冯年春 张 弘 冯淑兰▲

1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510000；2.广东省东莞市清溪医院神经内科，广东东莞 523000

偏头痛为最常见的慢性神经系统疾病，也是慢性致残率最高的疾病之一[1]。临床表现主要呈现为头部搏动样跳痛，有单侧额颞部多发性及间歇性的特点，可伴随其他症状，如畏光、畏声、呕吐、恶心及情绪不稳定等自主神经功能障碍，发作时可持续4～72 h[2]。据报告，截至2017年全球疾病调查，其中致残性疾病中偏头痛排名第六[1]。临床中起病多见于中青年女性[3]。据统计，偏头痛的患病率我国达9.3%[4]。我国患偏头痛群体数量庞大，但目前中西医治疗偏头痛的方法有限，并且大多存在不良反应多、治疗次数多、疗程长、难以坚持等弊端。因偏头痛胶着缠绵之性，患者饱受其苦，增加其患上抑郁的风险[4]，应当引起重视。

冯淑兰教授根据多年临床治疗痛症的经验，积累了丰富治疗偏头痛的临床经验。应用改良后的针刀“T”形术式松解枕下肌群，打破颈枕部形成的立体网状病理框架，调理肌筋膜张力；结合针刀神经触激术，通过触激星状神经节的位置，诱发神经“应激”反应，达到“循经感传”“气至病所”的效应，联合治疗以达活血养筋、通络止痛的作用。临床运用针刀“T”形术式松解联合神经触激术治疗偏头痛疗效显著，可有效改善患者症状，减少复发率，提高患者生活质量，现将冯淑兰教授对偏头痛的认识及经验介绍如下。

1 针刀医学

1.1 针刀治疗偏头痛概况

偏头痛受多因素影响，发病机制复杂，涉及神经、血管、炎症介质等多个方面。其发病机制尚无定论，目前在偏头痛发病机制中最受推崇的是三叉神经血管学说，学说中认为偏头痛的发生与三叉神经血管反射系统受某种刺激有关[5]。该学说中，学者们将本病与神经的刺激、血管的异常舒缩、炎症介质的释放三者联系在一起[6]，这些因素并非独立存在，而是相互联系，相互促进，形成恶性循环，使得偏头痛迁延难愈。

长期伏案模式的生活、学习及工作习惯，使得颈枕部软组织痉挛、粘连及肥大，枕后三角解剖区域变狭窄，枕骨与寰椎间的间隙缩小，椎动脉直接或间接的被刺激、压迫，使得椎动脉供血不足[7]。与此同时颈枕部软组织反复的痉挛、粘连，刺激交感神经释放缩血管递质如儿茶酚胺等，使得其支配领域的椎动脉平滑肌收缩，进一步减少椎动脉的供血[8]。此外，偏头痛发作时，会刺激其传入神经——三叉神经，释放具有促炎和致痛作用的物质，作用于脑血管壁使脑动脉血管处于异常舒缩，同时可致无菌性炎症的发生[9]，从而加重偏头痛，形成恶性循环。无论是已退出主导地位的血管学说，还是现在最为人们所认同的三叉神经血管学说，都离不开颈枕部力学平衡失调的因素。

临床广泛应用针刀疗法治疗偏头痛，临床疗效明确且远期疗效稳定[10-12]。针刀疗法既有“针刺”疏筋通络的作用，同时兼具有西医“刀”的原理，通过松解枕下筋膜及痉挛、粘连的肌肉，调整颈椎生物力学平衡，进而释放局部过高压力，整体解除受累神经的异常张力，打破颈枕部的立体网状病理框架，纠正血管异常舒缩，抑制痛觉传导通路，改善局部血供，促进炎症消退[13-14]。此外，相关研究表明针刀疗法可降低中枢痛觉传递、下调炎症因子水平及增加体内β-内啡肽水平[15-16]。

