杨洁怡 姚丽娟 沈国忠

2型糖尿病是糖尿病的常见类型，好发于中老年人；随着我国老龄化加剧和农村现代化的推进，2型糖尿病的发病率近年来有明显升高趋势［1］。目前，临床上尚无治愈糖尿病的根本方法，多以控制为主，而这对患者自我管理能力要求较高［2］。因此，提高糖尿病患者管理效能较为重要。近年来，有研究报道，医共体模式对提高慢性病如高血压患者健康管理具有较好效果；在县域医共体改革背景下，高血压和糖尿病患者首诊依从性、疾病规范率和群众满意度等均有所提高［3］。本研究旨在探讨县域医共体改革在农村2型糖尿病患者自我管理效能中应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于2019年3月开始选择湖州市德清县农村2型糖尿病患者180例。纳入标准：①户籍类型为农村户口；②符合2型糖尿病的诊断标准［4］；③自愿参与，并签署知情同意书；④具备阅读能力，可自主完成问卷问答。排除标准：①意识不清，有交流和认知功能障碍；②有肿瘤或其他疾病；③病情不稳定或合并有严重2型糖尿病并发症；④不能全程配合者。未推行医共体改革干预的2型糖尿病患者为对照组，推行医共体改革干预的患者为观察组。对照组90例，男50例，女40例；年龄45～78（65.25±6.32）岁。病程1～13（7.52±3.05）年；观察组90例，男48例，女42例；年龄47～79（63.37±5.82）岁；病程1～15（8.76±4.28）年。两组患者性别、年龄和病程等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者干预前基本指标的比较

1.2 方法 对照组患者采用常规糖尿病管理干预模式，观察组患者采用县域医共体改革后的管理干预模式：（1）建立由医院专家、责任医师和卫生院临床医师等组成的社区糖尿病的医共体管理队伍，由上级医院专家对上述队伍成员开展关于体检相关理论知识、医患沟通和糖尿病防治保健知识等方面的培训；（2）将患者分为9组，每组10例；每组患者由1名上级专家、5名责任医师和2名卫生院临床医师共同负责管理。其中，卫生院临床医师的主要职责：统计患者的相关资料（包括血糖水平、治疗情况、合并症情况）并建档，通过建立微信群等方式密切关注患者接受干预管理期间的血糖波动情况，通过面对面及微信群聊等多种方式宣传糖尿病知识等。责任医师主要职责：对糖尿病患者进行体格检查，了解患者临床症状、生活方式和家族病史等情况；牵头负责居民健康档案建立和审核工作，指导卫生院临床医师开展健康宣传工作。上级医院专家主要职责：有针对性对临床医师进行技术指导，定期开展防治糖尿病的知识讲座。（3）将治疗6～9个月血糖未达标的患者和伴有高血压、高脂血症、肾脏疾病等患者作为重点管理对象，有针对性实施个体化、优化和综合管理。（4）医共体管理与患者自我管理、家庭成员参与管理相关结合。（5）根据患者经济条件和个性化的不良反应等情况，制定合理有效的治疗方案。

1.3 观察指标 （1）糖尿病代谢指标：通过干预前、干预后两次体格检查，获取患者体重指数（BMI）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）水平等糖尿病代谢指标。（2）糖尿病知识掌握情况：通过自拟问卷获取患者的糖尿病知识掌握情况，共5题，包括糖尿病饮食、糖尿病并发症、空腹血糖适宜值、餐后血糖适宜值和综合疗法的知晓情况［6］。（3）自我管理能力：采用糖尿病自我管理行为量表，量表经国内研究验证有较好的信效度［7］。量表内容从血糖监测（2个条目）、饮食（4个条目）、运动（2个条目）、药物依从性（1个条目）和足部护理（2个条目）5个方面进行评定，每个条目按0～7分正向计分，量表总分为77分。分值越高，表明自我管理能力越好。

1.4 质量控制 问卷设计经过专家咨询及专题小组讨论。在问卷填写过程中，保证调查环境独立安静且无其他无关人员在场，同时保证调查员和调查对象一对一调查。安排专人负责数据录入及管理，并采用Epidata 3.0进行双录入与逻辑检错。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料用（±s）表示，两组比较用t检验；计数资料以n（%）表示，用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后糖尿病代谢指标比较 观察组干预后糖尿病代谢指标低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后糖尿病代谢指标比较（±s）

表2 两组患者干预前后糖尿病代谢指标比较（±s）

指标 对照组干预后 观察组干预后 t值 P值BMI（kg/m2） 24.43±2.76 23.28±2.65 2.851 0.005 FPG（mmol/L） 8.38±1.28 8.02±1.10 2.024 0.045 2 hPG（mmol/L） 12.30±2.05 11.66±1.69 2.285 0.023 HbAlc（%） 7.86±2.36 7.20±2.08 1.990 0.048 TC（mmol/L） 6.36±1.01 6.02±1.10 2.160 0.032 TG（mmol/L） 2.76±0.52 2.58±0.45 2.483 0.014 LDL-c（mmol/L） 3.39±0.43 3.21±0.39 2.942 0.004 HDL-c（mmol/L） 1.30±0.28 1.29±0.32 0.223 0.824

