王 静，焦丽莉，冯 婷，田秀梅，尚辉辉

1.北部战区总医院 内窥镜科，辽宁 沈阳 110000；2.联勤保障部队第九九一医院 消化内科，湖北 襄阳 441003

十二指肠球部溃疡是消化性溃疡中较常见的一种类型，其病因较多，酸性胃液对黏膜的消化作用是形成溃疡的最主要原因之一，与吸烟、饮酒、遗传、环境和精神心理因素有关，另外幽门螺杆菌(helicobacter pylori，HP)感染是其主要原因。HP感染在胃部定植并大量繁殖后，可引起胃十二指肠溃疡、胃癌及胃黏膜相关淋巴瘤等疾病[1-2]。如何正确诊断HP感染，并给予规范的根除，是治疗消化性溃疡的根本。本研究联合内镜下HP感染的特征性表现，给予14C尿素呼气试验阴性的十二指肠球部溃疡的患者根除HP治疗，取得了较好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2016年1月至2022年1月北部战区总医院收治的64例14C尿素呼气试验阴性的十二指肠球部溃疡患者为研究对象，且内镜下表现均提示有HP感染征象。临床表现：上腹痛、反酸31例，黑便20例，上腹胀、呃逆9例，呕血4例。排除标准：(1)严重肝、肾、心和肺等器官功能障碍者；(2)有消化道外科手术史者；(3)4周内接受过根除HP治疗或服用质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、铋剂和抗生素等药物者；(4)不能配合胃镜检查者。采用随机数字表法将患者分为观察组与常规组，每组各32例。观察组中，男性20例，女性12例；年龄19～67岁，平均年龄(42.4±2.3)岁。常规组中，男性22例，女性10例；年龄22～68岁，平均年龄(41.8±2.1)岁。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有研究对象均对本研究知情同意。

1.2 胃镜检查及判断HP感染标准 由有5年以上上消化道内镜检查经验的内镜医师完成内镜检查，仔细观察内镜下胃黏膜形态的改变、颜色的变化，判定内镜下是否存在HP感染。根据研究者的临床经验及相关文献，总结出可能支持HP感染的胃镜特点：(1)弥漫性或点片状充血；(2)胃黏膜肿胀；(3)胃壁可见较多黏液粘附；(4)黏膜萎缩；(5)肠上皮化生；(6)结节状或鸟肌样改变；(7)十二指肠球部溃疡[9]。本研究64例患者内镜下HP感染征象见图1。因萎缩、肠化生不易判断为既往感染或现正感染，故不在本研究范围内。

1.3 治疗方法 所有患者均为首次治疗，无HP根除治疗史。观察组在消化道出血控制并征得患者同意后，给予泮托拉唑肠溶胶囊40 mg，2次/d，饭前服用；呋喃唑酮片0.1 g/次，2次/d，饭后服用；阿莫西林胶囊，1 g/次，2次/d，饭后服用；枸橼酸铋钾胶囊0.6 g/次，2次/d，饭前服用；共口服治疗14 d后，继续口服泮托拉唑肠溶胶囊，共口服8周。常规组在消化道出血控制后，口服泮托拉唑肠溶胶囊，40 mg，2次/d，共口服8周。

1.4 临床效果评估 分别于治疗后3～4个月、10～12个月时复查电子胃镜，行14C尿素呼气试验，比较治疗前后内镜下所见溃疡愈合情况、HP感染征象，以及14C尿素呼气试验结果。以内镜下溃疡愈合判定为临床治愈，内镜下提示有HP感染征象不影响判定临床治愈标准。

2 结果

2.1 两组治疗前内镜下表现 治疗前两组内镜下均提示为活动期溃疡，其中，观察组存在弥漫性发红6例，胃底体点状发红14例，胃窦鸟肌样改变6例、胃黏膜肿胀6例；常规组存在弥漫性发红6例，胃底体点状发红8例，胃窦鸟肌样改变6例，胃黏膜肿胀12例。

2.2 两组治疗后内镜复查情况 治疗3～4个月复查时，观察组及常规组患者内镜提示溃疡均愈合，治愈率均为100.00%(32/32)，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。内镜下表现，观察组存在胃底体点状发红2例；常规组存在弥漫性发红2例，胃底体点状发红2例，胃窦鸟肌样改变3例，胃黏膜肿胀2例。

治疗10～12个月复查时，观察组内镜下见胃底体点状发红1例，胃黏膜肿胀1例；常规组内镜下见弥漫性发红1例，胃底体点状发红2例，胃窦鸟肌样改变3例，胃黏膜肿胀2例。观察组32例患者复查内镜提示活动期溃疡1例，其余未见异常，治愈率为96.87%(31/32)，复发率为3.13%(1/32)。常规组32例患者复查内镜提示溃疡为活动期7例，愈合期1例，治愈24例，治愈率为75.00%(24/32)，复发率为25.00%(8/32)。观察组治愈率高于常规组，复发率低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组治疗后14C尿素呼气试验复查情况 治疗3～4个月复查14C尿素呼气试验，观察组阳性2例(6.25%)，常规组阳性2例(6.25%)，两组阳性率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组暂未继续行根除HP治疗。常规组2例给予“泮托拉唑肠溶胶囊、阿莫西林胶囊、呋喃唑酮片、枸橼酸铋钾胶囊”口服14 d行根除HP治疗。