1.2 针刀“T”形术式松解的应用基础

针刀“T”形术式松解以上项线的弧形平面上取点，中点为枕外隆突，向左右各旁开2.5 cm和5 cm，共5个点；大“T”形术式松解竖线选取C3～C7棘突，小“T”形术式松解竖线选点为寰椎后结节和枢椎棘突。冯淑兰教授根据解剖知识及临床经验，改上项线横线取点为下项线弧形平面上的5个点，竖线选择C2～C7棘突6点的“T”形术式。临床中发现疗效以下项线选点与上项线类似，但痛感更弱，且无需备皮，患者接受度高，更易于临床推广；改善枕部肌肉血液循环这些选点非常关键，其中枢椎后结节是椎枕肌的起止点。这些选点有利于解除项后肌群对颈椎、枕骨的牵扯，恢复脊柱弓弦力学系统动态平衡。

1.3 针刀神经触激术在星状神经节的应用基础

星状神经节属于交感神经节，由第6～7颈交感神经节与第1胸交感神经节融合而成，支配心血管运动、腺体分泌及痛觉传导等[17]。针刀神经触激术是指利用针刀深刺至神经附近，通过针刀锐性触激或针体钝性触激神经根、神经节或神经干，制造应激，使神经产生“逃避”反应和“应激”反应，以达抑制颈交感神经的异常兴奋，解除局部神经卡压，缓解疼痛的治疗方法。针刀触激星状神经，可抑制颈交感神经的异常兴奋，抑制节前、节后纤维的功能，令支配区域的血管扩张、血流加速，并解除周围肌肉的粘连对交感神经的压迫刺激，从而改善椎动脉痉挛，使椎基底动脉供血得以改善[18]，促进脑部的血液循环，抑制伤害性感觉纤维的痛觉上传[19]。适度刺激可提升神经活性，有效缓解偏头痛的头痛症状[20]。

1.4 针刀治疗偏头痛经验

冯淑兰教授在力学平衡失调、肌筋膜理论、颈肩运动模式等理论[13]的指导下，结合临床经验，认为偏头痛是由于颈枕部肌肉，在长期伏案工作的情况下，颈部生物力学平衡失调，牵拉、压迫椎动脉导致供血不足；刺激枕部神经及交感神经，释放具有促炎和致痛作用的物质，使脑动脉血管处于异常的舒缩状态，因此产生头部搏动性跳痛，以单侧额颞部多见。针刀通过“T”形术式松解对枕下肌群松解而达到“生物力学平衡”重建，治疗重点在于能够准确定位松解局部肌肉，改善枕部肌肉对神经血管的压迫，改善局部血供，促进炎症消退。联合星状神经节触激术，利用人体的应激反应和神经鞘膜反应来发挥自身的保护性生理反射，促使神经“逃避”至非压迫部位，与单纯针刀相比，在调整力学平衡基础上，增加对神经层面的治疗，从而较快缓解头痛症状。《灵枢》曰：“为刺之要，气至而有效”，故操作需寻求针刺“循经感传”“气至病所”的效应是针刀神经触激术取得良好治疗效果的前提。

针刀施术取点定位主要依据解剖学及体征，“T”形术式是中国针灸学会微创针刀专委会制定的《针刀医学临床诊疗与操作规范》规定的颈椎病标准化术式，经临床检验，疗效显著，以项后受力大，粘连、瘢痕和挛缩最集中的弓弦结合部为选点[21-22]。冯淑兰教授以传统“T”形术式松解取点为基础，结合多年临床经验及解剖知识，发现疗效上横线选择下项线与上项线类似，但痛感更弱，患者接受度更高。这些选点旨在松解后枕部及患侧头部软组织与枕大神经、枕动脉、耳颞神经、耳颞动脉之间的粘连、瘢痕及挛缩，释放局部过高压力，解除神经卡压因素，改善血管舒缩功能，抑制痛觉传导通路，改善局部血供，促进炎症消退。针刀神经触激术采用前入路阻滞C6穿刺的方法，通过针刀锐性触激或针体钝性触激星状神经节，制造应激，使神经产生“逃避”反应和“应激”反应。

