朱永娟 黄 永 李月间 许潇杰 黄丽娟 陈 莹 揭 洁

(广西国际壮医医院1 康复医学科,2 放射科,广西南宁市 530201;3 广西中医药大学壮医药学院,广西南宁市 530200)

手术部位感染是腰椎内固定术后较为严重的并发症之一,可能导致患者不良临床结局,严重者甚至死亡[1]。手术部位感染可分为浅表感染与深部感染,浅表感染仅局限于皮肤,未累及筋膜和皮下组织,而深部感染可累计筋膜和/或肌肉[2]。手术部位深部感染须尽早进行手术清创治疗,由于腰椎内固定术所需的内固定物存在生物膜,可能会影响病原菌的清除,降低抗菌药物的作用,甚至需多次手术治疗[3]。目前对于腰椎内固定术后手术部位深部感染患者是否需要保留内固定物的争议较多,既往医师多主张取出内固定物,但部分患者去除内固定物时固定节段未达到融合标准,导致脊柱稳定性再次丢失,给患者带来严重的身体和心理创伤[4-6]。因此,寻找一种有效治疗腰椎内固定术后手术部位深部感染的方法具有重要意义。本研究回顾性分析1例使用壮医水蛭技术治疗腰椎内固定术后迟发性手术部位深部感染患者的临床资料,为临床上治疗该疾病患者提供参考。现报告如下。

1 病例资料

患者男性,82岁,因腰痛伴双下肢乏力、麻木2年于2021年3月17日来广西国际壮医医院就诊。入院前2年患者无明显诱因出现腰部疼痛,偶有双下肢乏力及麻木。因上述症状加重,患者曾在外院脊柱外科就诊,诊断为腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症术后,于2020年11月10日行后路腰椎椎板开窗减压+椎管形成术+腰椎融合内固定术治疗,术后1周出现高热、意识障碍等症状,考虑术区继发感染引发脓毒血症,经抗感染治疗病情稳定。于2021年1月29日行前方入路腰椎病灶切除+腰椎椎体次全切术+钛笼内固定融合术治疗,术中病理报告提示L5～S1病灶符合慢性化脓性炎,送检纤维软骨及松质骨组织存在大量炎性肉芽组织增生及瘢痕形成,术后继续抗感染治疗4周,病情平稳后行康复治疗。2021年3月2日患者再次突发高热,伴寒战、全身乏力,外院考虑腰椎术后感染再次诱发脓毒血症,给予抗感染治疗2周,患者感染症状缓解后出院。2021年3月17日患者来我院就诊,诉仍有腰部疼痛,双下肢乏力、麻木,坐立位时疼痛加重,无法站立及行走。首次入院体格检查:体温36.6 ℃,脉搏64次/min,呼吸20次/min,血压130/75 mmHg。专科检查:后腰部可见15 cm陈旧性手术疤痕,左侧腹股沟处可见10 cm陈旧性术口疤痕,腰椎生理曲度变直,L3～L5椎体旁压痛与叩痛阳性,直腿抬高试验阴性,加强试验阴性,“4”字征试验阴性,屈髋屈膝试验阴性,梨状肌试验阴性,跟臀试验阴性,因疼痛无法完成顶腹试验、腰后伸试验、腰部活动度检查,双下肢肌力4级,双下肢反射正常,病理征未引出,双下肢远端皮肤感觉减退,活动及血运良好。腰部疼痛视觉模拟量表评分4分,坐位平衡2级,站立平衡0级,步行能力分级0级。实验室结果提示血常规、C反应蛋白及超敏C反应蛋白未见明显异常,红细胞沉降率29 mm/h,血培养未见异常。腰椎CT检查提示L3～L5棘突及部分附件缺如,其内固定在位,L5椎体可见部分骨缺如,L5、S1前方各见1枚钉由左前方向椎体打入,L5、S1椎体及附件骨质密度不均匀增高,边缘欠光整(见图1、图2)。腰椎MRI平扫+增强检查提示L5、S1椎管内及周围软组织见斑片状明显强化病灶,相邻脊膜增厚并明显强化,L5、S1节段椎管狭窄,双侧下腰段多裂肌及腰背部皮下脂肪见絮状压脂异常信号(见图3、图4)。综合患者病史、体格检查、实验室检查、影像学检查,入院诊断为腰椎内固定术后迟发性手术部位深部感染,壮医诊断为核尹[Hwetin(腰痛)],证型为阴证。

