黄新宇 陈 丽 周忠志 黄新灵 代西霞 唐 颖张润民 廖 群 丁雅容 方秀娜 刘平安※

(1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007;2.湖南中医药大学医学院,湖南 长沙 410208;3.湖南中医药大学第一附属医院烧伤创疡整形科,湖南 长沙 410007)

糖尿病慢性难愈性创面是糖尿病患者常见的严重并发症，特征为创伤愈合过程紊乱，愈合缓慢甚至久治不愈[1]，其发病与神经血管病变、长期血糖控制不佳等因素有关，发病率逐年升高。在中医归属于“疮疡”“溃疡”范畴，其主要病机是“邪气致瘀，瘀阻伤正，化腐致损”，疮疡日久、气血不足致新肉难生，瘀血阻络致溃疡面血供不足，化生腐肉，故创面难愈的根本原因是腐肉不尽、新肉不生[2]。西医治疗效果个体化差异明显，治疗费用高昂，无法给予患者最大化的利益，而中医治疗具有辨证论治、治疗费用低、效果好等优点。糖尿病慢性难愈性创面的根本病机是“腐肉不去、新肉难生”，总的治则为“祛腐生新”，在“祛腐生新”理论指导下的中医治疗方法具有疗效显著、成本低等优点。笔者对近年来“祛腐生新”理论在糖尿病慢性难愈性创面的中医应用进展进行了总结，现报道如下。

1 腐肉不去 新肉不生是糖尿病慢性难愈性创面根本病机

1.1 糖尿病慢性难愈性创面的中医病机 中医通常认为糖尿病慢性难愈性创面以瘀血、热毒为标，阴阳气血亏虚为本，是由诸多病因导致机体气血不足，筋脉皮肉失于濡养、腐肉壅盛，以致坏死溃疡。阙华发认为糖尿病慢性难愈性创面发病的根本原因及决定因素是“虚”，发病关键是“瘀”，发病的条件为“湿热火毒”之邪蕴结[3]，故“虚”“瘀”“毒”“腐”为糖尿病慢性难愈性创面形成的重要病理环节，通常情况下，“腐肉”的出现， 必然存在邪毒壅盛、气血瘀滞的情况。通过“祛腐”作用，打破“腐肉壅盛”环节的病理改变，恢复创面正常功能，“祛腐”后辅助“生新”，平衡机体阴阳气血，增强局部气化，促进新肉生长[4]。

1.2 关于腐在糖尿病慢性难愈性创面作用的认识 《医宗金鉴》曰:“腐者，坏肉也”，中医外科学中的“腐”主要指的是伤口的坏死组织，明代汪机《外科理例》曰：“恶肉者，腐肉也。痈疽溃后，必须去之，推陈致新之意”。清代祁坤《外科大成》说：“腐不尽，不可以言生肌”。都精辟地总结了创面“腐肉”去除在临床治疗的重要性。“祛腐生新”理论中所祛的“腐”，不仅包含坏死组织，还包括病理性肉芽组织和阻碍创面组织生长、延缓愈合速度的病理物质[5]。现代医学认为，这些坏死组织与病理物质的存在，主要是因为体内代谢障碍，组织缺血坏死，与此同时由于血糖控制不佳、氧化应激反应增强等原因产生的如晚期糖基化终末产物、活性氧等各种延缓愈合的因子不断堆积损伤创面，而促愈因子如血管内皮生长因子(VEGF)、ATP等亦生成困难，造成创面难愈的恶性循环。这些因子与坏死组织不但难以修复，对正常组织的生长亦具有阻碍作用，溃疡创面坏死组织祛除之前，就难以观察到肉芽组织，即便在同一溃疡中，坏死组织脱净的部位可迅速生长出肉芽组织；而坏死组织未脱净的部位，就无肉芽组织生成，在光镜下亦如此[6]。种种迹象表明，“腐”的存在是糖尿病慢性创面难愈的重要原因，因此想要加速伤口愈合的速度，促进“生新”，就必须“祛腐”。

2 祛腐生新理论是糖尿病慢性难愈性创面总的治疗原则

中医祛腐生新法，“腐”指坏死组织以及过度增生的病理性肉芽组织以及其他由于代谢障碍等原因产生的能够抑制创面组织生长、延缓愈合速度的病理组织与物质，“新”是指新生肉芽组织以及促进创面愈合的各类因子如VEGF、ATP等。《备急千金要方》明确了先祛腐再生肌的概念:“夫痈坏后，有恶肉者，宜猪蹄汤洗去秽，次缚肉膏散，恶肉去后，敷生肌散，及摩四边令好肉生”，表明“祛腐生新”法是一种通过药物或其他治疗作用清除创面坏死组织、病理性肉芽组织及其他阻碍创口愈合的病理物质，形成相对新鲜、引流通畅的愈合性创面，为促创面愈合物质生成创造良好条件，再辅助“生新”治疗，提高创面促愈物质含量，促进新生肉芽组织生长、创口顺利愈合的中医疗法。阙华发教授将糖尿病难愈性创面的治疗分为祛腐阶段和生肌阶段，前阶段用拔毒提脓祛腐制剂或清热利湿解毒中药煎剂达到提脓祛腐、祛瘀化腐的功效；后阶段用生肌长肉的外用制剂或扶正养荣、活血生肌中药煎剂起到煨脓长肉生新之功效[7]。

综上所述，针对糖尿病慢性难愈性创面“腐肉壅盛”而致难愈的病机实质，运用“祛腐生新”理论指导下的治疗手段，在理论上有极大的可行性与实践性。在“祛腐生新”理论下，针对“虚、瘀、毒、腐”4个环节衍生出以下几类主要治疗方法。

