艾贵珍 梁肖霞 刘幸清 文先杰

佛山市第二人民医院//南方医科大学附属佛山医院 广东佛山 528000

纤维支气管镜引导下气管插管技术是麻醉科医生必须具备的基本技能，也是处理困难气道行之有效的方法[1-6]。尤其是在紧急气道时，纤维支气管镜引导气管插管建立气道通路成为患者的生命线[7-10]。在困难气道等危急情况下，不仅要求麻醉科医师具备良好的心理素质和快速反应的能力，更要求麻醉医生必须熟练掌握纤维支气管镜操作技术。在临床学习中，实习医生或低年资住院医师实践操作纤维支气管镜的机会相对较少，因此，对实习医师、住院医师进行纤维支气管镜的培训训练显得尤为重要。高仿真呼吸系统纤维支气管镜训练模拟器可以为学员提供一个模拟真实的工作环境，使用真实的瞄准镜和触觉反馈，并在纤维支气管镜屏幕上显示出逼真的视觉效果[11-14]。本研究采用高仿真呼吸系统纤维支气管镜训练模拟器对学员进行培训，通过对培训前后理论成绩和实践操作成绩进行比较，评价高仿真纤维支气管镜模拟训练在纤维支气管镜教学中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020年11月—2021年10月在麻醉科实习或轮转的、学历本科及以上、工作经历小于或等于3年的培训医师或实习医师40人(实习医师的工做年限记录为0)，根据教学方法不同随机分为两组，每组20人，对照组采用传统的理论授课和临床观摩的方法进行培训，观察组则采用理论授课、临床观摩、训练模拟器模拟训练等方法进行培训。两组学员在年龄、性别、工作年限、等一般情况比较无统计学差异，P>0.05，见表1。培训结束后，在带教老师的指导下对临床患者实施纤维支气管镜引导插管操作。学员在3 min内如纤维支气管镜引导插管不成功，或者患者在纤维支气管镜插管时出现血氧饱和度低于90%，则由带教老师进行面罩加压给氧后由带教老师完成插管操作。

表1 两组学员一般情况的比较

1.2 模拟训练方法

观察组学员在传统理论授课和临床观摩培训结束后，通过高仿真呼吸系统纤维支气管镜训练模拟器(KANGWAY Mentor，IM8233)进行反复练习，在训练器上分别依次观察到隆突、右支气管、右上叶支气管、右中叶、右下叶支气管和左支气管、左上叶支气管、左下叶支气管的顺序完成操作训练5次。对照组学员只进行理论培训和临床观摩培训，不在模拟器上训练。培训结束后，再次对两组学员进行理论考核、模拟器上考核和临床实践中考核。培训前后理论低于平均成绩的三分之一和模拟操作考核时间长于平均用时的3倍，则该学员不纳入本研究。

1.3 评价指标

分别对两组学员培训前后进行理论考核和模拟操作考核，记录两组学员理论考核成绩、在模拟器上完成纤维支气管镜检查所需时间以及临床实践中3 min内引导插管成功率。记录两组学员培训前后理论考试成绩的提高值以及模拟器上模拟操作所用时间的缩短值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据统计，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分比(%)表示，组间比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组和观察组学员培训前理论考试成绩无统计学差异(P>0.05)；与培训前比较，培训后两组理论考试成绩均有明显提高(P<0.05)；与对照组比较，观察组培训后理论考核提高成绩高于对照组提高的成绩，差异有统计学意义(P<0.05)。两组学员培训前模拟器上完成纤维支气管镜检查所需时间差异无统计学意义(P>0.05)。与培训前比较，培训后两组学员培训前模拟器上完成纤维支气管镜检查所需时间均缩短(P<0.05)。培训前后对照组模拟器上完成纤维支气管镜检查缩短时间显著小于观察组培训前后缩短的时间，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

观察组在临床实践中3 min内纤维支气管镜引导插管成功率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组学生培训成绩比较

