范阳东 陈美雪 吴伟伦 李雅婷 李文翠 许潇栋 胡丙杰

1 广州医科大学卫生管理学院 广东广州 511436； 2 广州医科大学基础医学院 广东广州 511436

为进一步提高居民健康水平，2009年我国正式步入全面深化医疗卫生体制改革新阶段，提出了2020年我国基本形成多元化办医格局、人人享有基本医疗卫生服务的战略目标。随着我国新医改的持续推进，2010年国家发展改革委等五部委明确了坚持公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展作为医药卫生体制改革的基本原则和方向[1]。2021年《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》(国办发〔2021〕18号)的出台，公立医院高质量发展逐步成为医疗卫生服务领域改革的重中之重[2]。同一时期，国家并未针对民营医院发展出台相关改革的政策文件。根据广州市卫生统计年鉴数据，广州市民营医院床位数从2009至2019年逐年增加，从4 434张增长至16 962张，平均年增长率为14.4%，广州市民营医院已经成为广州市医疗卫生服务体系不可或缺的组成部分。课题组认为，民营医院作为我国医疗卫生服务提供方之一，民营医院的发展状况理应也得到关注。本研究试图利用2009—2019年广州市公立医院和民营医院相关数据，建立DEA效率评价模型对其予以评估，将两类医院的效率值与影响效率的可能因素放入Tobit面板回归模型，以期发现影响两类医院运行效率的主要因素，为卫生行政部门和医院管理部门进一步优化医院管理、促进医院良好发展提供决策参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究选取广州市二级以上公立医院和民营医院作为研究对象，资料来源于2009—2016年广州市卫生统计年鉴和2017—2019年广州市卫生与计划生育统计年鉴。通过对数据进行筛选整理，剔除存在数据缺失的公立医院和民营医院，最终共有125家公立医院和 49家民营医院纳入本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 DEA-BCC模型 本研究采用由Charnes等人提出的数据包络分析模型(data envelopment analysis，DEA)，该模型根据规模报酬是否可变分为CCR和BCC模型[3]。由于医疗机构在提供医疗卫生服务过程中通常难以实现规模最优，故本研究选择规模报酬可变、可以分析同一时期各决策单元综合技术效率(technical efficiency，TE)的DEA-BCC模型进行医院运行效率的测算。综合技术效率可分解为纯技术效率(pure technical efficiency，PTE)和规模效率(scale efficiency，SE)，效率值为1即DEA有效，否则为非有效[4]。

1.2.2 Tobit模型 经由DEA-BCC模型测算的公立医院和民营医院效率值范围在[0,1]区间，若使用传统的最小二乘估计法会导致参数估计出现一定偏差[5]。因此，本研究运用统计软件STATA 15.0，将医院效率值作为被解释变量，有意义的因素作为解释变量，选择可适用于被解释变量取值受限的Tobit模型进行效率值的影响因素分析。

1.2.3 指标选取

1.2.3.1 投入和产出指标的选取 通过对国内外文献研究和梳理，根据DEA模型多投入、多产出的特点以及可比性、相关性、重要性等指标筛选原则，基于原始数据筛选出2项投入指标和2项产出指标，卫生技术人员数(人)、实有床位数(张)作为投入指标，总诊疗人次(人次)、出院人次(人次)作为产出指标[6-9](见表1)。

表1 投入和产出指标的选取

1.2.3.2 影响因素指标的选取 本研究参考已有成果，立足研究目标，结合数据的可获得性，选取医院所在地区医院数量、医院所在地区人口数量、医护比、药占比、门诊病人次均医药费用、医师年均担负诊疗人次和医院总支出等因素[10-15]，以期能深入探究公立医院与民营医院效率差异的影响因素，为优化医院管理、提升医院运行效率提供决策依据。指标的选取见表2。

表2 影响因素指标的选取

2 研究结果

2.1 公立医院与民营医院卫生资源对比分析

2.1.1 卫生资源投入对比分析 2009—2019年广州市公立医院和民营医院各项卫生资源投入见表3和4所示。公立医院和民营医院的各项投入均逐年不断增长。与2009年相比，2019年公立医院的实有床位数和卫生技术人员数的年均增长率分别为6.66%和7.43%，卫生技术人员的增长速度快于规模的扩大速度。与公立医院相比，民营医院表现出不同的发展特点。民营医院实有床位数和卫生技术人员数的年均增长率分别为30.30%和26.63%，远大于公立医院卫生投入的增长速率，但从绝对数值来看，2019年公立医院的实有床位和卫生技术人员数分别是民营医院的6.12倍和12.29倍，说明相较于民营医院，公立医院的卫生资源投入总量仍具有绝对优势。