治疗10～12个月复查14C尿素呼气试验，观察组阳性2例(6.25%)，仍为治疗3～4个月时复查阳性者；常规组阳性8例(25.00%)，其中，1例为上次根除HP治疗的2例阳性中的1例。观察组14C尿素呼气试验阳性率低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 两组溃疡者继续治疗后胃镜及14C尿素呼气试验复查情况 治疗10～12个月复查后，观察组(1例)、常规组(7例)溃疡者均继续给予雷贝拉唑钠肠溶胶囊20 mg，2次/d，饭前服用；呋喃唑酮片0.1 g/次，2次/d，饭后服用；阿莫西林胶囊，1.0 g/次，2次/d，饭后服用；枸橼酸铋钾胶囊0.6 g/次，2次/d，饭前服用；共口服14 d后继续口服雷贝拉唑钠肠溶胶囊8周。观察组及常规组溃疡者停药1个月后复查电子胃镜提示溃疡愈合，内镜下也未见幽门螺杆菌感染征象，14C尿素呼气试验阴性。

3 讨论

HP感染已成为世界性难题，全球自然人群感染率已达50%[3-5]，我国约有50%人口感染[6]。HP感染是消化性溃疡重要的发病原因之一。朱时燕等[7]研究报道，十二指肠球部溃疡患者HP感染率高达74.48%。

传统HP检测方法包括侵入性和非侵入性两大类。侵入性方法依赖胃镜活检，包括快速尿素酶试验、直接涂片染色、病理组织学、细菌培养等。非侵入性检测方法主要包括13C或14C尿素呼气试验、粪便抗原监测、血清HP抗体检测等。尿素呼气试验是HP检测及根治后疗效监测最受推荐的诊断方法之一，但其结果受诸多因素影响，如检测仪器及试剂、受试者一般准备、检查者操作、药物、疾病等[8]。上消化道出血及出血程度、高剂量的PPI也可能会影响尿素呼气试验的结果，导致出现假阴性。对于不愿接受尿素呼气试验或呼气配合欠佳者(如儿童)，粪便抗原监测具有一定的优势[9]。对于血清HP抗体检测，有研究表明，人体感染HP后数周血液中才会出现特异抗体，根除HP后血清中抗体能够维持6个月以上[10]。故血清学抗体阳性不能作为现症感染的依据，阴性也不能除外感染。侵入性检查也受多种因素的影响，有假阴性的可能。故目前无绝对准确的检查方法可明确诊断有无HP感染。

依据相关研究汇总，传统胃镜下出现胃十二指肠溃疡、胃底弥漫性及点状发红、胃窦结节状改变、胃黏膜皱襞水肿、黄瘤、增生性息肉提示有较高的HP感染的概率，应对有上述胃镜表现的患者提高警惕[11-12]。但内镜作为HP感染的检测方法，受内镜医师经验及能力的影响，其准确性和特异性差异大，不推荐作为单独使用的诊断依据,但可为初步诊断HP提供一定的依据[13]。

本研究尿素呼气试验阴性的十二指肠球部溃疡患者，结合内镜下表现，均高度提示HP感染。观察组患者给予根除HP治疗，选用的PPI为泮托拉唑肠溶胶囊，抗生素选用阿莫西林、呋喃唑酮，加上铋剂的四联疗法，3～4个月复查时，愈合率达100.00%，2例尿素呼气试验阳性，未继续根除治疗，考虑根除治疗后虽然失败，但抗生素仍然会抑制细菌，使原先杆形的HP变成球形，细菌进入静止期，要过一段时间才会重新进入活跃期生长繁殖，在细菌静止期使用抗生素，效果较差，因此应间隔3～6个月后再行治疗[14]。常规组患者治疗3～4个月复查时愈合率达100.00%，2例查14C尿素呼气试验阳性，给予原方案根除HP治疗。两组治愈率均为100.00%，组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗10～12个月复查时，观察组溃疡复发1例，治愈率96.87%，14C尿素呼气试验阳性2例，内镜下均见幽门螺杆菌感染征象，考虑既往根除HP失败，耐药可能性大。常规组1年内溃疡复发8例，治愈率75.00%，14C尿素呼气试验阳性8例，内镜下均提示为弥漫性发红、胃窦鸟肌样改变、胃底体点状发红、胃黏膜肿胀，考虑上次住院期间查14C尿素呼气试验假阴性，与消化道出血活动期、胃排空不佳有关。观察组的治愈率高于常规组，复发率低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。因此，内镜下高度提示幽门螺杆菌感染征象者对十二指肠球部溃疡患者的治疗有一定指导意义。有研究报道，阿莫西林、四环素、呋喃唑酮原发耐药率较低，经历多次根除治疗后耐药率无明显升高[14]。强效抑酸剂可保持胃内pH较高水平,提高抗菌药物的活性，当胃内pH始终在6～8时，HP对抗生素最敏感[15]。更大剂量、更高频率(如每日3或4次PPI剂量)和更强效的PPI(如埃索美拉唑或雷贝拉唑)有助于根除难治性HP[16]。故两组后续均给予雷贝拉唑肠溶胶囊、阿莫西林、呋喃唑酮、枸橼酸铋钾根除HP治疗，溃疡者继续PPI抑酸治疗后复查胃镜见溃疡愈合，胃黏膜肿胀、弥漫性发红、胃底体点状发红、胃窦鸟肌样改变等也消失，14C尿素呼气试验阴性，治疗有效。HP存在家庭内相互传染再次感染的风险，故建议家庭共同生活人群一同治疗。也存在再次朋友聚餐后传染的可能，故也建议其定期复查碳呼气试验，注意个人卫生。

综上所述，十二指肠球部溃疡的患者，如内镜下表现高度提示存在HP感染，建议即使在14C尿素呼气试验阴性的条件下，也正规行抗HP治疗，可预防溃疡的复发，提高治愈率。