2.1 温阳生肌 祛腐生新 宋代《外科宝鉴》中有“治痈久不合，其肉白而脓少者，此气血俱虚，不能潮运”的描述。元代《外科精义》中也有“若至脓溃之后，即贴温肌生肉膏药，要在逐臭腐，排恶汁，取死肌，生良肉”的记载。因此治疗时需温阳化气，使气旺血生、阳生阴长，阳气充盛可促进溃疡处的肉芽组织、毛细血管等生成，从而生肌长肉，促进溃疡愈合，此为温阳生肌法[8]。贾湘隆[9]发现回阳生肌膏可通过激活PI3K/AKT通路治疗糖尿病大鼠阴证疮面，刺激内皮细胞增殖和血管新生；张秀君等[10]发现益气活血、温阳通络的加味黄芪桂枝五物汤可显著缓解Ⅱ型糖尿病溃疡创面周围神经病变、改善血液流变学；朱咏梅等[11]采取温阳通络法发现其可明显降低脾肾阳虚血瘀型糖尿病溃疡患者的TNF-α、IL-6水平，促进创面愈合。

2.2 煨脓生肌 祛腐生新 煨脓生肌法是指在创面愈合的后期，通过局部外敷中草药制剂，促进创面气血通畅，增强防御能力，增加创口脓液载邪外出，既要“祛腐”产生“脓”，又要“脓”促生肌，达到促进创面愈合的目的[12]。《外科正宗》总结了创面修复的规律，“脓出方自腐脱，腐脱方自生肌，肌生方自收敛，收敛方自疮平”。中医认为脓液是由气血生化而成，药物成分借助脓液滋润促进肉芽组织加快生长，“脓”是药物作用于创面的产物，又是药物有效成分滋生肉芽的介导。杨会举等[13]发现“煨脓生肌、祛腐生新”功效的疮愈膏能促进慢性创面愈合，缩短愈合时间，减轻疼痛；卢旭亚等[14]研究对脓腐基本已净而皮不生肉不长的疮面具有很好疗效的生肌象皮膏治疗皮肤疮面，可大大增加创面VEGF和表皮生长因子含量，肉芽组织生长良好；徐杰男等[15]临床观察发现使用祛瘀补虚、煨脓长肉的外治法治疗下肢慢性溃疡，能有效修复创面，改善局部证候，复发率与费用低、安全性好。

2.3 活血化瘀 祛腐生新 “瘀”是糖尿病溃疡发病的关键。“活血”可畅通血脉，气血运行至患部，滋养皮肉筋骨，化生新肌；“化瘀”可改善局部气血凝滞，恢复气血运行，促进局部化腐排脓，载邪外出。林维宝等[16]发现活血化瘀方可降低糖尿病患者血液黏稠度，改善创面微循环促进愈合；韩荣[17]研究发现益气养阴活血通络汤可加快糖尿病溃疡愈合速度，改善微循环，提高生存质量；左进红等[18]发现活血化瘀中成药可扩张血管、改善血液高凝状态与微循环，提高创面血氧供应，减轻患者临床症状。

2.4 解毒生肌 祛腐生新 解毒生肌法是针对热毒壅盛致创面渗出较多、创周红肿疼痛、腐肉较多等而创制的治疗方法，通过运用具有清热解毒、消肿生肌等功效的药物配伍进行治疗，从而达到解毒祛腐，生新长肉的治疗目的。姜丽娟等[19]发现解毒生肌膏治疗糖尿病足可有效改善机体微循环，加快创面愈合且无不良反应；谢豪杰[20]认为清热解毒、消肿散结的清热通络汤能够显著改善热毒瘀阻型糖尿病溃疡皮肤肌肉溃烂情况，加速愈合，减少血管病变；梁玲玲等[21]发现解毒生肌制剂可使创面坏死组织脱落，促进脓毒排出，利于新生肉芽组织的生长，加速创面修复。

2.5 化腐再生 祛腐生新 化腐再生法是依据辨证结果选用“化腐”功用的药物，同时选用益气养阴、活血通络的药物发挥“再生”作用，改善糖尿病足“营卫不和、经络闭塞”的微环境，促进愈合[22]，即在糖尿病慢性难愈性创面的治疗过程中，去除坏死肌腱及组织，创造创面湿性愈合环境，促进其生肌长皮，加速肉芽组织、皮肤组织原位再生的外治法[23]。现代研究证实，湿性环境能提高宿主防御机能、促进创面愈合所需生长因子的释放，创造出利于血管生成和坏死组织、纤维蛋白溶解的微环境，加速创面愈合[24]。宋子豪等[25]发现化腐再生法可促进糖尿病肌腱坏死创面出现筋之血化及创面愈合，其机制可能与增加VEGF表达有关；孙瀚驰等[26]认为化腐再生法能调控糖尿病大鼠肌腱坏死创周组织神经调节相关因子水平来调控血管再生和炎症反应过程，促进筋之血化过程使创面愈合；孙玉芝等[27]发现化腐再生散可避免糖尿病坏死性筋膜炎的过度损伤，溶解坏死筋膜组织，却不损伤创面正常肉芽组织，大大缩短病程。

3 结语与展望

综上，使用基于“祛腐生新”理论衍生出的五种治疗方法在临床治疗糖尿病慢性难愈性创面的过程中，可有效缓解糖尿病患者的症状，指导临床实践，提高临床疗效，从而减轻患者的负担，改善生活质量，提高人民幸福指数。充分展示了中医药治疗糖尿病慢性难愈性创面的特色与优势。但是，现在针对中医治疗糖尿病慢性难愈性创面的药理机制研究还相对薄弱，在以后的研究中应进一步明确中医药治疗糖尿病创面的细胞分子等机制，将“祛腐生新”理论广泛应用于临床，为临床治疗与科学研究提出新思路，造福社会。