2.2 两组患者干预前后糖尿病知识掌握情况比较 观察组干预后的糖尿病知识掌握情况高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表3。

表3 两组患者干预前后糖尿病知识掌握情况比较［n（%）］

2.3 两组患者干预后自我管理能力比较 观察组干预后自我管理行为量表得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者干预前后自我管理行为量表评分比较［（±s），分］

表4 两组患者干预前后自我管理行为量表评分比较［（±s），分］

指标 对照组干预后 观察组干预后 t值 P值血糖监测 2.95±1.23 3.32±1.21 -2.034 0.043饮食 3.61±1.55 3.76±1.47 -2.22 0.028运动 3.18±1.38 3.65±1.58 -2.125 0.035药物依从性 4.90±1.12 5.31±1.43 -2.141 0.034足部护理 2.80±1.31 3.22±1.20 -2.243 0.026量表总分 36.27±3.35 42.45±3.13 -8.649 ＜0.001

3 讨论

2型糖尿病是当今慢性病管理中的重要课题，因其可能合并大血管微血管并发症以及糖尿病酮症酸中毒等急性并发症，对患者的身体健康及生存质量造成严重影响［7］。由于居民生活方式的改变，膳食营养结构的调整，我国糖尿病发病率持续增高，患病率已占总人口的11.6%［8］，2型糖尿病已经成为继恶性肿瘤和心血管疾病的第三大公共卫生问题［9］。因此，加强2型糖尿病患者管理是基本公共卫生服务的重要内容。目前，糖尿病的治疗主要以控制血糖为主，血糖监测、饮食管理、服药依从等自我管理行为成为血糖控制的重要干预措施；而多数患者的治疗时间在医院外，因自我管理能力不足等因素，导致患者的血糖控制结果并不理想。因此，寻找有效的管理模式提高患者的管理效果尤为重要。

县域医疗服务共同体是一种全新的组织模式，主要以县级公立医院为牵头单位，通过整合区域医疗资源，提高县域医疗资源的配置和使用效率，为居民提供预防和诊疗等服务［10］，即通过县域医共体形式，合理配置医疗卫生资源，充分发挥基层医疗卫生服务，为居民2型糖尿病自我管理提供定期随访，进而改善2型糖尿病患者预后，减少合并症的发生，提高生存质量水平。

有研究指出，高脂血症和肥胖等与2型糖尿病的发生密切相关，肥胖和高血糖的2型糖尿病患者出现并发症的概率明显增高；而严格控制血糖、血脂和BMI等糖尿病代谢指标可延缓甚至减少2型糖尿病并发症的发生［7］。本资料结果显示，干预后观察组患者BMI、FPG、2 hPG、HbAlc、TC、TG、LDL-c水平较干预前明显降低，且观察组低于对照组。表明，县域医共体改革后的管理干预模式可有效控制农村糖尿病患者的血糖和血脂。这可能是在县域医共体改革背景下，通过区域内医疗资源共享、区域双向转诊等措施，更好满足糖尿病患者的治疗需求。提示，县域医共体改革后的管理干预模式在防治糖尿病方面具有良好的效果。有研究指出，提高患者对糖尿病知识的认识和自我管理能力可降低2型糖尿病患者血糖、延缓控制病情［11-12］。本资料结果显示，干预后观察组患者对糖尿病饮食、糖尿病并发症、空腹血糖适宜值、餐后血糖适宜值、综合疗法的知晓率和自我管理量表中血糖监测、饮食、运动、药物依从性、足部护理、总分分值较治疗前均明显升高。且观察组明显高于对照组，与谢月华等［14］研究结果相似。表明，在县域医共体改革背景下，对农村糖尿病知识宣传效果和糖尿病患者的自我管理能力更好。

本资料中，观察组患者的自我管理行为得分为（42.45±3.13）分，低于殷慧慧等［6］关于大连市2型糖尿病患者的自我管理行为得分。可能原因是：本研究纳入对象为农村地区的2型糖尿病患者，患者在糖尿病自我管理行为方面的健康素养较城市地区的患者低；同时由于健康资源的分配限制及健康知识的宣传较城市地区较为匮乏，农村2型糖尿病患者主动获取糖尿病相关知识的途径较少，较难形成较好的自我管理行为。提示对于农村地区，改善患者糖尿病知识知晓情况、提高患者自我管理行为水平依旧是需要持续推进的工作，提升空间较大。