丁然，金立君，滕誊，徐琦

未经治疗的慢性乙型肝炎（CHB）感染者中，有15%～40%会发展为肝硬化，并且可能会导致肝细胞癌、肝衰竭[1]。肝纤维化是慢性肝病发展至肝硬化的必经之路，而肝纤维化的发生和发展是一个复杂的过程[2]。临床用药以核苷（酸）类似物为主，通过抑制乙型肝炎病毒（HBV）DNA复制而改善HBV相关肝纤维化进展，其中恩替卡韦已被循证医学证实为强效低耐药的乙型肝炎抗病毒药物。但核苷（酸）类药物不是直接抗肝纤维化药物，临床上联合使用中药、西药治疗CHB和肝纤维化的尝试越来越多。其中，紫叶丹胶囊属治疗CHB的中药六类新药，由叶下珠、云芝、丹参、紫草四味中药组成。主要功效为清肝解毒，活血化瘀，用于CHB辩证属湿热内蕴兼气虚血瘀型患者[3-4]。

剪切波弹性成像（SWE）是一种新型超声弹性成像技术，包括瞬时弹性成像（TE）、点式剪切波弹性成像和二维剪切波弹性成像，能够无创评估肝硬度，能较准确、客观地进行肝纤维化分期。其中声触诊组织定量技术（VTQ）作为一种新型的SWE技术可用于无创评价肝纤维化程度[5]。本研究旨在对比单独应用恩替卡韦与联合应用恩替卡韦、紫叶丹胶囊治疗CHB患者的疗效，根据VTQ技术测定肝硬度，判断两种药物对CHB的治疗作用与抗纤维化效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据参考文献[6-7]诊断标准，选取门诊2020年1—12月诊断为CHB并正在抗病毒治疗的患者62例。根据患者意愿，分为试验组（服用恩替卡韦联合紫叶丹胶囊）31例和对照组（单独服用恩替卡韦）31例。纳入标准：（1）年龄18～65岁；（2）CHB病毒感染，HBsAg阳性大于6个月，服恩替卡韦治疗期间，HBV DNA阴性或阳性；（3）中医辩证为湿热内蕴兼气虚血瘀；主症：①脘腹胀满，食后或午后加重；②舌苔腻微黄，舌暗红或有或舌下系带紫暗或迂曲；③口苦而干。次症：①倦怠乏力；②胁肋疼痛；③大便稀溏；④食欲不振；凡具备主症①②③项者（次症或多或少可兼见），可诊断为本证；（4）自愿作为观察对象，按医院临床试验伦理委员会审批规定签署知情同意书。排除标准：（1）ALT明显异常的急性乙型肝炎患者；（2）正在服用同类中成药或预防肝纤维化药物的患者；（3）合并甲型、丙型、丁型、戊型等其他嗜肝病毒感染的肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎及脂肪肝；（4）合并人类免疫缺陷病毒（HIV）感染；（5）有肝肾综合征、原发性肝癌、严重心肺肾疾病、神经系统疾病及精神病患者；（6）伴有甲胎蛋白（AFP）升高，和/或肝脾B超或CT提示有可疑肝脏占位的患者；（7）妊娠、哺乳期妇女；（8）过敏体质或多种药物过敏者；（9）有不适合本研究的任何其他情况。剔除标准：（1）病例选择不符合纳入标准，或符合排除标准；（2）未按要求使用试验用药。脱落标准：（1）患者在治疗过程中主动退出或因疫情原因不能完成治疗观察；（2）依从性差，不能继续配合治疗观察；（3）发生严重不良反应；（4）病情加重或其他疾病发生需终止治疗。

1.2 研究方法 试验组服用恩替卡韦分散片0.5 mg，1次/d，联合紫叶丹胶囊2.5 g，3次/d；对照组服用恩替卡韦分散片0.5 mg，1次/d。临床治疗观察周期均为24周。本研究超声检查采用Simenz s3000型超声诊断仪，使用凸阵探头，探头频率5.0 MHz，并配备VTQ软件。VTQ肝剪切波速度测定：按照文献[5]内所列共识做为操作标准，即VTQ测值指定经过专门训练的医师进行，测值前禁食8 h以上。VTQ测值处灰阶超声肝脏显示清晰，VTQ取样框放置处距肝包膜至少10mm，避开大血管，每例均测值10次，有效测值需7次以上。测值要求标准差0.30 m/s，记录肝脏SWV最大值（SWVmax）、最小值（SWVmin），计算平均值（SWVmean）以及标准差（SD）。紫叶丹胶囊由北京汉典制药有限公司免费提供，供药物临床试验使用，恩替卡韦分散片由正大天晴制药公司生产。

