王 卉，龙小丽，曹 佳

中国人民解放军空军军医大学第一附属医院，陕西 710032

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）在临床中广泛应用，有利于减轻肿瘤治疗过程中反复穿刺的痛苦，降低肿瘤治疗药物反复输注及药物外渗所致的静脉炎发生风险[1]。然而，长期留置PICC 易出现置管侧上肢血流缓慢，导致PICC 导管相关性血栓发生[2]。已有研究证实，肿瘤病人自身存在高凝状态，其PICC 导管相关性血栓发生率为2%～75%[3]，严重者可因血栓脱落引发肺栓塞，致死率高达25%[4]。因此，有效预防肿瘤病人PICC 导管相关性血栓形成已成为临床护理中不可忽视的问题之一。经皮穴位电刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）可有效预防或减少肺癌术后病人静脉血栓形成[5]，同时配合局部功能锻炼，预防效果更为显著[6]。目前，TEAS 联合局部功能锻炼的研究主要集中在下肢静脉血栓预防方面，对于其预防肿瘤病人PICC 导管相关性血栓的效果研究较少。本研究以肿瘤PICC 置管病人为研究对象，拟探讨TEAS 联合上肢功能锻炼预防PICC 导管相关性血栓的效果。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 纳入及排除标准 选择2019 年1 月—2020 年6月在中国人民解放军空军军医大学第一附属医院就诊行PICC 置管的恶性肿瘤病人作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②经病理检查证实为恶性肿瘤，拟行PICC，行周期化疗；③卡氏评分（KPS）≥70 分；④PICC 置管一次成功且穿刺点在肘窝上方；⑤治疗期间PICC 的日常维护均在我科进行；⑥病人及其家属对研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①曾患血栓性静脉炎或有血栓病史；②患有严重的心、脑、肝、肾等疾病；③有华法林、阿司匹林等抗凝药物服用史；④存在置管侧上肢腋窝淋巴结转移影响静脉回流；⑤患精神疾病、存在认知功能障碍或无法沟通；⑥操作部位皮肤破损、感染或对穴位针过敏。剔除标准：①未按要求进行PICC 维护和监测；②未按要求进行治疗；③接受本研究规定外的干预措施；④无法耐受治疗或中途要求退出。本研究已通过医院伦理委员会审批（编号：2018-121）。

1.1.2 样本量计算 已有研究显示，病人PICC 导管相关性血栓发生率为2%～75%[2-3]，对照组为31.44%[2]，设双侧α=0.05，β=0.10，根据样本量计算公式，考虑失访率为5%，最终计算样本量为65 例。

1.1.3 分组方法 纳入65 例病人，采用随机数字表法按照1∶1 分组，以不透明信封实施分配隐藏，信封外标注序号，信封内印有组别，由病人抽选，最终对照组33例，观察组32 例。

1.2 干预方法

1.2.1 材料选择 PICC规格：65 cm，型号：PF-4Fr-1-C-N，厂家：佛山特种医用导管有限责任公司，批号：200812。

1.2.2 PICC 置管与维护 由静脉治疗小组组成专业置管和维护团队，通过教学幻灯片展示PICC 工作原理、PICC 维护的重要性以及PICC 导管相关性血栓预防措施等相关内容。病人签署PICC 置管同意书后由取得PICC 置管资格证书的高年资护理师根据PICC置管流程进行置管，置管结束后行胸部正位片定位导管尖端位置，要求导管末端位于胸7 椎体水平，即下腔静脉1/3 处。填写置管情况登记表、操作记录表，并建立个人PICC 维护登记卡，要求每周维护、每个月行彩色多普勒超声检查以明确是否有血栓形成，病人若出现置管侧肢体肿胀、疼痛、皮温增高随时行B 超检查，并将相关信息记录入PICC 维护登记卡。

