江摩　肖伟平　丁伦　况君　鲍杰伟　邱全河　邓兰

【摘要】 目的：探讨腰椎管狭窄症（LSS）患者行单侧双通道内镜下椎管减压术后行走能力的影响因素。方法：回顾性分析2021年4月—2022年2月在江西中医药大学附属医院行单侧双通道内镜下椎管减压手术治疗的80例腰椎管狭窄症患者的临床资料。采用6分钟步行距离（6MWD）评估患者术后（3个月）行走能力，采用多元线性回归模型筛选影响患者术后行走能力的影响因素。结果：性别、身高、居住地、文化程度、高血压、术前视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分、抽烟史、饮酒史、婚姻状况不同的患者术后6MWD对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。年龄≥60岁、体重≥130 kg、术前抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评分>70分、伴有糖尿病、手術时间≥2 h、住院时间≥10 d、术后功能锻炼未锻炼的6MWD显著短于年龄<60岁、体重<130 kg、术前SDS评分≤70分、无糖尿病、手术时间<2 h、住院时间<10 d、术后功能锻炼行锻炼，差异均有统计学意义（P<0.05）。多元线性回归分析结果显示，年龄、体重、术前SDS评分、糖尿病、手术时间、住院时间、术后功能锻炼均为影响腰椎管狭窄症患者术后6MWD的因素（P<0.05）。结论：年龄≥60岁、体重≥130 kg、术前SDS评分>70分、糖尿病病史、手术时间≥2 h、住院时间≥10 d、术后未进行功能锻炼等均为腰椎管狭窄症患者术后行走能力的影响因素，临床治疗期间医务人员可根据上述因素针对可控因素制订个体化的预防干预措施，进而有助于提高患者术后行走能力，优化患者临床效果。

【关键词】 腰椎管狭窄症 单侧双通道内镜技术 术后行走能力 影响因素

Analysis of Influencing Factors of Walking Ability in Patients with Lumbar Spinal Stenosis after Unilateral Dual-channel Endoscopic Surgery/JIANG Mo， XIAO Weiping， DING Lun， KUANG Jun， BAO Jiewei， QIU Quanhe， DENG Lan. //Medical Innovation of China， 2023， 20（36）： -159

[Abstract] Objective： To investigate the influencing factors of walking ability in patients with lumbar spinal stenosis （LSS） who underwent unilateral dual-channel endoscopic decompression of the spinal canal. Method： A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 80 patients with lumbar spinal stenosis who underwent unilateral dual-channel endoscopic spinal canal decompression surgery in the Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine from April 2021 to February 2022. The 6-minute walking distance （6MWD） was used to evaluate the walking ability of the patients after surgery （3 months）， and the multiple linear regression model was used to screen the influencing factors of the postoperative walking ability of the patients. Result： There were no statistically significant differences in postoperative 6MWD among patients with different gender， height， place of residence， educational level， hypertension， preoperative visual analogue scale （VAS） score， smoking history， drinking history， and marital status （P>0.05）. 6MWD of patients with age ≥60 years， weight ≥130 kg， preoperative self rating depression scale （SDS） score>70 scores， with diabetes， operation time≥2 h， hospital stay ≥10 d， postoperative functional exercise without exercise were significantly shorter than those with age <60 years， weight <130 kg， preoperative SDS score ≤70 scores， no diabetes， operation time <2 h， hospital stay <10 d， postoperative functional exercise with exercise， the differences were statistically significant （P<0.05）. The results of multiple linear regression analysis showed that age， body weight， preoperative SDS score， diabetes mellitus， operation time， hospital stay and postoperative functional exercise were all influencing factors on postoperative 6MWD in patients with lumbar spinal stenosis （P<0.05）. Conclusion： Age ≥60 years old， weight ≥130 kg， preoperative SDS score >70 scores， history of diabetes， operation time ≥2 h， hospitalization time ≥10 d， and no functional exercise after operation are all postoperative walking ability of patients with lumbar spinal stenosis. During clinical treatment， medical staff can formulate individualized preventive intervention measures for controllable factors based on the above factors， which will help improve patients' postoperative walking ability and optimize patients' clinical efficacy.

[Key words] Lumbar spinal stenosis Unilateral dual-channel endoscopic technique Postoperative walking ability Influencing factor

First-author's address： The Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.36.035