1.3 疗效评价指标 以肝脏剪切波超声弹性成像作为CHB肝纤维化变化的主要指标，于治疗前和治疗后第24周各检测一次，对比治疗前后SWVmax、SWVmean、SWVmin的动态变化情况。其定量结果以文献[5]内所列共识作为参考标准，确定肝纤维化分期，正常SWVmean值为（1.13±0.23）m/s，F0～F4期SWVmean推荐值分别为（1.16±0.17）m/s、（1.18±0.18）m/s、（1.34±0.34）m/s、（1.75±0.51）m/s、（2.38±0.74）m/s。

实验室检查采用荧光定量PCR法测定HBV DNA、免疫荧光法测定HBV标志物，测定丙氨酸氨基转移酶（ALT，正常值上限50 U/L）、天冬氨酸转氨酶（AST，正常值上限40 U/L）、肌酐（Cre）、血小板（PLT），分别于治疗前和治疗后第24周进行检测。计算AST/PLT的比值（APRI），根据公式（FIB-4=年龄×AST/PLT×ALT的平方根）计算出FIB-4指数。通过患者记录、医师观察或非诱导的方式询问得到有关不良事件的情况，并通过治疗前后患者血、尿常规的检查情况，评价治疗的安全性。

同时结合上述各项指标并综合药物治疗不良反应发生情况，整体评估药物疗效及安全性。

1.4 统计方法 应用SPSS 25.0统计软件进行统计学分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差标示，采用独立样本 检验；非正态分布的计量资料采用中位数、四分位距表示，采用秩和检验；计数资料采用2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前一般资料比较 两组治疗前一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组治疗前一般资料比较（=31）

2.2 抗病毒疗效评估 两组治疗后，HBV DNA下降2个对数级及阴转数、ALT复常率差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组治疗后HBVDNA下降2个对数级及阴转比较 例（%）

2.3 抗肝纤维化疗效评估 治疗后试验组的SWVmean、SWVmax、ALT值改善显著优于对照组（均P＜0.05），其余各指标差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3～4。试验组SWVmean、SWVmax改善程度差异均有统计学意义（均P＜0.01）；试验组ALT、AST改善程度差异均有统计学意义（均P＜0.01），FIB-4指数改善程度差异有统计学意义（P＜0.05），APRI指数改变程度差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组仅ALT改善程度差异有统计学意义（P＜0.05），其余指标改善程度差异均无统计学意义（均P＞0.05），见图1～2。

图1 两组治疗前后超声测定肝SWV数据对比

表3 两组治疗后各参数比较

试验组治疗后SWV数值模型下降，见图3；对照组治疗前后SWV数值下降不明显，见图4。

图3 试验组患者治疗前后VTQ技术测定SWV比较

图4 对照组患者治疗前后VTQ技术测定SWV比较

2.4 安全性评价 随访期间，不良反应表现为腹泻、头晕，均自行缓解，无中断治疗行为。试验组、对照组发生不良反应的患者分别为3例（9.7%）和1例（3.2%），差异无统计学意义（2=1.069，P＞0.05）。

3 讨论

肝纤维化是各种慢性肝病发展至肝硬化的必经之路[8]。早期肝纤维化是一种可逆性病变，因而早期有效抗肝纤维化治疗能起到逆转和延缓肝病的进展，减少和防止肝硬化甚至肝癌发生的作用。单纯的抗病毒治疗，仍存在一定的局限性，如长期使用核苷（酸）类药物带来的病毒耐药问题、大多数核苷（酸）类药物没有免疫调节作用、病毒虽然长期抑制但肝脏炎症仍在进展、西药对于预防以及逆转肝纤维化无特效药。中医认为引起肝纤维化的主要致病因素是湿热邪毒、胆失疏泄、饮食失调等，病机特点为“本为虚损，标为血瘀”[9]。瘀血阻滞肝脉是共同的病理基础，正气亏损是内因，湿热疫毒是外因，正虚邪恋使疾病迁延难愈。中医往往采取以清热利湿、活血化瘀、补益正气为主。目前中药在抗肝纤维化、恢复肝功能方面的疗效也逐步得到证实[10]。