1.2.3 护理干预

1.2.3.1 对照组 置管后进行局部上肢功能锻炼，由静脉治疗小组成员指定专人负责指导。①抓握和松开握力球，每个动作保持10 s；②手指关节缓慢伸直和屈曲，每个动作保持2 s；③腕掌关节行背曲与掌曲练习，每个动作保持2 s，以自我可耐受的最大屈曲程度为宜；④握拳状态下上肢伸直并缓慢屈曲，使前臂与上臂保持30°～60°，保持2 s；⑤双肩关节行上下耸肩及前后移动锻炼，伸展双侧手臂做拍手与分离运动，手臂与躯干呈90°，每个动作保持2 s。以上每组动作每天进行5次或6 次[7]，每个住院周期内锻炼5 d，共锻炼6 个周期。

1.2.3.2 观察组 在对照组基础上进行TEAS 治疗。取穴：穿刺侧手五里，双侧血海及足三里。75%乙醇行穴位消毒后将电子针疗仪（SDZ-Ⅱ，苏州医疗用品厂有限公司，频率30～100 Hz）电极片贴于穴位处，以电刺激穴位周围皮肤肌肉出现轻微颤动为标准，刺激强度以病人可耐受为宜。治疗过程中密切关注病人耐受程度，由医护人员适时调整输出脉冲强度（病人及家属不可随意私自调节）。每次治疗时间为30 min，每日2 次（上午及下午各1 次），每个住院周期内治疗5 d，共治疗6 个周期。置管结束后及带管3 个月内由静脉治疗小组团队成员通过当面交流、电话随访或微信记录病人功能锻炼及治疗情况。

1.3 评价指标 ①导管相关并发症发生率：比较两组病人干预期间导管相关并发症发生率，包括穿刺点渗血、 穿刺点红肿、导管异位、静脉炎及PICC 导管相关性血栓发生率，通过彩色多普勒超声系统诊断，以判断血栓形成情况[8]。②凝血指标：检测两组病人干预后活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）及D-二聚体。③穿刺侧腋静脉血流速度：由同一B 超师分别于置管前、置管后即刻、置管后1 个月、2 个月及3 个月行超声检查，超声定位选择腋静脉段血流速度最大处（甲紫标记），观察并记录血流速度（连测3 次取平均值）。常规保存超声图片，便于数据核查分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行统计分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验、重复测量方差分析；定性资料以频数表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较 研究期间对照组剔除3 例（2 例病人化疗中断，1 例病人中途退出），观察组剔除2 例（1 例 病 人 中 断TEAS 治 疗，1 例 病 人 中 途 退出）。最终对照组和观察组完成研究者均为30 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组病人一般资料比较

2.2 两组病人干预期间导管相关并发症发生情况比 较（见表2）

表2 两组病人干预期间导管相关并发症发生情况比较 单位：例（%）

2.3 两组病人凝血指标比较（见表3）

表3 两组病人凝血指标比较（±s）

表3 两组病人凝血指标比较（±s）

组别对照组观察组t 值P例数30 30 APTT（s）干预前32.53±6.37 33.59±6.84-0.383 0.538干预后31.69±5.85 35.64±4.16-9.087 0.004 PT（s）干预前13.16±1.00 13.13±0.74 0.210 0.885干预后12.93±0.81 13.57±0.78-9.716 0.003 FIB（g/L）干预前3.77±0.37 3.82±0.25-0.244 0.624干预后3.66±0.31 3.71±0.30-0.358 0.552 D-二聚体（mg/L）干预前1.12±0.77 0.95±0.54 0.949 0.334干预后0.76±0.34 0.54±0.22 8.387 0.005

2.4 两组病人穿刺侧腋静脉血流速度比较 采用重复测量方差分析，球形检验结果显示P＜0.05，不符合球形检验，进行Greenhouse-Geisser 矫正后结果表明，观察组病人随着干预时间的延长穿刺侧腋静脉最大血流速度、平均血流速度改善情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4、表5。

