杨岳利 何星光 黄 臻 范江荣 刘启胜

咸宁市中心医院湖北科技学院附属第一医院 湖北咸宁 437100

随着DRGs支付方式改革的不断推进，基于DRGs主要指标的医疗质量综合评价打破了临床学科多样性、复杂性和不可比性的传统，在医院质量管理与绩效评价中得到广泛应用。综合评价的关键是对各项指标的赋权，对评价指标“等权”赋值容易忽视指标的特质，主观赋权法又不可避免会增加赋权时的主观随意性，影响评价结果输出的客观性和准确性。本研究以医院DRGs主要指标为基础，通过熵权赋值法对评价指标进行客观赋权后联合应用两种综合评价法提升评价结果客观性与准确性，为医院管理和学科建设提供支撑。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2021年肿瘤科4个病区DRGs指标数据来源于评价医院住院医疗服务DRGs绩效监测与分析平台，经首页质控审核无误且在DRGs系统完成分组的病案首页数据共6 354份，4个病区入组例数分别为1 463、1 609、1 963、1 319例。

1.2 研究方法

1.2.1 评价指标 选择DRGs指标从医疗服务能力、效率2个维度选取DRGs组数、CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数和药品消耗指数5项指标，组合医院每月单项考核指标“每百元医疗收入耗材支出占比”和“月度绩效考核分值”共7项指标[1-4]。得到一个4(n评价对象)×7(m评价指标)原始数据矩阵见表1。耗材消耗指数由于病案首页费用类别与信息系统对照尚未完成，本研究采用指标每百元医疗收入耗材支出；肿瘤科4个病区2021年均未发生低风险死亡病例，安全类指标不纳入。

表1 2021年肿瘤科绩效评价指标(原始矩阵)

表2 2021年肿瘤科绩效评价指标归一化后矩阵结果

1.2.5 加权综合指数法 本研究以评价医院肿瘤科2021年四个病区均值为参考值，正向指标按Yij=Xij/Mij、负向指标按Yij=Mij/Xij进行标准化(Mij为参考值，Xij为实际值)，根据同类指标相乘，异类指标相加，计算各评价对象加权综合指数Iij=Wij×Xij(Wij为表2通过熵权赋值计算权重)。

2 结果

2.1 加权TOPSIS法应用结果

将表2归一化矩阵数据根据加权TOPSIS法步骤在Excel中输出结果见表3。从表3可见，通过加权TOPSIS法肿瘤科四个病区综合评价排名从前靠后依次是：肿瘤四、肿瘤二、肿瘤一、肿瘤三。

表3 2021年肿瘤科各病区与正理想解的接近程度及排序

2.2 加权综合指数法应用

指标原始数据见表1，正向指标按Yij=Xij/Mij、负向指标按Yij=Mij/Xij进行标准化(Mij为参考值，Xij为实际值)后输出综合指数G=∑I，结果见表4。通过加权综合指数法肿瘤科四个病区综合评价排名从前靠后依次是：肿瘤四、肿瘤二、肿瘤一、肿瘤三。