表4 两组治疗后各参数比较

图2 两组治疗前后实验室指标对比

紫叶丹胶囊具有较好的抑制乙型肝炎病毒、免疫调节作用，还能显著降低肝脏胶原蛋白的含量；减轻肝脏的细胞水肿、脂肪变性、细胞坏死和纤维组织增生等病理性改变，具有一定的保肝降酶、抗纤维化作用，且安全性好[3]。一系列紫叶丹胶囊的相关试验及研究[11-13]显示紫叶丹胶囊的君药叶下珠可能通过抑制HBV DNA聚合酶，减少DNA复制，还具有抑制肝癌细胞增殖，促进凋亡及癌基因调控的作用。臣药云芝可促进T细胞、B细胞增殖调节细胞因子表达（提高IL-LT和IFN-活性等），提高机体对肿瘤细胞攻击的强度，诱导肿瘤细胞凋亡；有利于HBsAg，HBeAg阴转。组方中的丹参和紫草，能抑制肝星状细胞（HSC）活化增殖，抗纤维化。其中丹参能增强巨噬细胞吞噬功能，促进T淋巴细胞增殖，改善肝细胞变性、炎症浸润及坏死。紫草能促进胶原纤维降解，促进微循环，改善肝脏的病理损伤。

本研究中，单纯接受恩替卡韦治疗的对照组患者治疗后病毒载量下降，肝功能改善，但肝纤维化并未得到有效改善，考虑可能因24周的研究周期仍不足以观察到显著的疗效。但接受恩替卡韦联合紫叶丹胶囊治疗的试验组患者不但病毒载量（HBV DNA）下降了，而且肝功能也改善了。同时通过试验组治疗前后比较，治疗后的ALT、AST和FIB-4指数均有明显改善。而对照组治疗后仅有ALT的明显改善，其余指标改善不明显。进一步验证了中西医结合治疗方法更具有改善肝功能的作用。研究期间，试验组有两例在服药初期出现腹泻，1例出现头晕；对照组1例出现腹泻，均自行缓解，无中断治疗行为。两组均未出现严重的不良反应。

目前对于慢性肝病，肝活检仍然被认为是肝纤维化评估的“金标准”[14]，但存在一定潜在的风险和并发症；APRI评分、FIB-4指数等在一定程度上也能诊断和预测肝纤维化进展；而SWE检测肝脏硬度以其无创、简便、快速、准确性较高、可重复性等优势，可以克服肝活检的局限性，在常规临床实践中得到更广泛的应用[15]；虽然各项研究表明TE对诊断进展期肝纤维化及肝硬化具有高度的准确性，并被国内外各大肝病学分会推荐为无创评估肝纤维化的重要手段[16]。但由于技术原理的限制，TE不具备二维灰阶超声图、不能应用于腹水、肋间隙过窄、肥胖等患者，这在VTQ技术中得到了弥补，近年来国内外学者在肝脏的弹性方面研究[15-16]均证实，VTQ测值与肝脏纤维化程度有很好的相关性，可以定量评估肝脏的硬度，并对于评估纤维化和肝硬化具有预测价值。

本研究中，笔者将无创、可重复性和患者依从性更好的VTQ技术代替TE、肝活检应用于治疗前后的对照。通过观察各组病例，发现治疗前两组患者SWVmean、ALT值等基线一致的情况下，治疗后试验组的SWVmean和ALT值改善显著优于对照组（P＜0.05）。而且通过SWVmean和SWVmax值可看出，抗肝纤维化也已初见成效，且明显优于对照组。同时对试验组治疗前后进行比较，发现联合应用恩替卡韦和紫叶丹胶囊治疗的试验组对于CHB患者治疗后SWVmean和SWVmax值均有明显改善，而对照组治疗后指标改善差异均无统计学意义。由此可见，恩替卡韦和紫叶丹胶囊联合对于CHB肝纤维化的改善优于单独应用恩替卡韦。另有研究结果表明[17]，APRI值、FIB-4指数也可一定程度反应肝纤维化的情况，本研究结果显示试验组治疗后FIB-4指数有显著改善，而APRI值改善差异无统计学意义（P＞0.05），考虑可能因24周的研究周期仍不足以达到明显的疗效，有待于长期随访观察。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明 丁然、徐琦：实验操作；丁然、金立君、滕誊、徐琦：论文撰写；金立君、滕誊、徐琦：数据整理、统计学分析