表4 两组病人穿刺侧腋静脉最大血流速度比较（±s） 单位：cm/s

表4 两组病人穿刺侧腋静脉最大血流速度比较（±s） 单位：cm/s

注：F 组间=6.780，P=0.012；F 时间=15.277，P＜0.001；F 交互=2.706，P＜0.001。

组别对照组观察组t 值P置管后3 个月14.07±0.83 14.60±0.56-8.514 0.005例数30 30置管前15.40±0.77 15.43±0.82-0.026 0.871置管后即刻15.03±0.89 15.17±0.91-0.328 0.569置管后1 个月14.37±1.07 14.90±0.80-4.790 0.033置管后2 个月14.17±0.79 14.63±0.62-6.503 0.013

表5 两组病人穿刺侧腋静脉平均血流速度比较（±s） 单位：cm/s

表5 两组病人穿刺侧腋静脉平均血流速度比较（±s） 单位：cm/s

注：F 组间=7.626，P=0.008；F 时间=5.514，P=0.001；F 交互=3.267，P=0.002。

组别对照组观察组t 值P置管后3 个月12.33±1.03 13.03±0.89-7.948 0.007例数30 30置管前13.00±0.83 13.10±0.84-0.214 0.646置管后即刻12.87±0.73 12.87±0.86 0.000 1.000置管后1 个月12.07±1.05 12.90±0.80-11.948 0.001置管后2 个月12.23±1.14 12.97±0.81-8.305 0.006

3 讨论

PICC 导管相关性血栓在肿瘤病人中发生率较高，大多为隐匿型，无明显临床表现，2%～26%的病人出现明显的临床症状[9]。PICC 是由生物相容性材料（有机硅或聚氨酯）制成的细长浮动导管，在肿瘤病人置管过程中易造成穿刺侧静脉血管收缩，造成管壁损伤，形成静脉炎，降低静脉血流速度，且长期反复输注化疗药物，也易加重静脉炎，导致血流速度减慢；同时，肿瘤细胞释放的炎症介质和促凝物质导致肿瘤病人血液系统长期处于高凝状态，易引起血小板在PICC 管壁聚集，形成血栓[10]。因此，改善肿瘤病人高凝状态、加快局部静脉血流速度是预防PICC 导管相关性血栓发生的主要措施之一。

中医理论认为，PICC 导管相关性血栓属于“脉痹”或“血瘀”范畴，其证型多以气滞血瘀为主，当以行气活血通络为法治疗，使全身气机通畅，血行于脉，畅而不滞，血瘀难生。穴位是人体经络线上气血输注出入的特殊点状部位，多位于神经末梢和血管较多的地方。通过TEAS 可起到改善局部血液供应及全身血流状态的目的[11]。徐金海等[12]对太冲、足三里、血海和箕门等穴位的电刺激改善了骨科围术期（气滞血瘀证）病人血液高黏状态。同时，TEAS 辅助早期功能锻炼还能够显著降低纤维蛋白原和D-二聚体水平[13]。本研究选取手五里、血海及足三里进行干预，可以改善血液流变性异常，纠正血液循环障碍，调整全身血液高凝状态，从而达到全身调节的作用[14-15]。本研究结果显示，观察组腋静脉最大血流速度和平均血流速度的组间效应、时间效应及交互效应均显著，观察组病人随着干预时间的延长穿刺侧腋静脉最大血流速度、平均血流速度改善情况优于对照组，说明TEAS 联合上肢功能锻炼能够有效改善肿瘤病人局部血流速度，且随着干预时间的延长，效果更为明显。且本研究显示，观察组PICC 导管相关性血栓发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。TEAS 可有效改善肿瘤病人全身高凝状态，且电刺激上肢穴位对PICC 静脉炎的发生具有一定治疗作用[16]，也有利于减少PICC 导管相关性血栓发生。

总之，TEAS 联合上肢功能锻炼可有效改善肿瘤PICC 置管病人血液循环障碍，调整病人全身血液高凝状态，从而有效预防PICC 导管相关性血栓发生。