3 讨论

纤维支气管镜引导下气管插管是处理困难气道的一种有效办法，是临床医师需要掌握的急救技术之一[15-16]。传统的教学方法主要是通过理论授课、熟悉解剖结构后进行临床观摩和临床实践。在临床工作中，实习医师或低年资的住院医师操作纤维支气管镜的机会较少，而麻醉科的实习生或规培医生纤维支气管镜临床实践时遇到的患者往往是困难气道患者，这些患者通常气道解剖存在变异，且常常处于紧急状态，需要立刻处理，因此对纤维支气管镜的应用要求高。而传统的理论和临床实践教学有一定的局限性，不能给学员带来实战体验，对气道的走向、存在的变异以及标志性解剖位置缺少直观的体验。

医学模拟教学是利用各种仿真模型和现代化、智能化的医学模拟技术，模仿人的解剖结构与生理机能、疾病的表现与演变以及对患者的诊疗处置过程，从而代替真实患者、真实场景进行教学、实践训练和能力评估[17-19]。医学生在麻醉科轮转的时间短，在麻醉科亲身经历危机事件的机会较少。另一方面，麻醉科发生的危机事件，困难气道、心跳骤停、恶性心律失常、严重过敏反应、急性心衰、大出血等均是临床医生需要掌握的内容，对医学本科生进行医学危机事件模拟训练将大大提高他们应对该类事件的处置能力和团队协作与沟通能力。

应用模拟系统培训能为医学生营造出真实的医学危机处理场景，学员可以根据模拟场景对病例进行独立评估和管理，并利用现场的药品、急救设备进行紧急处理，从而锻炼并提高对危重患者的麻醉管理和危机事件的处理能力。同时，由于麻醉模拟系统训练可以回放，对整过处理过程和干预措施进行回顾分析，可以总结经验，找出不足之处，为临床实战积累宝贵的经验。

纤维支气管镜的可视化技术可以使气道的解剖结构、标志性位置以及病变情况逼真地呈现在学员面前，对学员及临床医师多方位、多层次提高有很大的促进作用[14-16]。本项目通过对学员进行理论培训，让学员对气管支气管的病理生理、解剖结构等有一定的了解后，进一步在高仿真呼吸系统纤维支气管镜训练模拟器上进行实战体验，让学员掌握纤维支气管镜使用方法、入路、关键位置的调节方法等步骤，让学员做到心中有数，提高学员自信心。研究结果表明，通过高仿真呼吸系统纤维支气管镜训练模拟器的教学训练，可以进一步提高学员对相关理论知识的掌握，同时，提高学员对纤维支气管镜引导气管插管技术的认识。与对照组比较，观察组学员培训前后理论成绩提高更明显，模拟器上的考核成绩(完成考核所需的时间)也显著缩短。与此同时，在临床实践考核中，观察组学员3 min内纤维支气管镜引导插管成功率达到65%，相比对照组学员有明显的提高。

高仿真呼吸系统纤维支气管镜训练模拟器可以在无任何临床风险的前提下，为学员提供相对真实的临床环境，且可以反复训练，不断提高操作熟练程度，减轻或避免学员在实战中紧张，是一种行之有效的纤维支气管镜教学方法[15]。但同时也应注意到，高仿真呼吸系统纤维支气管镜训练模拟器无法模拟临床上复杂多变的病情变化，无法模拟一些需要紧急处理的临床场景。因此，应在不断的模拟训练中，通过反复实践，积累经验，在实战中才能迅速有效地通过纤维支气管镜控制好气道，提高自身的纤维支气管镜应用水平。

本研究也存在一定的局限性，在入选的对象中，未按照专业进行分组，麻醉专业学员与临床医学专业的学员在纤维支气管镜教学中学习的侧重点可能会有一定的差异，对纤维支气管镜的应用及相关知识的理解可能会存在一定偏差。

综上所述，高仿真模拟教学能提高学员理论成绩和实践考核成绩，能够提高纤维支气管镜教学的效果和临床实践中插管成功率，是麻醉科纤维支气管镜理论和实践教学中一种行之有效的方法，值得推广。