图1 患者腰椎CT图

图3 患者腰椎MRI平扫+增强图

入院后继续给予静脉滴注0.5 g注射用万古霉素联合1 g注射用美罗培南序贯治疗,每8 h一次,总疗程共4周(入院前已在外院治疗2周)。治疗后,患者腰部疼痛症状稍减轻,双下肢乏力及麻木缓解,复查血常规及血沉无明显异常,于2021年4月8日出院。2021年5月1日,患者体温无明显诱因突然升高,最高体温为38.4℃,无咳嗽、咳痰、呕吐、腹泻等症状,自行口服布洛芬片后体温可降至正常,但反复发热,腰部疼痛加重。2021年5月4日患者再次至我院行抗菌药物(与第一次入院的方案相同)治疗2周后,腰部疼痛减轻,助行器辅助可站立,于2021年5月20日出院。2021年6月28日患者再次出现腰部疼痛加重,伴右下肢放射痛,双下肢乏力,第3次来我院就诊,就诊时复查血常规未见明显异常,血沉41 mm/h,MRI检查提示L5、S1椎管内及周围软组织大致同前。腰骶部B超提示腰部不规则低回声区,局部硬脊膜及脊髓马尾回声减低。考虑患者腰椎内固定术后深部感染为定植感染,针对患者腰部疼痛及右下肢的放射性疼痛,排除壮医水蛭治疗禁忌证后,给予壮医水蛭治疗。步骤如下:治疗前10 min,采用生理盐水清洗瓶中水蛭,轻缓摇晃瓶身。患者取俯卧位,医师选穴(第1次治疗取双侧大肠俞穴、右委中穴、承山穴;第2次治疗取双次髎穴、小肠俞穴;第3次治疗取双关元俞穴、大肠俞穴)定位后,用碘附消毒液消毒皮肤,再用无菌生理盐水擦拭去除消毒部位的消毒液异味。在下肢穴位使用一次性5号注射器针头点刺放出少许血,在腰部穴位使用一次性8号注射器针头针刺至骨面后放出少许血,用无齿镊子夹取水蛭,用小方纱包住水蛭后端,引导水蛭头部吸盘对准治疗部位吸血后固定,每次治疗40 min。治疗结束后,采用棉签蘸75%酒精涂擦距水蛭吸盘0.3～0.5 cm处,待水蛭脱落后用生理盐水清洗治疗部位2～3次,再用碘附消毒液消毒1次,用无菌干棉球按压吸治口15 min,确认吸治口无渗血后更换无菌干棉球与无菌方纱加压包扎固定。每3天治疗1次,3次为1个疗程,部分操作方法见图5、图6、图7。治疗使用的水蛭用75%酒精浸泡至死亡后,作为医疗垃圾处理。经壮医水蛭治疗1个疗程后,患者腰部疼痛症状减轻,右下肢放射性疼痛消失,坐立位时无疼痛,助行器辅助能站立,疼痛视觉模拟量表评分为2分,复查血沉、C反应蛋白、超敏C反应蛋白均正常,腰骶部B超提示腰部不规则低回声区范围较前减小,于2021年7月21日出院。出院后9 d(2021年7月30日),患者自觉坐立时腰部疼痛逐渐加重,返院行第2个疗程壮医水蛭治疗,第1次治疗取双侧大肠俞穴、气海俞穴,第2次治疗取双关元俞穴、上髎穴,第3次治疗取双小肠俞穴、胞肓穴、关元俞穴。经壮医水蛭第2个疗程治疗后,患者腰部疼痛症状减轻,坐立时无疼痛,助行器辅助能站立及短距离行走,疼痛视觉模拟量表评分为1分,复查各项血液指标均正常,于2021年8月12日出院。出院后随访6个月,患者诉偶有腰部疼痛,休息后可缓解,可独立行走。2021年10月19日复查腰椎MRI平扫+增强检查提示L5、S1椎管内及周围软组织斑片状强化病灶较前减弱,范围较前缩小(见图8、图9)。

图5 壮医水蛭治疗选穴针刺 图6 引导水蛭吸血后固定 图7 壮医水蛭治疗40 min后

图8 壮医水蛭治疗前患者腰椎MRI平扫+增强图 图9 壮医水蛭治疗2个疗程后患者腰椎MRI平扫+增强图

2 讨 论

研究表明,腰椎内固定术后手术部位感染的发生率为2.22%,早期感染发生率为1.24%,迟发性感染发生率为0.98%[7],糖尿病、肥胖(尤其是体质指数>30 kg/m2)、高血压、手术时间≥3 h、术中输血与腰椎内固定术后手术部位感染的发生密切相关,其中糖尿病是腰椎内固定术后手术部位感染的独立危险因素,糖尿病患者腰椎内固定术后手术部位感染的发生率是非糖尿病患者的2～5倍[8-9]。腰背部肌肉、软组织较多,腰椎后路手术切口较脊柱其他部位后路手术切口深,且术后患者平卧位时,腰背部切口长期受到压迫,当发生感染时分泌物或脓液不易被引出,导致腰椎内固定术后手术部位感染不易康复[10]。本研究的患者有10余年的2型糖尿病病史,年纪大,机体免疫力较低,并进行多次手术治疗,术后卧床时间长,属于腰椎内固定术后手术部位感染的高发人群。

