赵淑良 苗逸群 刘文文 李亚男 姜汇敏 王爱华 张媛媛

(潍坊医学院护理学院, 山东省潍坊市 261053)

分娩是一种自然的生理过程,但分娩过程中较长时间的宫缩疼痛、焦虑紧张情绪会影响正常的产程进展及妊娠结局[1]。妊娠期的体力活动是围生期保健的重要内容,有研究显示怀孕期间中等强度的运动可以缓解孕期的压力、降低剖宫产率及减轻分娩时的疼痛[2-3]。瑜伽作为一种非侵入性和非药物性运动干预方式,通过身体姿势、冥想和呼吸训练达到身心平衡,协助减轻分娩期间的疼痛,改善分娩体验与妊娠结局[4-5]。美国妇产科医师协会[6]和加拿大妇产科医师协会[7]发布的妊娠期体育锻炼指南均建议无医学禁忌证的孕妇都应该进行体育锻炼,瑜伽作为优先推荐的运动,可以促进母婴健康和减少妊娠期并发症。但受到传统观念的影响,妊娠期的妇女活动减少、对孕期瑜伽的参与度及认知度不高、孕期锻炼的行为水平普遍较低。研究显示,60%的女性在孕期久坐不动,仅15%的女性孕期的体育活动达到最低建议水平[7-8]。因此本研究通过 Meta分析探讨孕期瑜伽锻炼对产妇自然分娩率、产程时长及分娩镇痛的影响,旨在为产妇孕期进行瑜伽锻炼提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索Cochrane Library、PubMed、Embase、EBSCO、Web of Science、维普中文期刊服务平台数据库、中国知网数据库、万方数据知识服务平台数据库和中国生物医学文献服务系统数据库,检索时间为各数据库建库至 2022年5月,采用主题词和自由词相结合的方式进行检索。中文关键检索词包括“瑜伽”“妊娠”“孕期瑜伽”“产程”“分娩疼痛”“分娩方式”等,英文关键检索词包括“yoga”“pregnancy”“labor stage”“labor pain”等。同时,手动检索纳入文献的参考文献。

1.2 文献的纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准:(1)研究类型为随机对照试验(randomized controlled trial,RCT ),语言不受限制。(2)研究对象为年龄≥18岁的单胎妊娠健康孕产妇,且既往没有练习瑜伽的经验。(3)试验组(瑜伽组)的干预措施为常规产前护理和瑜伽锻炼,瑜伽锻炼的方式包括身体姿势、呼吸训练和冥想,不对瑜伽的种类、干预强度和干预时间设限;对照组的干预措施为常规产前护理,没有进行任何形式的体育锻炼。(4)结局指标包括自然分娩率、产程(第一产程、第二产程、第三产程和总产程)时长、第一产程的疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分或疼痛行为观察量表(Pain Behavioral Observation Scale,PBOS)评分。其中,VAS评分范围为0～10分,0表示无痛,10表示最剧烈的疼痛。PBOS由发声、身体运动、呼吸控制、面部表情和交流5个条目组成,每个条目均采用Likert 3级评分法(1～3分),总分为5～15分,得分越低表示疼痛越剧烈[9]。

1.2.2 排除标准:(1)综述、系统评价、质性研究、病例报告、会议摘要等类型的文献;(2)数据不完整的文献;(3)无法获取全文的文献;(4)质量较低的文献(评为C级的文献)。

1.3 文献筛选和资料提取 由2名研究员采用双盲的方式独立进行文献筛选,根据文献纳入和排除标准,并通过阅读题目与摘要选择最后纳入的文献,如有异议则协商解决或寻求第3名研究员意见。对纳入的文献进行资料提取与录入,提取资料包括一般资料(标题、第一作者、发表年份、国家)、研究设计情况(样本量、干预对照措施)和结局指标。

1.4 质量评价 由2名研究员对最终纳入文献的质量进行独立评价,如有异议则协商解决或寻求第3名研究员。采用 Cochrane系统评价手册(Version 5.1.0),根据随机序列产生、分配隐藏、研究对象及干预者盲法、结果测评者盲法、结局指标完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚7个条目对 RCT 进行质量评价。满足6个及以上条目为低度偏倚,评为A级;满足3～5个条目为中度偏倚,评为B级;满足 2个及以下条目为高度偏倚,评为C级。