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是医院较为常见的椎管疾病，其发病率高居椎管疾病的第二位[1]。LSS是由腰椎中央管或腰椎侧隐窝及椎间孔狭窄等部位病变所诱发的腰椎退行性疾病，临床多表现为下肢根性痛、腰痛，亦可出现下肢麻木、无力及间歇性跛行等症状[2-3]。LSS发病早期可通过药物、物理、制动等非手术方式治疗，但针对病情加重或通过非手术治疗无效者则需要进行手术干预。传统开放椎板减压术虽然疗效确切，但术中对软组织结构的创伤较大，促使患者术后可长期伴有背部酸痛或沉重感，同时以后部分患者无法耐受该项术式，进而促使临床应用期间存在一定局限性[4-5]。显微内镜术和经皮椎间孔镜虽然具有创伤小，术后恢复快等优势，但术中镜下的视野范围较小，操作容易受限，且在必要时无法扩大减压范围[6]。近年来，单侧双通道内镜下椎管减压术凭借其术中视野全面，术中操作灵活等优点现已广泛应用于LSS患者临床治疗中，且已取得较好的应用效果[7-8]。但随着临床治疗发现，虽然术式选择对患者个体的治疗尤为重要，但手术本身就是一种有创操作，部分患者术后仍存在行走能力恢复不佳等情况发生，进而为患者生活、工作等方面带来极大影响[9]。因此，早期明确影响LSS患者术后行走能力的相关因素，有助于医务人员早期制订相应的预防干预措施，对提高患者临床效果，改善患者预后等方面均具有重要意义[10-11]。然而现阶段有关LSS患者术后行走能力的相关研究多集中于术式选择及护理干预等方面，而有关影响LSS患者术后行走能力的相关研究鲜有报道[12]。基于此，本研究观察LSS患者术后3个月的行走能力，并分析影响LSS患者术后行走能力的相关因素，以期为LSS患者的临床治疗提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2021年4月—2022年2月在江西中医药大学附属医院行单侧双通道内镜下椎管减压手术治療完成后的80例腰椎管狭窄症患者的临床资料。纳入标准：（1）患者伴有下肢麻木和或麻木，伴有神经源性跛行，且符合LSS疾病相关诊断标准[13]；（2）术前通过>3个月的保守治疗效果不佳或症状有所加重；（3）自愿接受单侧双通道内镜下椎管减压手术治疗；（4）通过磁共振成像（MRI）、电子计算机断层扫描（CT）等影像学检测显示椎管容积减小且年龄≥18岁。排除标准：（1）腰椎CT检查显示腰椎不稳或伴有多节段病变；（2）伴有精神类疾病无法配合医务人员治疗；（3）伴有凝血功能障碍、合并血液类疾病、恶性肿瘤及免疫缺陷；（4）存在脊柱手术史或椎体骨折史；（5）存在骨关节炎、膝关节等下肢关节疾病。本研究已通过本院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法

采用自制临床资料数据调查量表并结合相关专家意见收集患者临床一般资料，内容包括，（1）一般资料：年龄、性别、身高、体重、居住地、文化程度、抽烟史、饮酒史、婚姻状况；（2）基础病史：糖尿病、高血压；（3）围手术期相关信息：术前抑郁自评量表（SDS）评分、术前视觉模拟评分法（VAS）评分、手术时间、住院时间、术后功能锻炼等。

1.3 观察指标与评价标准

（1）受试者于术后3个月复查期间进行6分钟步行距离（6MWD）测试[14]：选择一段较为平坦的场地，并画出一条长达30.5 m的线段距离，在起点和终点处分别做好标记。要求患者在沿这条线段往返走动，其行走速度由自身情况而定。工作人员给予于患者开始行走时给予计时，并每2分钟报一次时间，直至6 min结束，统计受试者6 min内步行距离。如果测试期间患者出现体力不支或下肢疼痛、无力所致跛行等情况，即可中止测试。测试期间工作人员不得陪同患者行走，且不可给予患者暗示性鼓励。（2）抽烟史：吸烟≥1支/d，且持续>6个月为有吸烟史。（3）饮酒史：饮酒≥1次/周，且持续>1个月为有饮酒史。（4）糖尿病：患者空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L；或糖耐量试验（OGTT）中餐后2 h血糖（2 h PG）≥11.1 mmol/L；或随机血糖≥11.1 mmol/L。（5）高血压：舒张压≥90 mmHg，收缩压≥140 mmHg。

1.4 统计学处理

所有腰椎管狭窄症术后患者的相关数据均采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料选择字2检验进行分析；计量资料用（x±s）描述，选择t检验进行分析；采用多元线性回归分析影响腰椎管狭窄症术后行走能力的相关因素。以P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

不同人口学特征的腰椎管狭窄症患者6MWD情况对比本研究结果显示，腰椎管狭窄症患者性别、身高、居住地、文化程度、术前VAS评分、高血压、抽烟史、饮酒史、婚姻状况不同的患者术后6MWD情况对比，差异均无统计学意义（P>0.05），而年龄、体重、术前SDS评分、糖尿病、手术时间、住院时间、术后功能锻炼不同的患者术后6MWD情况对比，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 多因素分析

以6MWD为应变量，单分析中有统计学意义的为自变量。影响腰椎管狭窄症患者术后6MWD的多元线性回归分析结果显示，年龄、体重、术前SDS评分、术前VAS评分、手术时间、住院时间、术后功能锻炼均为影响腰椎管狭窄症患者术后6MWD的相关因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

