阮一，成功，王逻逻，卢叶挺，周新华

胰十二指肠切除术（PD）于1935年由Whipple医师提出[1]，历经多年发展，目前已成为治疗胰头及其周围良恶性疾病的标准术式[2]。由于该手术涉及多器官切除及消化道重建，故难度大、并发症率高、患者术后生活质量差。Beger等[3]于1980年提出了保留十二指肠的胰头部分切除术，用于慢性胰腺炎的治疗。此后该术式缓慢发展，衍生出一些改良术式，如Frey、Hamburg手术，其治疗效果也被临床肯定[4-6]，并在近年演变为保留十二指肠的胰头全切除术（DPPHR）[7]。然而，在腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）已普及的情况下，仍鲜有医疗中心开展腹腔镜下保留十二指肠胰头全切除术（LDPPHR）。本研究回顾性分析宁波市医疗中心李惠利医院肝胆胰外科4例行LDPPHR患者的临床资料，探讨LDPPHR的可行性及短期效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年4月至2022年6月期间4例于宁波市医疗中心李惠利医院住院行LDPPHR患者的临床资料。收集其围手术期资料，包括美国麻醉师分级（ASA）、手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症发生情况及随访结果等。本研究通过宁波市医疗中心李惠利医院伦理委员会审批，所有患者术前均详细沟通病情并签署知情同意书。

1.2 方法 患者取仰卧位，主刀医生站于右侧，采用扇形五孔法布局。常规探查腹腔，打开胃结肠韧带，解离胃结肠融合系膜，广泛下降横结肠系膜至完整暴露胰头十二指肠，找到Henle’s干及肠系膜上静脉（SMV）。离断Henle’s干，游离肠系膜上静脉尾侧段后向左侧沿胰腺背侧下缘游离解剖出脾静脉，同时拓展胰后隧道。悬吊牵引胃体，在胰腺上缘游离出肝总动脉、肝固有动脉及胃十二指肠动脉（GDA），在肝总动脉后方游离出门静脉及暴露胆总管左前侧壁，贯通胰后隧道，离断胰腺颈部。悬吊GDA，沿GDA分离出胃网膜右动脉及胰十二指肠上前动脉后结扎离断，进一步暴露胰头。以十二指肠水平部与胰腺钩突之间的融合筋膜为切入点，紧贴胰腺实质游离胰腺钩突，注意保护十二指肠系膜的完整性，找到胰十二指肠下前弓主干，沿途用超声刀仔细离断其供应胰腺的细小分支后循主干找到胰十二指肠下动脉（IPDA）及胰十二指肠下静脉（IPDV）根部。向左牵引肠系膜上静脉，在钩突系膜内向头侧、右侧翻书式离断钩突，此过程中会离断数支进入胰腺钩突的静脉属支并显露胰十二指肠下后弓，注意保护后弓的完整性，在胰后筋膜前方紧贴胰腺往胰头部游离至十二指肠侧缘，全程显露胆总管至胆胰汇合处，于根部结扎离断主胰管。继续在十二指肠胆总管之间游离胰腺，为保护胆总管血运，此处可残留少许胰腺实质，直至完整切除胰头，见图1，标本送快速冰冻病理检查明确肿块性质及切缘。胰肠吻合采用胰腺空肠Roux-en-Y双荷包吻合法[8]，冲洗后于胰头创面及胰肠吻合口附近放置引流管。

图1 LDPPHR完成后创面

1.3 围手术期管理 患者术前均完善相关检查，排除恶性肿瘤可能及其他手术禁忌证。贯彻快速康复理念（ERAS），术前不常规留置胃管。术后第一天即拔除胃管尿管，予流质饮食，并嘱患者下床活动。术后第3、5及7天查引流液淀粉酶，如无明显胰漏及胆漏则逐步拔除引流管，术后第5～7天常规复查增强CT。

1.4 观察指标（1）一般情况：年龄、性别、体质量指数（BMI）、ASA分级、术前白蛋白水平、总胆红素水平及糖抗原-199（CA-199）水平。（2）术中基本情况：手术时间、术中出血量、术中输血情况、胰管直径、胰腺质地及最终手术方式。（3）术后恢复情况：术后排气时间、住院时间及术后并发症发生情况。（4）术后病理结果。（5）术后随访：患者生活质量，有无远期并发症，体质量情况等。采用门诊复查及电话回访追踪患者术后情况，截止2022年7月。术后1年内嘱患者每3个月门诊复查1次，包括血常规、肝功能，每年复查增强CT或增强MRI。根据复查结果动态决定后续复查治疗方案。

