薛活活　廖忠　崔为良　林子茗　林继勇　薛经来

【摘要】 目的：探討两种入路椎板开窗髓核摘除术（lumbar fenestration decompression，LFD）治疗腰椎间盘突出症的近期效果。方法：纳入2020年10月1日—2022年6月30日福州市第二医院脊柱外科收治的单节段单纯腰椎间盘突出症患者45例，并按照手术方式分为观察组与对照组。观察组（n=25）行单侧双通道内镜（unilateral biportal endoscopic，UBE）入路LFD，对照组（n=20）行开放入路LFD。比较两组手术指标、影像学指标、血清学指标、腰腿部视觉模拟评分法（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）、疗效、并发症发生情况。结果：两组术后均无神经、血管损伤，硬脊膜撕裂等相关并发症发生。两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术中出血量少于对照组、术后住院时间、切口长度均短于对照组（P<0.05）。两组术后肌酸激酶、血红蛋白、红细胞压积、腰椎前凸角、节段腰椎前凸角、腰椎前凸指数、ODI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组术后各时间点腰部及腿部VAS评分均明显低于对照组（P<0.05）。观察组优良率为92.00%，对照组为90.00%，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：IFD的两种入路疗效相仿，但UBE入路IFD的术中出血量少、术后腰腿部疼痛VAS评分更低、术后住院时间更短。

【关键词】 椎板开窗髓核摘除术 单侧双通道内镜 腰椎间盘突出症

Short-term Effects of Unilateral Biportal Endoscopic Approach and Open Approach of Lumbar Fenestration Decompression in the Treatment of Lumbar Disc Herniation/XUE Huohuo， LIAO Zhong， CUI Weiliang， LIN Ziming， LIN Jiyong， XUE Jinglai. //Medical Innovation of China， 2023， 20（36）： 069-075

[Abstract] Objective： To investigate the short-term effects of two lumbar fenestration decompression （LFD） approaches for the treatment of lumbar disc herniation. Method： A total of 45 patients with single-stage simple lumbar disc herniation admitted to the Spine Surgery Department of Fuzhou Second Hospital from October 1， 2020 to June 30， 2022 were included and divided into observation group and control group according to the surgical method. The observation group （n=25） underwent unilateral biportal endoscopic （UBE） approach LFD， and the control group （n=20） underwent open approach LFD. The surgical indexes， imaging indexes， serology indexes， lumbar and leg visual analogue scale （VAS）， Oswestry disability index （ODI）， curative effect and complications were compared between the two groups. Result： There were no related complications such as nerve and blood vessel injury and spinal dura mater avulsion after surgery in both groups. There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The intraoperative bleeding volume in the observation group was less than that in the control group， and the length of postoperative hospital stay and incision length were shorter than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in creatine kinase， hemoglobin， hematocrit， lumbar lordosis， segmental lumbar lordosis， lumbar lordosis index and ODI between the two groups （P>0.05）. The lumbar and leg VAS score of the observation group were significantly lower than those of the control group at all time points after surgery （P<0.05）. The excellent and good rate was 92.00% in the observation group and 90.00% in the control group， there was no statistical significance between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The efficacy of the two approaches to LFD is similar， but the UBE approach IFD have less intraoperative bleeding volume， lower lumbar and leg VAS， and shorter postoperative hospital stay.

[Key words] Lumbar fenestration and decompression Unilateral biportal endoscopic Lumbar disc herniation

First-author's address： Fuzhou Second Hospital， Fuzhou 350000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.36.017

椎板开窗髓核摘除术（LFD）是脊柱外科的经典术式，通过在椎板上切开小部分骨质进入椎管并完成神经减压[1]。这一术式损伤小，术中出血量少，适合腰椎间盘突出症（LDH）的治疗。近年来，快速康复的提出使微创理念流行，内镜系统凭借低损伤、疗效与开放手术相当的特点成为业内的焦点。脊柱内镜系统源于Kambin使用的关节镜技术，而单侧双通道内镜（UBE）技术从双通道关节镜技术发展而来，其独立的观察通道和操作通道可协助术者完成多角度操作[2-3]。这一设计决定了UBE可视为内镜化的开放手术，适应证广泛并被广大脊柱外科医师青睐。本研究中开放入路与UBE入路的手术目的相同，疗效被许多外科医师证实，但直接比较文献较少。在本文中，将回顾并分析比较近年来采用开放入路UBE与入路LFD治疗LDH的患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年10月1日—2022年6月30日于福州市第二医院就诊的主诊断为LDH的患者45例。纳入标准：（1）单纯性LDH，或伴有腰椎管狭窄，影像学检查提示腰椎间盘突出与临床体格检查、症状相符；（2）保守治疗3个月无效，影响日常生活，符合单节段LFD指征。排除标准：（1）伴随腰椎滑脱症等其他脊柱疾病；（2）合并精神或心理疾病。术前向患者分别阐述两种技术的优劣，患者自行选择实施术式，根据术式的不同，将患者分为观察组（n=25）和对照组（n=20）。该试验已经过福州市第二医院医学伦理委员会批准（伦理批件号：2022038）。