LSS作为中老年人群较为常见的腰椎退变性疾病，患者常因下肢麻木、疼痛及间歇性跛行等临床症状严重影响患者的生存质量[15]。临床通过长期保守治疗无效或症状加重时，手术干预亦是治疗LSS疾病的主要途径[16]。单侧双通道内镜技术的操作关键主要在于运用两个同侧切口建立操作通道和内镜通道的脊柱内镜系统，通过生理盐水灌注内镜通道维持镜下组织的清晰度，而脊柱微创器械可通过操作通道进行[17-18]。虽然通过双通道分开操纵的特点促使单侧双通道内镜技术具有视野清晰、操作受限小等优点，且术中亦可倾斜越过中心点而到达对侧椎管，进而能够安全地对体内病变节段实施减压，最大限度地保留了关节的完整性[19]。但术后仍有部分患者术后出现下肢痛、行走能力恢复较差等情况发生，进而影响患者生活质量[20]。因而研究LSS患者术后行走能力的影响因素尤为重要。

行走能力是评估LSS患者预后的重要指标之一，而6MWD作为一项操作便捷且客观可靠的行走能力检测工具，现已广泛应用于各类患者术后的评估中[21]。本研究通过6MWD对LSS患者术后3个月的行走能力进行评价，并采用多元线性回归分析影响患者术后行走能力的相关因素发现，年龄、体重、术前SDS评分、糖尿病、手术时间、住院时间、术后功能锻炼均为腰椎管狭窄症患者术后行走能力的影响因素（P<0.05）。既往研究证实，体重、年齡与健康体检者的6MWD测试密切相关。随着LSS患者的年龄不断增加，其机体中的肌肉质量、肌肉肌力、摄氧量及身体各项机能均呈降低趋势，而术中有创操作亦会进一步影响患者机体状态，进而影响患者术后步行能力[22]；此外，随着年龄的增加，患者对术后训练、恢复的耐受能力同样受到不利影响，而体重与患者生理负荷密切相关，体重相对较高者于术后康复阶段的身体负荷较体重较轻者明显增加。而年龄属于患者术前、术后恒定不变的因素，但体重属于可控因素，体重可能会成为预测患者术后行走能力的预测指标。Reynolds等[23]研究发现，患者机体的疼痛程度与其负性情绪密切相关，该种疼痛与器质性损伤并无直接相关性，但其所致的负性情绪可间接乃至直接影响预后。本研究结果显示，术前SDS评分>70分的LSS患者术后3个月6MWD显著短于术前SDS评分≤70分者。究其原因可能为本研究中术前VAS评分≥7分的患者占比相对较高，虽然不同疼痛程度患者的术后行走能力测试无明显差异，但疼痛程度可影响患者心理情绪，而负性情绪亦会降低患者治疗依从性，使其无法持以正向的心理去看待疾病，对疾病抱有抵触心理或没有治疗信心，进而影响术后行走能力。针对该类患者术后需给予面对面的健康教育，纠正其错误观念，帮助其树立面对疾病的信心，进而有助于提高患者自我效能，优化临床疗效。此外，糖尿病亦会影响患者术后行走能力，糖尿病患者不仅机体恢复能力稍弱于无糖尿病患者，同时糖尿病亦会诱发外周神经病变，加重下肢疼痛，加速椎间盘退变，进而促使患者术后行走能力恢复不佳[24]。针对该类患者于应指导其合理控制血糖水平，进而最大程度降低糖尿病对椎间盘的影响。余泳[25]研究发现，锻炼也会影响患者术后恢复情况。通常认为LSS患者术后进行功能锻炼有助于预防神经粘连，恢复肌肉力量，减轻局部肿胀，促进功能恢复，而部分患者术后可能因术区疼痛、负性情绪等因素导致其无法进行有效锻炼而出现机体血液高凝状态，腰背肌肉萎缩，进而影响术后行走能力。除上述外，本研究发现，手术时间和住院时间亦会影响术后行走能力；随着手术时间和住院时间的延长，术中组织创伤可能更为严重，加以麻醉剂量的增加亦会影响机体恢复，且住院时间较长的患者相较于住院时间短的患者病情可能更为严重，机体各项机能较弱，继而影响患者术后行走能力。

综上所述，年龄≥60岁、体重≥130 kg、术前SDS评分>70分、伴有糖尿病、手术时间≥2 h、住院时间≥10 d、术后未进行功能锻炼均为腰椎管狭窄症患者术后行走能力的影响因素，临床治疗期间医务人员可结合上述可控因素制订个体化的干预方案，进而有助于提高腰椎管狭窄症患者术后行走能力，改善患者生活质量。此外，本研究样本量来源单一，纳入因素可能不够全面，结果可能存在不足，因此，有关腰椎管狭窄症患者行单侧双通道内镜下手术后行走能力的影响因素分析结论还需在今后的研究中加以验证。

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（收稿日期：2023-05-19） （本文编辑：白雅茹）