不利于患处液体的充分引流,且当瘘口周围的组织出现炎症、水肿或硬化时,内镜夹的应用会变得困难。氩等离子体凝固技术属于非接触性电凝固技术,多用于内镜下消化系统疾病的治疗,其具有以下7个优势[6]:(1)视野清楚;(2)创面愈合速度快;(3)氩气为惰性气体,对机体影响较小;(4)灼烧深度有限,安全性较高;(5)操作时间短;(6)无须与病灶直接接触;(7)氩气流量、作用时间等多项参数均可进行个性化调整。因此,本研究观察内镜下钛夹联合氩等离子体凝固治疗食管癌术后吻合口瘘的效果。结果显示,B组患者吻合口瘘愈合时间、开始治疗后的住院时间均短于A组,且治疗2周后的吻合口瘘愈合率高于A组(均P<0.05),这提示内镜下钛夹联合氩等离子体凝固治疗食管癌术后吻合口瘘能更有效地促进吻合口瘘愈合,从而缩短患者住院时间。分析原因可能为A组患者采用保守治疗策略时,饮食限制等因素导致机体营养供给不足,故早期吻合口瘘较少,吻合口瘘愈合时间及住院时间延长;B组患者在保守治疗的基础上采用内镜下钛夹联合氩等离子体凝固治疗,经氩等离子体可将高频能量送至目标组织,能够在不直接接触创面的同时有效去除吻合口瘘周围纤维化组织,利于瘘口实现组织学愈合,且钛夹可以直接夹闭瘘口,降低吻合口局部感染的风险,利于患者早期进食。值得注意的是,采用钛夹治疗吻合口瘘虽不受吻合口瘘位置的影响,但是钛夹开口有限,实际应用中应充分考虑患者瘘口的大小。

降钙素原主要源自甲状腺滤泡旁C细胞,正常生理状态下外周血降钙素原含量极低[13]。研究表明,胃肠道肿瘤患者术后3～4天内出现持续性发热,且伴有血清降钙素原水平>0.5 ng/mL时,应高度怀疑吻合口瘘的可能[14]。IL-6、IL-8均属于促炎因子,有学者发现,血清IL-6、IL-8水平对食管癌根治术后吻合口瘘具有一定的早期诊断作用[15]。本研究结果显示,治疗2周后,两组患者的血清降钙素原、IL-6、IL-8水平均低于治疗前,且B组的血清降钙素原、IL-6、IL-8水平均低于A组(均P<0.05),这提示采用内镜下钛夹联合氩等离子体凝固治疗食管癌术后吻合口瘘患者,能有效降低患者血清降钙素原、IL-6、IL-8水平,缓解机体炎症反应,利于病情恢复。

综上所述,在常规保守治疗的基础上采用内镜下钛夹联合氩等离子体凝固治疗食管癌术后吻合口瘘患者的效果良好,能缩短吻合口瘘愈合时间及住院时间,降低患者血清降钙素原、IL-6、IL-8水平,提高早期吻合口瘘愈合率。但本研究为单中心的回顾性研究,且样本量较小,观察时间较短,未能统计患者远期并发症发生情况与预后情况,今后仍需要进一步探讨内镜下钛夹联合氩等离子体凝固治疗食管癌术后吻合口瘘的应用时机、有效性及安全性。