杨官辉，周 瑜，胡 倩，李丽娜，李世军，王 涛，岳庆雄*

(1.大连市中心医院 超声科，辽宁 大连116033；2.大连市中心医院 结构性心脏病/心律失常一科，辽宁 大连116033)

缺血性脑卒中具有高发病率、高致残率和高病死率的特点，其发生发展与诸多因素有关[1]。不明原因缺血性脑卒中有约15%-20%由心源性因素引起，超过半数的心源性脑卒中的发生与非瓣膜性房颤有关[2]，准确评估非瓣膜性房颤患者血栓风险并预防缺血性脑卒中发生尤为重要。CHA2DS2-VASC评分系统被各指南推荐用于指导房颤患者抗凝治疗[3]，然而该评分系统未纳入一些潜在的危险因素，如左房功能减低导致血栓形成、增加缺血性脑卒中的风险。本研究应用二维斑点追踪超声心动图评价左房应变功能，探讨其在非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中风险评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取大连市中心医院2020年10月至2021年7月诊断为非瓣膜性房颤住院患者181例，排除风湿性心脏瓣膜病、急性心肌梗死、先天性心脏病、接受过心脏外科手术或射频消融术、图像质量不佳的病例。根据CT/MRI证实是否合并缺血性脑卒中，分为脑卒中组40例和非脑卒中组141例。

1.2 一般资料

记录所有患者临床资料：年龄、性别、体质指数(BMI)、心率、是否为持续性房颤、是否服用过抗凝药物、国际标准化比值(INR)、CHA2DS2-VASC评分。CHA2DS2-VASC评分标准为：充血性心力衰竭或左心功能不全1分；高血压1分；年龄≥75岁为2分；糖尿病1分；脑卒中或血栓史或短暂性脑缺血发作2分；血管病变1分；年龄65-74岁为1分；女性为1分[3]。

1.3 仪器与方法

采用美国PHILIPS EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪，探头型号为S5-1，所有患者连接心电图，以美国超声心动图学会操作规范[4]，测量左房内径(LAD)、左房容积(LAV)、左房容积指数(LAVI)、左房射血分数(LAEF)、二尖瓣口舒张早期峰值流速E峰；分别获取心尖3个切面(四腔心、三腔心和两腔心)，依次保存连续5个心动周期图像。应用QLAB软件，于上述3个切面分别描记左房内膜，调整描记区域宽度，软件自动追踪感兴趣区域的运动范围，分析并生成左房整体纵向应变(LA GLS)结果的“牛眼图”，见图1。

图1 左心房整体纵向应变牛眼图

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。连续变量以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；分类变量以百分数表示，组间比较采用卡方(χ2)检验。单、多因素Logistic回归分析非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的影响因素。描绘受试者工作特征(ROC)曲线并比较不同模型的曲线下面积(AUC)。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料及左房结构功能参数比较

与非脑卒中组相比，脑卒中组患者年龄、心率、CHA2DS2-VASC评分、INR、LAD、LAV、LAVI更大，LAEF、LA GLS更小(P<0.05)，见表1。

2.2 左房结构功能参数对发生缺血性脑卒中的单、多因素Logistic回归分析

单因素Logistic回归分析显示，非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中风险随LAD增加而增加(OR=1.170,95%CI:1.089-1.256,P<0.001)，随LAEF(OR=0.962,95%CI:0.939-0.986,P=0.002)、LA GLS(OR=0.804,95%CI:0.734-0.881,P<0.001增加而降低。多因素Logistic回归分析显示，LAD、LA GLS是非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的独立影响因素(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者临床资料及左房结构功能参数比较

表2 左房结构功能参数与发生缺血性脑卒中风险的单、多因素Logistic回归分析

2.3 CHA2DS2-VASC评分联合LAD及LA GLS指标对非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中风险评估的比较

将LAD联合CHA2DS2-VASC评分定义为模型1，LA GLS联合CHA2DS2-VASC评分定义为模型2。ROC曲线显示，CHA2DS2-VASC评分、模型1、模型2 AUC分别为0.862、0.862、0.902(P<0.01)，见表3、图2。将两种模型与CHA2DS2-VASC评分相比，模型2评估非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的AUC更大，差异有统计学意义(P均<0.05)。

表3 CHA2DS2-VASC评分、模型1、模型2的曲线下面积

图2 CHA2DS2-VASC评分、模型1、模型2的ROC曲线

3 讨论

缺血性脑卒中是非瓣膜性房颤患者最常见的并发症之一，是导致患者致残致死的重要原因，房颤可使缺血性脑卒中的风险增加5倍[5]。心房快速无序的颤动波引起心房无效收缩，心房泵血功能下降，左房内血流形成湍流，血液不规则运动不同程度损伤心肌，促进血栓形成[6]。同时，心房颤动可导致左房重构，包括左房扩张和间质纤维化增加，左房僵硬和储器功能受损、顺应性降低。左房内血流缓慢、瘀滞甚至自发显影，增长血栓形成的风险。

CHA2DS2-VASC评分系统是目前临床用于评估非瓣膜性房颤患者发生血栓风险的模型[3]，但该评分系统是几种临床危险因素的综合，并未纳入左房的结构功能变化，存在一定局限性。Yaghi研究表明，左房扩大是促使心源性脑卒中再次发生的独立危险因素[7]。左房内径联合CHA2DS2-VASC评分能提高脑卒中事件的预测效能[8]。房颤患者引起左房形变减少，随病程增加进一步使左房扩大，因此应用左房整体纵向应变评估左房功能，较左房内径变化更敏感。

超声二维斑点追踪技术是无创评估心肌功能的新方法，运用该技术能早期捕捉到心房心肌异常运动且没有角度依赖性。左房整体纵向应变较左房射血分数更好的评估左房功能，在房颤、心肌病、瓣膜性心脏病等疾病的临床诊断及预后有良好的应用价值[9]。房颤患者左房重构可表现为左房功能降低，根据Jhih-Yuan等[10]研究，在永久性房颤中，缺血性脑卒中患者左房峰值纵向应变小于非脑卒中患者。本研究表明，非瓣膜性房颤伴缺血性脑卒中患者左房整体纵向应变更低，其左房心肌变形更少，导致左房顺应性下降更明显。因此，左房应变功能减低用于非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的危险分层具有潜在的价值。

由于本研究在单一中心采集数据，研究病例较少可能会造成结果有一定倾向性。左房应变功能预测非瓣膜性房颤患者发生缺血性脑卒中的价值，尚需要多中心、多地域研究为临床提供更可靠的数据。