2 结果

2.1 一般资料 4例患者中女3例，男1例；中位年龄63（28～73）岁，平均BMI 23.19（20.08～27.85）kg/m2。术前白蛋白、总胆红素、CA-199均基本正常。其中2例患者因反复右上腹隐痛就诊发现胰头占位，另2例患者为常规体检发现，平素无腹痛黄疸等不适。4例患者综合术前实验室及影像学检查，均提示良性占位。

2.2 术中情况 4例患者均顺利完成手术，均未出现肿瘤破裂。其中1例男性患者因胰尾合并胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤，加行保留脾脏的胰尾切除术。所有患者术中均未游离Kocher切口，均离断胰十二指肠上前动脉并完整保留胰十二指肠血管后弓。手术平均时间355（286～420）min，术中平均出血量200（100～400）ml，均未输血，胰管直径在2～5 mm，胰腺质地2例软，2例中等，术中冰冻病理均提示胰头良性病变及阴性切缘。

2.3 术后并发症 2例患者术后无出血、胆漏、胰漏、十二指肠穿孔及胃排空障碍等并发症，1例患者术后仅有胰腺生化漏。1例加行胰尾切除术的患者术后发生胰漏并于术后第7天出现胰肠吻合口出血，表现为呕血黑便，经再次手术切除残余胰腺后治愈。

2.4 术后随访 4例均获随访，随访时间12.75（1～25）个月。除1例胰肠吻合口出血再次手术患者因切除全部胰腺，术后出现糖尿病及消化不良伴体质量减轻，生活质量较差，其余患者均恢复良好，无腹痛腹泻黄疸等不适主诉，体质量无明显下降，生活质量几乎无影响。3例患者术后复查增强CT无肿瘤复发证据，1例患者术后尚未复查增强CT，见表1。

表1 4例患者临床资料

3 讨论

随着微创理念及技术的发展，胰头良性疾病的手术治疗逐渐摒弃了传统的胰十二指肠切除术，转而走向器官功能保留及微创方向，逐步诞生出保留幽门的胰十二指肠切除术、保留十二指肠的胰头部分切除术（如Beger、Hamburg等术式），直至发展到DPPHR手术。相较于传统的保留十二指肠的胰头部分切除术残留了大量胰腺组织且不能保证胆总管的完整性，DPPHR手术不仅切除了胰头几乎所有的胰腺实质组织，还完整保留了十二指肠及胆总管，从而减少了吻合口数量、降低了术后胰漏的风险[9]，并在良性和低度恶性肿瘤方面获得与传统PD手术相仿的肿瘤学治疗效果[10-11]。LDPPHR则将保留功能的胰头良性疾病微创治疗推向顶峰，是胰腺手术的未来发展方向。

LDPPHR相较于常规的LPD手术更为复杂，对于胰头区解剖的认知与理解是开展此手术的前提条件。胰头区域诞生于胚胎时期前肠与中肠的交界处，由背胰、腹胰及周围消化道经过复杂的旋转融合而形成，由腹腔干分支及肠系膜上动脉分支双重供血[12]。由于各系膜高度融合，其复杂的膜解剖在LDPPHR手术中并不起到主导地位，而胰头十二指肠血管弓则是该手术的核心对象，LDPPHR手术也是围绕着该血管弓来进行的。经典的胰头十二指肠血管弓由经胃十二指肠动脉（GDA）发出的胰十二指肠上前上后动脉与经肠系膜上动脉（SMA）发出的胰十二指肠下前下后动脉互相吻合而成，其缺乏次级血管弓，边缘血管直接由主干发出，且前后弓之间存在广泛的交通支[13]。据文献报道，胰十二指肠血管弓变异极多，其前弓的不完整性可高达50%，而后弓的不完整性仅为5%～20%[14]。

LDPPHR手术成功的关键是保护十二指肠及胆总管的完整性，同时保留足够的十二指肠、乳头及胆总管血供，从而保证术后这些器官的功能不受影响，实现真正的器官功能保留。由于十二指肠及胆总管非常容易辨识并保留，故手术的核心其实在于这两者血供的保护，也就是胰头十二指肠血管弓的找寻与解剖。因为胰十二指肠血管前弓常不完整也不是胆总管及十二指肠的主要供血来源且常穿行于胰腺实质内，完整游离困难，故可在手术早期离断胰十二指肠上前动脉，以协助暴露胰头上部及减少出血。