1.2 方法

观察组：患者全麻后取俯卧位，C臂机定位下确定手术间隙，常规消毒、铺巾。于椎间隙平面棘突患侧旁开约2 cm，椎间隙上下约1 cm处切开长约1 cm的手术切口，将扩张棒轻推入上关节突侧后方并剥离椎板间隙及患椎患侧椎板表面组织，逐级扩开工作通道，将镜鞘及关节内镜引入尾侧口达椎板表面，连接灌注出入口，经头侧口插入双极射频。镜下射频烧灼缓慢显露患侧间隙相邻椎体的椎板下部及椎板上缘，显露椎板间黄韧带，Kerrison 30°咬钳咬除间隙间黄韧带，显露硬膜囊及患侧神经行走根，摘除突出的髓核组织，术中持续水压灌洗，逐层检查无活动性出血，切口处缝合1针，创面包扎。见图1。

对照组：患者全麻后取俯卧位，垫高并充分暴露术区，体表定位标记出手术节段，做切口标记并常规消毒、铺巾。做腰椎后正中切口，切至皮下，采用电刀沿棘突切开竖脊肌，分离椎旁肌至小关节处，纱布填塞止血，显露相应节段椎板，切除椎板间黄韧带，Kerrison 30°咬钳咬除近关节突处部分半椎板，进入椎管，显露硬脊膜，Kerrison 30°咬钳摘除突出的髓核，行神经根管减压并探查椎管是否有残余髓核组织，彻底止血后无活动性出血，于硬膜外放置明胶海绵，留置潘氏负压引流管，逐层闭合伤口。

1.3 观察指标及判定标准

（1）手术指标评价。对比两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、切口长度及并发症发生情况。（2）血清学评价。采用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定并对比两组患者围手术期（术前和术后1 d）血清肌酸激酶（CK）、血红蛋白（Hb）与红细胞压积（HCT）变化情況。（3）影像学评价。均于术前和术后1 d评价。腰椎前凸指数（lumbar lordosis index，LLI）：从T12椎体后下缘做一重力垂线，测量T12椎体下后缘至S1上缘后角的水平距离；腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）：L1与S1上终板之间的Cobb角；节段腰椎前凸角（segmental lumbar lordosis，SLL）：手术腰椎上终板与相邻下一椎体上终板所成的角。（4）量表评价：对比两组患者术前及术后3 d、3个月腰腿部视觉模拟评分法（VAS）与Oswestry功能障碍指数（ODI）。VAS：使用一条标有10个刻度的卡尺，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的剧烈的疼痛。根据患者自行划定的刻度得出分数。ODI：采用日常生活活动的10个评分细项，各个细则赋值0～5分，总分0～50分。（5）术后3个月采用改良Macnab疗效评定标准评价疗效。优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

1.4 统计学处理

使用SPSS 23.0软件进行统计。正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，采用秩和检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

两组性别、年龄、体重指数（BMI）、手术节段、是否有腰椎管狭窄等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 手术指标

两组术后均无神经、血管损伤，硬脊膜撕裂等相关并发症发生。两组患者的手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术中出血量少于对照组，术后住院时间、切口长度均短于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 血清学指标

两组手术前后CK、Hb、HCT比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 腰椎功能指标

术前各组腰部VAS、腿部VAS、ODI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组术后各时间点腰腿部VAS均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），但两组其余指标术后各时间点评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 影像学指标

两组手术前后组间LL、SLL、LLI比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。

2.6 疗效

两组优良率比较，差异无统计学意义（字2=0.055，P=0.815），见表6。

2.7 个案病例

68岁男性，右下肢麻木疼痛1年，入院行L4～5UBE入路LFD手术治疗，图2为术前影像资料，MR轴位片上可见椎间盘向右突出，继发椎管狭窄。图3为该患者经过UBE入路LFD手术治疗后的影像资料，L4～5右侧椎板开窗术后，可见椎间盘压迫组织已清除，生理曲度趋于正常值，神经压迫解除。

