张 辉，王朝晖

(大连市中心医院 消化内科，辽宁 大连116033)

医护人员高度紧张及生命相托的工作性质，给其带来不同程度的职业损伤和工作相关疾病[1]，长期值夜班导致的睡眠剥夺和生物钟紊乱会严重影响消化、循环、内分泌、神经及免疫等多个系统的功能[2]。流行病学证据显示，长期夜班轮换会导致功能性的胃肠功能紊乱和肠易激综合征，同时也是胃十二指肠溃疡[3]和食管反流病[4]的危险因素之一。除此之外，压力也可以诱导胃炎的发生[5]，而气郁体质的个体具有较高的胃炎易感性[6]。因此，本研究拟开展以人群前瞻性随访研究为基础，采用巢式病例对照研究的方法，旨在探讨压力、气郁和性别与夜班医护人员胃炎发病风险和严重程度的关联，为医院管理决策的制定和医护人员的健康评估提供参考数据，更在于唤起医护人员自我保健的预防意识。

1 资料与方法

1.1 研究对象

于2016年11月至2019年12月，选取辽宁省2所高等医学专业学校新入职867名人员为研究对象(将在附属医院或学校工作)。经医院医学伦理委员会审核批准，并获得被调查者知情同意允许后，我们收集841名新入职人员的体检资料和胃镜检查报告，并完整填报问卷调查。纳入标准：年龄26-30岁，无消化不良、高血压、糖尿病、甲亢或甲减、贫血，自愿参加本研究者。排除标准：已确诊患有胃炎者、腹部手术史或内镜治疗者和服用非甾体抗炎药者。经以上排除，共纳入820人参加这项前瞻性随访研究，但在此后的3年随访(每年一次体检加问卷调查)中，有107人陆续退出本研究，共613人完成本项目。

1.2 研究方法

本研究采用巢式病例对照研究的方法，由于要评价交互作用，所以没有进行样本量估计。所有研究对象从入职体检开始至随后3年，每年1-3月进行体检和相应的问卷调查，体检包括身高、体重、C13呼气试验和内镜检查，调查问卷包括面对面调查问卷，自行设计问卷，内容包括性别、年龄、吸烟史、饮酒史、不良饮食习惯史、胃癌家族史、身体锻炼情况和压力事件暴露史等一般基线特征，以上指标均经预调查和专家评审后确定。问卷调查信度检验显示，问卷重测信度为0.958，分半信度为0.932，提示该问卷信度良好。

1.3 变量和协变量的定义

1.3.1胃炎诊断标准 由专业技师操作内镜(Olympus Optical Co,Tokyo,Japan)行胃镜检查，胃炎分为浅表性胃炎及萎缩性胃炎。内镜下病理改变分为：糜烂、红斑和其他(淋巴滤泡、出血性和化生)。主诉包括：吞咽困难、反酸、恶心或呕吐、消化不良及胃灼热。考虑到疾病发生发展的时效性，我们将浅表性胃炎、萎缩性胃炎；内镜下病理改变(糜烂、红斑)症状出现的时间段分为：①无症状；②第1年出现；③第2年出现；④第3年出现。内镜下其他病理改变(淋巴滤泡、出血性和化生)的时间段分为：①无症状；②0-3年内出现。幽门螺杆菌通过C13 呼气实验检测。

1.3.2值夜班 每周至少值1次夜班，值班期间睡眠时间少于1 h。

1.3.3体质诊断 《中医体质分类标准》(ZZYXH/T157-2005)，在体检内科诊断时，由中医师通过望、闻、问的方法对气郁或平衡型体质进行诊断。

1.3.4压力事件 包括在近3年内①家庭压力事件：离婚、流产、儿女患先天疾病，近亲(父母、兄弟姐妹)之一出现重病或离世；②工作压力事件：医疗事故、同事矛盾、未提职称等。

1.3.5协变量 性别、BMI、吸烟量、饮食习惯(高盐、高脂饮食)、饮酒量、身体锻炼情况、家族史。

1.4 统计分析

采用EpiData 4.0录入问卷，应用SPSS 26.0软件进行数据清理及数据分析，多样本均数间多重比较采用LSD-t检验，计数资料的比较采用χ2检验。相关变量校正后，采用多分类logistic回归分析值夜班与浅表性胃炎、萎缩性胃炎、内镜下病理改变(糜烂、红斑)以及其他病理改变(淋巴滤泡、出血性和化生)的相关性。采用DAGitty version 2.2选择合适协变量纳入本模型，每个协变量之间的关系是根据文献确定，由此，本研究采用最小充分调整变量集来分析值夜班对胃炎发病的直接影响。如果协变量与胃炎风险显著相关(P<0.05)，或调整后的比值比(aOR)变化超过10%，则选择协变量进入模型分析。采用多重交互作用(α=0.2)筛选气郁、压力和性别与胃炎发生和病理改变可能存在的调节作用。

2 结果

2.1 纳入者与未纳入者的基线特征

本研究共计收集841名新入职人员的体检和临床诊断资料(表1)，其中15.2%的人员(n=128)因排除标准及个人意愿未被纳入本研究。与未纳入者相比较，纳入者有明显的胃癌家族史，差异具有统计学意义(P=0.01)；而在其他样本基本特征方面无统计学差异。