1.5 统计学分析 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。连续性变量采用均方差(mean difference,MD)及其95%CI表示,二分类变量用比值比(odd ratio,OR)及其95%CI表示。文章的异质性采用χ2检验进行分析(检验水准α=0.1),根据P值与I2值判断异质性。如果I2≤50%且P>0.1,认为无明显异质性,采用固定效应模型进行分析;如果I2>50%或P≤0.1,认为异质性较大,则采用随机效应模型进行分析。绘制漏斗图,根据其对称性评估发表偏倚。采用改变分析模型的方法进行敏感性分析,即根据原分析模型选择相反的模型再次进行效应量合并分析,如两种模型的分析结果一致,说明敏感性较低,提示Meta分析结果稳定,反之则提示敏感性较高,Meta分析结果不稳定。Meta分析结果以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初步检索获得相关文献1 219篇,采用EndNote X9软件去除重复文献648篇后剩余文献571篇,经过阅读题目和摘要初筛后剩余文献46篇,经过阅读全文后,最终纳入10篇文献[9-18]。文献筛选流程与结果示意图见图 1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征 纳入的10篇文献均为RCT。文献[9]和文献[14]分别采用视觉模拟疼痛感觉量表、数字疼痛强度量表评估分娩疼痛,这两种量表类似于PBOS,故将两者的结果归为PBOS评分。纳入文献的基本特征见表 1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入文献的质量评价结果 由于孕期瑜伽干预很难做到双盲,因此纳入的文献中只有1篇[17]较好地实现了盲法;6篇文献[12-14,15-17]详细介绍了随机分组的方法,5篇文献[9,12-13,16-17]采用分配隐藏;纳入文献的结局指标数据较为完整,对失访和退出人员信息均进行了充分描述,失访比例对结局指标影响不大。其中质量等级为A级的文献有4篇[12-13,16-17],质量等级为B级的6篇[9-11,14-15,18]。见图2、图 3。

图3 纳入文献质量风险评价的汇总图

图2 纳入文献质量风险评价的条形图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 孕期瑜伽锻炼对自然分娩率的影响:6篇文献[10,13,15-18]报告了孕期瑜伽锻炼对自然分娩率的影响,异质性检验显示各研究间无明显异质性(I2≤50%且P>0.1),故采用固定效应模型进行Meta分析,结果显示瑜伽组的自然分娩率高于对照组(P<0.05)。见图4。

图4 孕期瑜伽锻炼对自然分娩率影响的森林图

2.4.2 孕期瑜伽锻炼对产程时长的影响

2.4.2.1 第一产程时长:6篇文献[9-10,12,14-15,17]报告了孕期锻炼瑜伽对第一产程时长的影响,异质性检验显示各研究间无明显异质性(I2≤50%且P>0.1),故采用固定效应模型进行分析,结果显示瑜伽组的第一产程时长短于对照组(P<0.05)。见图5。

图5 孕期瑜伽锻炼对第一产程时长影响的森林图

2.4.2.2 第二产程时长: 6 篇文献[9-10,12,14-15,17]报告了孕期瑜伽锻炼对第二产程时长的影响, 异质性检验显示各研究间无明显异质性(I2≤50%且P>0.1),故采用固定效应模型进行分析,结果显示瑜伽组的第二产程时长短于对照组(P<0.05)。见图6。

图6 孕期瑜伽锻炼对第二产程时长影响的森林图

2.4.2.3 第三产程时长:4篇[10,12,14,17]文献报告了孕期瑜伽锻炼对第三产程时长的影响,异质性检验显示各研究间无明显异质性(I2≤50%且P>0.1),故采用固定效应模型进行分析,结果显示瑜伽组的第三产程时长短于对照组(P<0.05)。见图7。

图7 孕期瑜伽锻炼对第三产程时长影响的森林图

2.4.2.4 总产程时长: 3篇文献[9-10,14]报告了孕期瑜伽锻炼对总产程时长的影响,异质性检验显示 各研究间无明显异质性(I2≤50%且P>0.1),故采用固定效应模型进行分析, 结果显示瑜伽组的总产程时长短于对照组(P<0.05)。见图8。

图8 孕期瑜伽锻炼对总产程时长影响的森林图

2.4.3 孕期瑜伽锻炼对分娩疼痛的影响

2.4.3.1 疼痛VAS评分:3 篇文献[11-12,15]应用疼痛VAS评分评价了产妇在第一产程潜伏期的疼痛程度。异质性检验显示各研究间无明显异质性(I2≤50%且P>0.1),故采用固定效应模型进行分析,结果显示瑜伽组第一产程潜伏期的疼痛VAS评分低于对照组(P<0.05)。见图 9。

图9 孕期瑜伽锻炼对疼痛VAS评分影响的森林图

2.4.3.2 PBOS评分:2篇文献[9,14]应用PBOS评分评价了产妇在第一产程末的疼痛程度。异质性检验显示各研究间异质性较大(I2>50%或P≤0.1),故采用随机效应模型进行分析,结果显示瑜伽组第一产程末的PBOS评分高于对照组(P<0.05)。见图10。

图10 孕期瑜伽锻炼对PBOS评分影响的森林图

2.5 发表偏倚及敏感性分析 由于部分结局指标对应的文献数量较少,本研究仅选择自然分娩率、第一产程时长、第二产程时长、第三产程时长4个指标进行发表偏倚分析,结果显示漏斗图左右对称,分布较均匀,可认为这些指标的发表偏倚较小,见图 11、图12、图13、图14。敏感性分析结果显示,采用随机效应模型和固定效应模型合并效应量,两种模型计算结果基本一致,提示Meta分析结果较为稳定可靠,见表2。