注：A，MR轴位片上可见椎间盘向右突出，继发椎管狭窄；B，多个椎间隙严重退变，骨桥形成，LL：11.37°，LLI：4.2 cm，SLL（L4～5）：1.9°。

图2 个案病例影像学展示

3 讨论

LDH是腰椎退变的一种结果，是椎间软组织对神经的异常压迫并引起神经症状。目前LFD仍是治疗短节段退变性LDH的可靠术式，拥有更短的操作时间、更小的损伤，被广泛应用于临床[4]。LFD采用3～4 cm的小切口进入，术中软组织损伤明显少于其他开放术式。在脊柱力学角度上，全椎板切除术或椎间融合术带来应力分布不均，椎旁肌、椎旁韧带等背部软组织结构为了代偿腰椎应力改变带来的影响，将会付出更大的牵引力维持脊柱形态，长时间维稳牵拉引起的组织炎性水肿是术后腰背部疼痛的主要原因[5-7]。而LFD术中保留更多的肌肉韧带与完整的关节突，因此LFD术后患者的局部力学分布趋于正常化，医源性腰背疼痛明显优于全椎板切除术或椎间融合术。但多项临床研究发现开放LFD操作即使创伤小，但侵入性操作带来的背痛问题仍难以解决，术后患者的短期满意度显著低于多种脊柱内镜患者[8-11]，本研究结果与以上相似。因此，以UBE为代表的内镜技术受到大众的欢迎，并可用于治疗多种脊柱疾病，如爆裂性骨折的神经减压[12]、椎间孔狭窄[13]、椎间盘突出[14]、腰椎间融合[15]、硬膜外肿瘤切除[16-17]和翻修[18-19]，独立的操作管道允许术中使用常规尺寸的手术器械完成操作。Wankhade等[20]回顾了50例开放LFD患者，结果显示背痛恢复的良好率为84%；Shi等[21]与Pao等[22]发现开放及UBE入路的LFD术后患者的日本骨科协会评估治疗分数（JOA）、VAS、ODI均较术前明显改善，療效显著。Eun等[15]术后随访了34例UBE患者，证实UBE治疗效果与显微内镜、单侧椎板切开类似。本研究中，UBE与开放技术的疗效相仿，观察组的术后各时间点的腰痛VAS评分均低于对照组，表明内镜组的术中由于肌肉牵拉引起的损伤更小。我们认为在条件允许的情况下，UBE技术可作为开放开窗技术的替代。

腰椎生理曲度变直是腰椎退变的另外一种表现，手术前后影像学数据可作为评判手术前后力学变化的参考。本次研究发现术后两组患者的LLI、LL、SLL数值均向正常值靠拢，组间差异不明显。LL与LLI被认为是评估腰椎是否具备正常前凸的测量指标，脊柱的退变表现为前凸值的异常减小。后柱结构中的椎小关节集中了椎体单位的三成应力分布[23]，在重心偏移时应力增加并进入正反馈循环，连锁反应更是加剧退变进程；LLI被定义为单个节段的前凸角度，通常认为临近椎体节段的前凸角差值是腰椎退变的参考之一[24]。LDH是脊柱退变的一个结果，单间隙的退变甚至会影响整体的力学分布，腰椎曲度的尽早恢复成为治疗的重点。本次研究中两组患者术后的影像学数据提示曲度均较前恢复，组间比较无显著差异，证实在改善脊柱生理曲度方面，UBE入路与开放入路有相似的疗效。

UBE在术中失血方面有更好的表现，但隐匿性失血仍需重视。Wang等[25]认为UBE手术依赖于大量且持续的正压水介质冲洗，术中止血难度大，若术后椎体松质骨持续性出血便会导致血细胞持续性的流失。腰椎的解剖上包含大量的脊柱静脉丛，手术操作对静脉网的破坏无可避免，这可能是本次研究中观察组术后Hb、HCT丢失与对照组相仿的一个原因。若在术前及时管控可有助于控制失血并减少患者住院时间。在本研究中，我们获得的经验显示，持续的水压冲击可以使硬膜在水下暂时萎陷，这为我们带来更大的操作空间，有效减少了因空间问题带来的硬膜损伤。Hong等[26]认为水介质压力的选择同样重要，不恰当的术中水压可能会带来神经水肿等并发症，因此建议术中维持2.41～22.83 mmHg的水压；Ahn等[27]发现术中的持续灌洗可能会掩盖散在出血点，术后有症状性血肿产生的风险。除了术后血肿，硬膜损伤是内镜手术的另一个并发症。UBE的硬膜撕裂报道较多，这一现象多发生在UBE开展早期，初学者操作不熟练导致的硬膜撕裂，而在学习后期这种并发症发生概率会更小[28-29]。

综上，UBE入路的LFD与开放性LFD疗效相仿，UBE入路在术中出血、术后腰痛VAS、肌肉损伤、术后住院时间方面优于对照组，但在术后隐性失血方面仍需要引起关注。UBE的适应证广泛，熟练操作后可应用于多种疾病，建议在临床上推广。本研究仍有局限性，样本量限制可能会导致结果偏倚，我们将在未来通过设计更全面及更大的样本量综合评估新技术与旧技术的优劣。

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（收稿日期：2023-05-23） （本文編辑：陈韵）