2.1.2 卫生资源产出对比分析 2009—2019年广州市公立医院和民营医院各项卫生资源产出见表3和4所示。公立医院的总诊疗人次和出院人次年均增长率分别为5.88%和9.53%，说明相对于门诊服务，公立医院住院服务增长得更快。与公立医院相比，民营医院的总诊疗人次和出院人次平均每年增长了27.08%和25.12%。但从产出总量看，民营医院与公立医院仍有较大差距。整体来看，公立医院卫生资源的投入和产出都大于民营医院，但其投入产出的变化幅度小于民营医院。

表3 广州市公立医院的投入和产出情况描述

表4 广州市民营医院的投入和产出情况描述

2.2 基于DEA模型的公立医院和民营医院效率对比分析

2.2.1 公立医院和民营医院效率值的比较分析 2009—2019年，广州市公立医院的综合技术效率呈现波动上升趋势，2013年的效率值由2009年的0.463上升至0.553，2015年处于最低时期，仅为0.424，2016—2019年效率值维持在0.482和0.504之间。纯技术效率与规模效率在新医改十年间的变化趋势与综合技术效率类似。2009—2019年，广州市民营医院综合技术效率、纯技术效率及规模效率均呈现先上升后下降趋势。综合技术效率从0.287降至0.229，纯技术效率从0.365升至0.491，规模效率从0.787降至0.466。由此可知，规模效率值降低幅度最大，说明民营医院的运营规模需要及时进行相应的调整，不断缩小实际规模与最优规模的差距(详见图2)。总体而言，无论是综合技术效率值、纯技术效率值还是规模效率值，公立医院都要明显优于民营医院，说明无论从卫生资源的占有情况，还是从医院的运行效率来看，民营医院都处于相对劣势的地位(详见图3)。

图1 公立医院与民营医院的综合技术效率

图2 公立医院与民营医院的纯技术效率

图3 公立医院与民营医院的规模效率

2.2.2 公立医院和民营医院规模报酬的对比分析 2009—2019年广州市公立医院和民营医院规模报酬情况见表5。从历年总体情况来看，大多数公立医院和民营医院处于规模无效的状态(规模效率不变即规模效率有效)。2015年之前，公立医院处于规模报酬递减的数量要多于规模报酬递增，但2015—2019年处于规模报酬递增的医院要多于规模报酬递减的医院，说明公立医院规模逐步得到控制，盲目扩张的趋势得到有效缓解；民营医院中处于规模报酬递增状态的占多数，说明民营医院的医疗卫生资源投入未达到最优峰值，且规模无效是导致综合效率无效的主要原因，说明医院的管理水平与医院运行效率的高低存在关联。

表5 广州市公立医院和民营医院规模报酬情况

2.3 基于Tobit模型的医院运行效率影响因素分析

本文将DEA-BCC模型测算得出的公立医院与民营医院的效率值作为被解释变量，引入医院所在地区人口数量、医院所在地区医院数量、医护比、药占比、门诊病人次均医药费用、医师年均担负诊疗人次和医院总支出作为解释变量，建立面板Tobit回归模型，分别定义为模型1至模型6。回归结果详见表6和表7。

从表6和表7的回归分析结果看，公立医院与民营医院运行效率的影响因素存在一定的差异。对模型中各变量的系数分析发现：

表6 公立医院运行效率影响因素Tobit回归模型结果

表7 民营医院运行效率影响因素Tobit回归模型结果

①综合技术效率的影响因素。对公立医院而言，医护比和药占比与综合技术效率显著负相关，医师年均负担诊疗人次和医院总支出与综合技术效率显著正相关；而对民营医院而言，影响综合技术效率的因素仅包含医护比和医师年均负担诊疗人次，分别与综合技术效率显著负相关和显著正相关。

②纯技术效率的影响因素。对公立医院而言，医护比与纯技术效率呈负相关关系，门诊病人次均医药费用、医师年均负担诊疗人次和医院总支出与综合技术效率呈正相关关系；而对民营医院而言，影响纯技术效率的因素仅包含医师年均负担诊疗人次和医院总支出，以上两个因素与纯技术效率呈正相关关系。

③规模效率的影响因素。对公立医院而言，医院所在地区人口数量和药占比与规模效率呈负相关关系，医院总支出与规模效率呈正相关关系。而对民营医院而言，医院所在地区医院数量、医师年均负担诊疗人次和医院总支出与规模效率均呈正相关关系。