图11 自然分娩率的漏斗图 图12 第一产程时长的漏斗图 图13 第二产程时长的漏斗图 图14 第三产程时长的漏斗图

表2 敏感性分析

3 讨 论

既往研究表明,孕期的瑜伽拉伸练习不仅可增强阴道和会阴部肌肉的拉伸强度与灵活性,还可有效减少怀孕期间的不适,增强腰部、腹部及臀部肌肉力量,这均有利于产妇用力,促进产程进展[3,19]。但也有学者持不同意见,例如Babbar等[13]、Narendran等[20]认为瑜伽锻炼对分娩方式的影响不大。研究结果存在差异的原因可能是纳入的研究对象来自不同的国家,存在种族和经济文化背景的差异,这会对结局指标产生潜在的影响。由于孕期瑜伽锻炼的效果尚存在一定的争议性,因此本研究采用Meta分析进行定量系统评价。本研究结果表明,瑜伽作为一种非药物干预方式,在提高自然分娩率、缩短产程时长、减轻分娩疼痛方面具有较好的效果。

3.1 孕期瑜伽锻炼对自然分娩率的影响 本研究结果显示,瑜伽组的自然分娩率高于对照组(P<0.05),这与既往有关孕期瑜伽锻炼的定性系统评价[21-22]结果一致。瑜伽中的平衡力量练习可以增强核心肌肉群力量,改善盆底肌的张力和柔软性,增加骨盆直径和胎儿分娩的空间,从而提高自然分娩率[23-24]。

3.2 孕期瑜伽锻炼对产程时长的影响 本研究结果显示,瑜伽组的产程(第一产程、第二产程、第三产程及总产程)时长短于对照组(均P<0.05),这有利于避免产程延长或者停滞引起胎儿窒息,从而改善分娩结局。原因可能与瑜伽练习中的拉伸动作有关,该动作增加了会阴部肌肉的力量与灵活性,有助于产妇在分娩过程中更好地用力,使胎儿顺利娩出。另外,瑜伽练习可改善关节的柔韧度,使背部、髋部和腹部肌肉足以支撑胎儿重量,降低胎儿头盆不称的风险,进而缩短产程时长[25-26]。Bolanthakodi等[14]、Chuntharapat等[9]认为孕期瑜伽锻炼有助于缩短第一产程和总产程的时长,而Jahdi等[12]则认为其有助于缩短第二产程和第三产程的时长。总之,孕期瑜伽锻炼在缩短产程时长、加快产程进展方面具有较好的临床效果,但仍需要更多的研究来证明孕期瑜伽锻炼对各个产程的影响。

3.3 孕期瑜伽锻炼对分娩疼痛的影响 在整个分娩过程中,分娩疼痛会随着产程的进展逐渐加重,剧烈的疼痛会引起产妇紧张、焦虑,导致子宫收缩乏力、产程延长。本研究中,无论是通过疼痛VAS评分还是PBOS评分进行评价,瑜伽组产妇的疼痛程度均轻于对照组(均P<0.05)。瑜伽练习中的呼吸训练与放松训练,有助于孕妇掌握正确的呼吸技巧。产妇在分娩疼痛加剧时,通过正确的呼吸训练调节吸气与呼气的频率,向大脑神经元输送足够的氧气,使机体处于一种深度放松的状态,减轻焦虑的情绪,从而降低疼痛感[11]。此外,瑜伽锻炼中的体式动作练习和呼吸训练,可以增加脊柱灵活性、促进脑脊液在大脑和脊髓中循环,而脑脊液循环的改善会促进内源性内啡肽和血清素的释放,从而提高机体对疼痛的忍受度[27]。

3.4 研究的局限性 (1)本研究未检索未发表文献和灰色文献,可能导致选择偏倚。(2)开展孕期瑜伽锻炼很难做到双盲,因此纳入的文献多为单盲试验,存在较高的偏倚风险。(3)瑜伽的种类多样,干预的时长、频率和强度及内容存在较大差异,整合时异质性较高,对研究结果可能产生潜在影响。(4)纳入文献的样本量较小、文献质量一般,缺乏高质量、大样本的干预试验。

3.5 小结 孕期适度的瑜伽锻炼可以提高自然分娩率、缩短产程时长,缓解产妇分娩时的疼痛感。鉴于目前研究数量有限,研究结果存在较高的异质性,未来还需要进一步开展大样本、多中心的随机双盲对照试验,进一步明确孕期瑜伽锻炼的类型、持续时间和频率,以明确孕期瑜伽锻炼对分娩结局的影响。总之,孕期瑜伽锻炼作为一种非药物性的健康干预方式,可改善妊娠结局,临床医护人员应加强产前指导,鼓励孕妇进行产前瑜伽锻炼,以促进产科护理的发展。