十二指肠的血供保护较为简单，仅需保护好前后弓的一部分即可。谢彬等[7]建议在开放DPPHR手术中常规做Kocher切口以协助游离，但笔者认为该步骤不适合在LDPPHR手术中应用，基于以下原因：（1）游离Kocher切口会损伤十二指肠可能存在的后腹膜交通血管[14]；（2）开放手术中游离Kocher切口可以更好的掌握并翻转胰头，有利于胰十二指肠前后弓的找寻，而腹腔镜手术视野的独特性决定了即使做了Kocher切口，也无法像开放手术那样翻动胰头，对于手术几乎无益处。

胆总管胰腺段血供主要由胰十二指肠上后动脉及相关属支与交通支供应，多位于十二指肠胆总管间沟内，故有学者认为在此处残余少许胰腺组织有利于保护该段血管。十二指肠乳头血供多来源于胰十二指肠前后弓交通支，少部分来源于后弓，极少数来源于前弓[15]，故保留胆总管及十二指肠乳头血供的核心就在于保护胰十二指肠血管后弓，这也是LDPPHR手术的最核心点与难点，甚至是关系到手术成功与否的决定性因素。

笔者团队结合自身手术经验，认为保护胰十二指肠血管后弓需做到以下几点：（1）建议选择胰腺钩突尾侧左侧入路，从胰腺钩突系膜与十二指肠水平部系膜的融合筋膜层面入手，在此层疏松组织内游离胰腺，注意保持十二指肠系膜及Treitz筋膜的完整性，找到胰十二指肠血管弓前后下弓并予以保护；（2）沿肠系膜上动脉离断胰腺钩突时，不同于胰十二指肠切除术，仅需沿胰腺表面剥离胰腺实质，尽量不要损伤钩突系膜，同时需注意保护胰十二指肠下动脉（IPDA）及胰十二指肠下静脉（IPDV）根部，如不慎离断，可能造成手术失败；（3）胰腺实质的游离宜采用尾侧向头侧，左侧向右侧，呈翻书式剥离，但当难度太大时，亦可从右侧寻找突破口；（4）游离至胆总管边缘时，需注意分辨胆胰汇合处，注意保护胆总管末端，结扎离断主胰管，同时也需要注意有无副胰管存在。因胆总管常部分埋藏于胰腺实质内，故游离胆总管过程中常需切开胰腺实质，造成出血，遮蔽视野，注意此处止血需轻柔，切忌粗暴电凝，可考虑使用细血管缝线缝扎止血，避免对胆总管及后弓血管造成电热副损伤，引起术后胆漏或远期狭窄；（5）能量器械的选择，由于胰十二指肠血管弓纤细脆弱，盲目使用电刀可能造成不可逆损伤，特别是血管弓侧的处理应当尤其小心，笔者建议使用超声刀精准确切地离断血管弓通往胰腺的分支，如胰腺表面出血可使用双极电凝止血，效果良好；（6）可运用荧光腹腔镜等技术示踪胆总管，进一步减少胆总管损伤的概率[16]。

对于胰头良性肿瘤的患者，除外导管内乳头状黏液性肿瘤可能存在明显的胰管扩张及胰腺纤维化，其他诸如囊腺瘤、实性假乳头状瘤等患者，其胰腺往往质地较软、胰管不扩张，故胰肠吻合口较恶性肿瘤患者往往更容易产生术后胰漏。笔者建议胰管较粗的患者使用导管对黏膜吻合，胰管直径较细的患者可考虑使用双荷包吻合。

综上所述，LDPPHR相较传统LPD手术，理论上保留了大量器官功能，患者长期生活质量好。相对于开放的DPPHR手术，术中观察更仔细、操作更精细，切口小，愈合快。但LDPPHR手术操作难度大，适应证窄，手术量少，大胰腺中心尚未成熟开展，亦未形成流程化及模式化，仅有少量文献报导[17-18]。笔者团队在接近200例LPD经验下手术仍非常困难且耗费时间较长，故建议该手术需要在经验丰富的胰腺外科医生带领下谨慎开展[19]。本研究中有1例患者因同时切除胰头及胰尾，造成了严重的C级胰漏，其余3例患者均恢复良好，手术效果显著，术后生活质量佳。但由于研究样本较小，且为回顾性分析，所以LDPPHR治疗胰头良性肿瘤的安全性、远期疗效仍需进一步研究证实。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明 阮一：实验操作、论文撰写；成功、王逻逻：数据整理、统计学分析；卢叶挺、周新华：研究指导、论文修改、经费支持