针刀操作在临床应用上仍存在安全性的疑虑，质疑在盲视下会造成神经、血管、脏器损伤。因导师熟悉人体解剖，具有多年临床操作经验，把握风险规避，缓慢探索式进针，实现仅对局部挛缩粘连的点及神经鞘膜进行触激，不伤神经、血管及延髓。在严格操作下，针刀是相对安全的操作，但考虑个别结构变异，临床上要实现推广，应尽可能借助彩超等影像学实现间接可视化操作。施术安全性及复刻性要点如下。

针刀“T”形术式松解。①针具选择：选用一次性无菌针刀（汉章牌，北京卓越华友医疗器械有限公司，苏械注准：20172270978，规格：0.4 mm×40 mm），最大限度地减少患者的疼痛，无需使用麻醉药物和激素，安全无副作用。②固定选点：“T”形术式松解，横线5个点，以枕外粗隆为中点，在下项线上距离后正中线向左右各旁开2.5 cm定两点，在下项线上距离后正中线向左右旁开5 cm定两点。竖线为C2～C7棘突顶点的6个点。③平面探索：在下项线操作时，采用缓慢探索式进针，纵疏横剥勿离开骨面，避免进针深度过深损伤延髓。④间接可视：施术前可参考颈椎MRI，通过影像视图软件测量棘突、横突位置及延髓与皮肤的直线距离，预估进针深度，能够极大程度提高施术的成功性及安全性。

星状神经节触激术。①针具选择：选用刀口0.4 mm的针刀，最大程度地减轻患者的疼痛，不用麻醉药物和激素，安全无副作用。②固定选点：进针点为环状软骨水平，中线旁开约1.5 cm，胸锁关节上约3 cm处，用左手食指或中指尖于胸锁乳突肌内缘先触及C6横突前结节，于动脉搏动的内侧，使得针刀垂直进针。③平面探索：颈前操作时，采用缓慢探索式进针。④直接可视：施术前可结合B超引导下操作，能够极大程度提高施术的成功性及安全性。

2 验案举隅

沈某，女，40岁。初诊日期是2021年5月5日。主诉：反复右侧头痛14年，加重6 d。现病史：14年前因工作需要，长期伏案工作诱发偏头痛，以右侧额颞部为主，每月发作2～3次，不间断于外院就诊，服用中药治疗及理疗，症状有所缓解但仍反复。6 d前因劳累后诱发头痛，右侧额颞部为主，与体位变动无明显相关，呈搏动样疼痛，持续性，遂来诊。刻下：纳差，眠稍差，大便日1行，小便正常。舌暗，苔薄白，脉弦。查体：颈枕部肌肉紧张，T1～T7椎间叩击痛（+）、T1～T3棘间旁深压痛，右侧甚，并向上放射感，压颈试验（-），臂丛牵拉实验（-）。中医诊断：头痛（寒凝痹阻，气滞血瘀）；西医诊断：偏头痛。

针刀治疗。针刀“T”形术式松解取点，选取“T”字形横线5个点，以枕外粗隆为中点，在下项线上距离后正中线向左右旁开2.5 cm和5 cm分别定两点，竖线以C2～C7棘突顶点6个点。操作：①选用0.4 mm×40 mm针刀，第1针针刀以枕外粗隆定点，刀口线与人体纵轴一致，针刀体向脚侧倾斜45°，与枕骨垂直，严格按照四部操作规程进针刀。针刀经皮肤、皮下组织、项筋膜达枕骨骨面后，纵疏横剥3刀，然后调转刀口线90°，向下铲剥3刀，范围0.5 cm。然后提针刀于皮下组织，向左右呈45°角贴枕骨向下铲剥3刀，以松解斜方肌起点、头半棘肌止点及肌硬膜桥。②第2、3、4、5针操作同第一针针刀。③第6针针刀松解，以C2棘突顶点进针刀，刀口线与人体纵轴一致，针刀体向头侧倾斜45°，与棘突呈60°角，严格按照四步操作规程进针刀。针刀经皮肤、皮下组织、项筋膜达C2棘突顶点骨面后，纵疏横剥3刀，然后将针刀体逐渐向脚侧倾斜与C2棘突走行方向一致，调转刀口线90°，沿棘突上缘向内切2刀，范围0.5 cm，以切开棘间韧带。第7～11针针刀操作方法与第6针针刀操作方法相同。④出针刀：术毕，拔出针刀，局部按压止血3 min后，创可贴覆盖针眼。