表4 2021年肿瘤科各病区指标标准化值

2.3 加权TOPSIS法和综合指数法的组合评价结果

表5 基于加权TOPSIS法和加权综合指数法的组合评价结果

3 讨论

3.1 原始数据质量是综合评价的基础

本研究选取的7项指标中有2项是医院质管办每月客观准确的奖励性绩效考核指标，5项是DRGs相关指标，利用DGRs相关指标评价不同医院、临床科室、医师组服务能力与绩效已得到广泛运用，DRGs相关指标数据源于病案首页，可见病案首页质量高低直接影响DRGs数据的真实性与准确性，病案首页质量是基于DRGs相关指标进行综合评价的基础。笔者认为，随着医保DRG/DIP支付方式的改革不断深入，基于DRGs相关指标在医院医疗质量综合评价中的应用不断成熟，可从以下几方面提升医院病案首页质量。①重视病案首页编码员培养，不断提升编码员编码水平。DRGs是疾病诊断相关分组，是根据疾病的主要诊断、伴随症、合并症、手术及治疗方式等临床操作情况，按一定规则进行的病例分组，疾病的主要诊断和主要手术的选择是DRGs分组的关键，医院培养一批高水平的编码员能有效提升医院病案首页质量。②借力医院信息化建设，完善病案首页质控系统。一方面通过在电子病案系统医生端首页填写中设置逻辑判断、一致性判断等前置措施减少归档病案首页质量问题；另一方面通过上线病案首页质控系统，对编码员已录入已编码病案首页质量进行终末审核，确保上传至DRGs系统平台的病案首页质量。③加强临床医师编码知识培训，规范化填写病历资料。通过加强对临床医师编码知识的培训，让医师了解国际疾病分类(ICD)的分类规则，规范、完整和准确地填写疾病名称及手术操作名称，有利于提高编码员编码准确性。

3.2 多种评价方法联合应用能提高评价结果的准确性

在多指标综合评价中如何科学确定各项指标权重是准确输出综合评价结果的关键[14-15]，本文应用熵权法给予各项评价指标客观赋权，有效避免指标“等权”降低指标的特性和主观赋权的随意性。TOPSIS法对样本资料无特殊要求，能较充分地利用原始数据信息；综合指数法评价过程系统、全面，数据利用充分，能透过具体指标的指数值发现评价对象存在的缺陷与不足[16]，基于熵权的TOPSIS和综合指数两种综合评价方法联合应用对数据分布及样本含量没有严格限制，计算简单，能有效提高评价结果的准确性和可行性。

3.3 评价结果与实际情况一致

准确的临床科室绩效综合评价能为医院管理者和学科带头人了解学科发展情况、优化医疗资源配置提供参考[17]。从本文联合综合评价结果可知，肿瘤科四个病区中肿瘤四病区作为疫情期间新成立病区，病区综合排名居首位，主要原因是恶性肿瘤需穿刺患者集中收治在该病区，操作较多，CMI值高，同时效率指标和医疗质控指标管理均较好。肿瘤三病区综合排名靠后，主要是科室精细化管理程度有待提高，对医用耗材的管理与使用流程不够规范；肿瘤三患者以靶向治疗和免疫治疗居多，放疗患者占比偏低，科室CMI值在四个病区中最低，药品消耗指数和费用消耗指数偏高，但该病区住院患者时间消耗指数在四个病区中与肿瘤二并列最低,说明在收治患者住院时间方面管理较好。肿瘤一病区收治患者DRG组数最高，病种收治范围覆盖最广，但时间、费用和药品消耗指数在四个病区中都是最高的，提示在今后收治患者过程中需加快病床周转、合理控制费用消耗，提高病区治疗效率。肿瘤二病区综合排名在四个病区中排第二，时间、费用和药品消耗指数在四个病区中控制最好，但病区病种收治范围和CMI值有待进一步提高。四个病区应取长补短，以同质化管理为目标，充分发挥高精尖设备(ELEKTA直线加速器)价值，促进医院肿瘤专业再上台阶。

熵权TOPSIS法和综合指数法结合体现专科收治病种难度、广度和效率的DRGs指标，在病区医疗服务绩效综合评价中联合应用在Excel中即可完成计算，方法简单、灵活易操作，结果客观准确。病案首页数据质量是开展病区医疗服务综合评价的前提与基础；为评价指标科学的赋权是综合评价的关键。本研究的主要意义是以DRGs指标数据为基础，通过熵权法为评价指标客观赋权，解决了指标“等权”和主观赋权的缺点，同时介绍两种综合评价方法的联合应用有效提高综合评价结果的准确性。随着DRG管理工具和诸多综合评价方法在医院的广泛应用，可进一步结合国家三级公立医院绩效考核指标、等级医院评审数据评审指标对评价指标采用主观和客观综合赋权方法输出综合权重，多种综合评价方法组合应用通过“序号总和理论”对结果进行输出，提高评价结果的科学性与准确性[18]，促进医院临床专科的精细化医疗质量管理。