总体而言，医师年均负担诊疗人次和医院总支出这两个因素与公立医院和民营医院运行效率均有显著正向影响，其他因素在不同模型中的回归系数显著性存在较大差异。

3 讨论

3.1 民营医院数量较公立医院发展迅速，但竞争优势有限

研究结果显示，2009—2019年，民营医院年平均增长率达到24.29%，远远高于公立医院的3.52%。民营医院数量急剧增长属于短期规模扩张，管理制度不健全，相关配套措施不完善等，这些因素导致民营医院规模效益的下降[16]。截止2019年，民营医院在整个卫生资源产出中所占的份额基本在4%左右，比例甚微，难以对公立医院构成竞争威胁，公立医院在规模和技术力量上仍然占据绝对的垄断地位。

3.2 公立医院与民营医院普遍存在资源利用不充分的问题

研究结果显示，2009—2019年，公立医院综合技术效率有效的仅占5.30%，纯技术效率有效的仅占15.70%；民营医院综合技术效率有效的占4.27%，技术效率有效的占10.37%，由此说明公立医院和民营医院在现有医院管理水平和技术水平的条件下未达到最优的运行效率，普遍存在医疗资源利用不充分的问题。

3.3 降低药占比能够显著提升公立医院运行效率

由表6可知，公立医院的综合技术效率和规模效率均受到药占比的影响，说明随着药品收入占医疗收入的比例降低，综合技术效率和规模效率也会逐步提升。为打破公立医疗机构“以药养医”的困局，减轻患者就医负担，2017年我国全面取消“药品加成”，要求公立医院控制药占比，提高医疗劳务技术价值。从图1和图3也可以看出，公立医院的综合技术效率和规模效率自2017年逐渐提升，可见“药占比”是公立医院运行效率的主要影响因素。

3.4 提高医护比能提升公立医院和民营医院运行效率

由表6和表7可知，医护比能够提高公立医院的综合技术效率和规模效率，以及民营医院的综合技术效率，说明随着护士数量的增长，医护比例倒置问题得到逐步改善，提高医疗资源的配置和利用效率。目前医护比倒置问题在我国比较普遍，也未受到充分的关注，通过本研究发现，医护比是影响医院运行效率的主要因素，为提高医院运行效率，医护比倒置问题应予以重视。

4 建议

4.1 公立医院和民营医院都应根据实际情况合理调整自身规模与结构

从研究结果可以看出，2019年超过三分之一的公立医院处于规模效率递减状态，出现规模投入过多、资源配置效率低的实际情况，公立医院需建立现代医院管理制度，提高自身管理水平和效率，有必要适当控制规模。民营医院的数量与总体规模有所扩大，但民营医院普遍规模小、床位少，大部分民营医院单体还没有达到最优规模，仍不能适应发展的需要，民营医院基于长期发展的需要必须适当扩大医疗卫生资源的投入规模，而且在进行战略分析基础上须注意全科发展、专科突出、不断扩大细分市场，塑造品牌、提升自身形象，构造自身特有医院文化，创立自身医务人才体系、鼓励技术创新，提高医院技术水平等[17]。

4.2 积极推动鼓励民营医院发展的政策予以落实，进一步完善民营医院发展环境

目前，民营医院已经成为医疗卫生服务体系不可或缺的组成部分，能够在公立医院无法满足人民多层次医疗服务需求方面发挥关键作用。近年来政府通过政策支持和引导，鼓励民营医院在公立医院薄弱的环节确立自身发展优势。但实际上，我国在落实鼓励民营医院发展政策的过程中存在壁垒，公立医院与民营医院并未处于相对平等的发展环境。因此，必须积极推动鼓励民营医院发展的政策落实，进一步完善民营医院发展环境。

4.3 公立医院应严格管控药占比，提高医师劳务技术价值

公立医院作为我国医疗卫生服务体系的主体，应积极落实降低“药占比”的管控工作，平衡医药关系，优化医药结构，降低药品收入占医疗收入的比例，通过合理的绩效制度进行激励，建立健全符合行业特点的人事薪酬制度，充分体现医务人员的劳务技术价值，以期实现医疗质量稳步提高、居民健康水平进一步提升的战略目标[12]。

4.4 社会应重视护理人员的培养，扭转医护比例倒置问题

医护人力资源配置的合理性是公共卫生事业健康发展的基础之一，护理人力资源是卫生人力资源重要组成部分，其数量和质量均是影响医疗卫生服务效率和质量的主要因素[18]。2022年5月，国家卫生健康委发布关于印发《全国护理事业发展规划(2021—2025年)》，社会应积极响应国家政策，面对医护人力资源配比的不合理性问题，采取有效措施加大对护理人员的培养，从而满足临床护理需求[19]。