针刀神经触激术。①体位：仰卧位，双肩下置一薄枕，令头尽可能后仰，充分暴露颈部。②定位：进针刀点取环状软骨水平，中线旁开约1.5 cm，胸锁关节上约3 cm处，左手食指或中指目于胸锁乳突肌内缘先定位C6横突前结节，于动脉搏动的内侧进针。③针具：选用一次性无菌针刀（规格：0.4 mm×50 mm）。④操作：于颈椎横突前方，选用0.4 mm×50 mm针刀前入路阻滞C6穿刺的方法，取环状软骨水平，中线旁开约1.5 cm，胸锁关节上约3 cm处为进针点，用左手中指定位C6横突前结节，将胸锁乳突肌、颈总动脉、颈内静脉推向外侧，令之与气管食管分开，后于动脉搏动的内侧进针，针刀垂直进针，一般刺入深度为2.5～3 cm可刺到横突前结节上，当针尖触及到患者的C6横突时，缓慢提插反复3次，再退出少许，向C7横突方向刺入1 cm左右，以触激星状神经节。出针刀：术毕，拔出针刀，局部按压止血3 min后，创可贴覆盖针眼。

2021年5月15日二诊，诉无明显头痛。针刀选点同前，共13点，其中颈前颈内动脉内侧2点行针刀神经触激术。此后复诊3次，分别行针刀治疗3次，3月余后至门诊就医，询问之，述行5次针刀治疗后，头痛未再发。

按：本案患者因长期维持不良姿势致颈项部生物力学失衡，诱导颈项前后弓弦结合部粘连、瘢痕等病理产物的产生，出现颈椎骨质增生等病变，终致机体无法完全代偿，使得颈项部疼痛僵硬[23]。针刀通过松解颈项部张力过高的肌肉，释放局部过高压力，解除神经卡压因素，促使颈椎动静力学系统恢复再平衡。联合针刀神经触激术刺激星状神经节，抑制颈交感神经的异常兴奋，改善血管舒缩功能，抑制痛觉传导通路。根据患者症状及体征，从机械卡压、炎性刺激、免疫反应三大机制衡量，定性为以卡压因素为首。施以解剖为依据针刀“T”形术式松解结合针刀神经触激术，使得疼痛缓解，得到整体施治。

综上所述，冯淑兰教授以中医“整体理论”为基础，结合现代医学“针刀神经触激学术”理论研究与应用，运用针刀“T”形术式松解对枕下肌群松解而达到“生物力学平衡”重建，治疗重点在于能够准确定位松解局部肌肉，改善枕部肌肉对神经血管的压迫，改善局部血供，促进炎症消退。联合星状神经节触激术，利用人体的应激反应和神经鞘膜反应来发挥自身的保护性生理反射，促使神经“逃避”至非压迫部位，与单纯针刀相比，在调整力学平衡基础上，增加对神经层面的治疗，从而较快缓解头痛症状。采用针刀“T”形术式松解及针刀神经触激联合治法，在传统调整生物力学的层面上增加了神经层面的治疗，对本病进行全面地调整力学结构整体施治，经济时效，可为丰富针刀治疗偏头痛诊疗思路提供借鉴。