目前临床上将腰椎内固定术后迟发性手术部位感染定义为,患者首次感染发生时间为术后1个月及以上,以革兰阴性菌感染为主,临床表现为体温稍升高或者无明显升高,伤口疼痛伴或不伴有腰部疼痛,部分患者可出现窦道,多无急性感染症状,且实验室指标多无明显异常[11-15]。手术部位深部感染是指累及腰背部深筋膜或颈部项韧带以下筋膜层的感染,也包括累及椎间隙、椎骨的感染和硬膜外脓肿。手术部位深部感染通常发生在腰椎内固定术后1年内[15],因感染病原菌的类型及毒力强弱而表现不同,通常以手术切口及腰部疼痛为主诉,腰椎MRI检查和血清C反应蛋白水平检查有助于腰椎内固定术后手术部位深部感染的诊断[16-17]。本研究中的患者在腰椎融合内固定术治疗1周后出现手术部位深部感染的早期症状,经治疗后好转,又于术后3个月余再次出现感染症状,属于腰椎内固定术后迟发性深部感染。目前手术部位深部感染的治疗方法为清除坏死组织,并根据坏死组织的细菌培养及药敏实验结果制订抗菌药物治疗方案[18],但尚未形成统一的规范及标准。研究表明,腰椎内固定术后手术部位深部感染患者的感染部位在内固定物周围,建议在清创的基础上更换内固定物,通过取出内固定物、病灶清除、持续灌洗引流、抗感染等治疗获得满意疗效[19-20]。有学者发现,脊柱后路融合内固定术后切口深部感染患者保守治疗无效时,应尽早进行清创引流,可有效缓解症状[21]。对于腰椎退行性疾病内固定术后切口感染的老年患者,有学者建议静脉应用抗菌药物、清创加引流,但不拆除内固定器,必要时可重复清创引流[22]。孙杨等[23]认为,相对于清创后灌洗引流等传统方式,抗生素骨水泥链珠治疗脊柱骨折内固定术后迟发性感染的效果更好,此方案也可应用于存在硬膜损伤、脑脊液漏的患者。薛伫垚[24]使用人免疫球蛋白辅助治疗脊柱椎弓根螺钉系统内固定术后迟发性感染患者,发现此治疗方法能够提高疗效,促进患者康复。脊柱后路内固定术后迟发性手术部位深部感染的治疗目的是根治感染,保持脊柱的稳定性,防止复发及神经功能的进一步损害[25]。本研究的患者术后1周出现高热、意识障碍等症状,确诊为腰椎术后手术部位感染诱发脓毒血症,经过清创术及多次抗感染治疗,感染仍反复发作,考虑内固定物的生物膜影响病原菌的根除,降低抗菌药物的作用,如手术取出内固定物,则存在脊柱不稳,引发术后长期卧床相关并发症等问题[26]。研究表明,采用物理辅助治疗或中医药辅助治疗可提高手术部位感染患者的治疗有效率,缩短抗生素使用时间、感染治愈时间,以及创口边缘上皮组织覆盖愈合时间[27-28],但上述研究仅针对术后早期手术部位浅部感染的患者。采用中医外治疗法治疗腰椎内固定术后迟发性手术部位深部感染的相关报道较少。唐代陈藏器在《本草拾遗》中首次记载用活体水蛭吸吮恶血以治丹毒,南宋《外科精要》也记载利用蜞针治初起的痈疽,明清许多著作如《本草蒙筌》《片玉心书》《外科图说》等,都有使用活体水蛭治疗疾患的详细记载[29]。在壮医药治疗理论中,可通过活体水蛭(金边蚂蟥)在特定的“道路”体表网结(穴位/痛点)进行吸治,吸拔局部瘀滞之血,从而达到疏通龙路和火路、祛风毒和寒毒、行气血、消肿痛等目的[30]。有学者使用活体水蛭疗法治疗筋膜炎患者取得良好的临床效果[31]。王美全等[32]使用壮医水蛭疗法治疗类风湿性关节炎活动期患者,发现该法可促进患者康复,降低复发率,提高患者的生活质量。本研究的患者诊断腰椎内固定术后迟发性手术部位深部感染明确,属壮医学“核尹”范畴,按壮医三道两路理论,患者手术部位深部感染导致三道两路不通,不通则痛,可见体温异常及肢体乏力、疼痛等症状,以壮医调气、解毒、补虚治疗原则,可通过壮医水蛭吸治手术部位深部感染周围穴位进行治疗。本研究中两次壮医水蛭治疗疗程的取穴虽不完全相同,但都以患者感染部位为主线,旨在对感染区域进行全面的治疗。结果显示,经两个疗程的壮医水蛭治疗后,患者腰痛明显改善,生活质量提高,复查腰椎MRI平扫+增强检查提示L5、S1椎管内及周围软组织斑片状强化病灶较前减弱,范围较前缩小。其原因可能为壮医水蛭治疗可释放水蛭素,改善治疗部位的血液和淋巴循环,扩张局部毛细血管,促进炎性物质的吸收,改善组织间供氧,促进创面组织微血管的生成和抗炎因子的释放,从获得良好的治疗效果[33]。

综上所述,对于在规范抗菌药物治疗后仍反复发作的腰椎内固定术后迟发性手术部位深部感染,采用壮医水蛭疗法治疗可明显缓解患者疼痛,提高疗效。本文可为临床上此类患者的治疗提供参考,但该疗法的具体作用机制、远期疗效等仍需进一步研究。