表1 医护人员纳入者和未纳入者的基线特征

2.2 值夜班与非值夜班医护人员入职后第1年的基线资料分析

本研究中医护人员纳入者中符合1.3.2值班定义的个体包括316例，通过与非值夜班者的入职后第1年基线资料进行比较，结果显示：新入职医护人员在入职1年后，值夜班者当中男性构成比较高，差异具有统计学意义(P=0.002)；而在其他样本基本特征方面无统计学差异。

表2 医护人员纳入者入职后第1年体检特征

2.3 医护人员值夜班与胃炎分型和病理学改变的关联性分析

医护人员值夜班与胃炎分型的关联性分析结果显示(表1)：值夜班与随访第1年出现浅表性胃炎显著相关，值夜班的医护群体在第1年患浅表性胃炎的风险值为1.2(aOR=1.20；95% CI：1.04-1.52，P=0.015)；值夜班并不能增加随访2年以后患浅表性胃炎和随访1年以上患萎缩性胃炎的风险。医护人员值夜班与胃炎的病理学改变关联性分析结果显示(表2)：值夜班与随访3年内出现内镜下其他病理改变(淋巴滤泡、出血性和化生)显著相关(aOR = 1.24；95% CI：1.02，1.48)，而与内镜下出现糜烂和红斑病理改变则无明显相关性(表3，表4)。

表3 医护人员值夜班与胃炎发病风险的相关性

表4 医护人员值夜班与胃炎病理改变的相关性

2.4 压力、气郁及性别与值夜班医护人员胃炎分型和病理改变的关联分析

如表5及表6所示，通过对压力、气郁和性别因素三个变量进行分别分层后，分析上述三个变量与值夜班医护人员患胃炎的分型和病理改变之间的关联性和交互作用，研究结果显示，有压力者(工作和生活)者与无压力者相比，夜班增加医护人员患浅表性胃炎的危险性，最高危险性出在值夜班第1年期间(aOR=1.70；95% CI：1.41-2.00)且调节作用显著(P=0.02)；气郁体质者与正常体质者相比，夜班不仅增加医护人员在随访第1年患浅表性胃炎的危险性，也同时增加随访3年患萎缩性胃炎的风险；男性与女性相比，增加患胃炎危险性也有同样趋势。此外，伴有气郁体质、压力事件的男性值夜班医护人员在随访第3年出现糜烂性、红斑性和其他病理改变的风险值均显著升高。

表5 气郁、压力、性别调节作用下，值夜班与胃炎分型的相关性

表6 气郁、压力、性别调节作用下，值夜班与胃炎病理改变的相关性

3 讨论

本研究采用巢式病例对照研究，探讨气郁、压力和性别与值夜班医护人员胃炎发病的关联性，本研究结果表明，值夜班可以导致医护人员在职业生涯早期患浅表性胃炎的风险增加，同时，工作和生活的压力事件、气郁体质和男性均可增加值夜班引起的医护人员患胃炎的危险性。以往的单因素研究证明，来自应激性压力事件、气郁体质和男性均是患胃炎的危险因素[7-9]。因此，本研究根据预试验当中的单变量分析，筛选出有统计学意义的影响因素变量，并结合以往文献，将筛选出的主要影响因素变量放入模型进行拟合，并在此之上增加潜在的调节作用变量，然后观察潜在因素对主要因素的影响，进而考虑上述因素间的交互作用。

以往研究证实，夜班频繁、睡眠不足、工作满意度低和不良生活方式是医护人员过劳的高危影响因素[10]，尤其是长期熬夜引起的慢性应激是胃肠消化功能的危险因素之一[11]。因此，本研究特别关注医护人员这一群体，主要原因在于医疗工作的高度责任性，以及医患关系造成的医护人员高度紧张状态与超负荷状态，都使得夜班对人体健康带来不同程度损伤。另外，我们前期调查发现，我院医护人员体检报告异常状态越来越年轻化，所以要关注新入职人员，年龄限制在26-30岁，减少混杂因素影响，并通过人群前瞻性研究，分析随访的患不同类型胃炎的状况，纳入巢式病例对照研究，而纳入者的近亲有一人或以上有胃癌史的患病率要明显高于与未纳入者，可能是因为有家族史的受邀者更关注自己消化系统功能变化与状态。而纳入后，将值夜班组与非值夜班组相比，纳入的自变量差异无统计学意义，反映本研究对可能的混杂因素配比均衡。另外，本研究通过内镜诊断胃炎，相对于问卷调查判定因变量的方式，更具效能。

本研究仍存在局限性，主要是研究样本量有限，可能导致在分析交互作用时的能力不足，特别是在以上列举的调节作用下，夜班增加浅表性胃炎危险性集中在随访1年内，可能是随着时间的推移，有些人可能会适应，使他们的身体正常化以适应新的作息表。但夜班增加患萎缩性胃炎及内镜下病理 改变(糜烂、红斑、淋巴滤泡和出血、化生)集中在随访第3年，可见，长期的压力应激、气郁和夜班的交互作用下可能会促进胃炎发生发展。因此我们需要进一步的研究，来确定长时间夜班工作对消化系统消极影响及交互作用。

综上所述，本研究通过对613名医护工作者的巢式病例对照研究，证实夜班可增加医护人员患胃炎的风险，同时，压力、气郁体质和男性群体会增加夜班医护人员胃炎的发病风险，本研究从流行病学调查的角度揭示医护人员患胃炎的危险因，有利于对医护人员的健康评估、职业性疾病的预防和医院相关管理制度的制定提供参考依据。