彭俊波 吕华瑶 陈宁

腹腔高压（IAH）是老年重症患者常见的临床症状之一，发病率高，可导致全身脏器的病理生理改变，是间接急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者发病的独立危险因素，严重影响患者的预后及生活质量［1］。IAH患者常合并呼吸功能障碍，由于膈肌抬高，胸腔内压力上升，造成呼气末的肺泡萎陷，进一步加剧肺不张 。因此，老年IAH患者机械通气时常通过调节呼气末正压（PEEP）防止呼气末肺泡塌陷，以保证充分的氧供［2］。然而过高的PEEP水平可影响肾脏血流灌注，增加急性肾损伤发生风险，故应调节合适的PEEP水平以保证有效通气，并减少对肾脏血流的损伤［3］。本研究通过观察老年机械通气合并IAH患者使用不同PEEP水平对腹内压及肾脏血流的影响，初步探讨机械通气患者适宜的PEEP水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2018年10月至2021年5月本院30例老年机械通气合并IAH患者的临床资料。（1）纳入标准：①年龄≥65岁；②腹内压（IAP）≥10 mmHg（采用经膀胱尿管间接测定）；③接受机械通气治疗。（2）排除标准：①休克、严重循环功能衰竭、心功能不全，需要血管活性药物维持血压；②严重肺部疾患如高度肺气肿、大量胸腔积液、气胸或有肺叶切除病史；③肾功能不全及肾动脉狭窄；④不可复苏的临终状态或预测24 h内死亡。本研究经本院伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书。

1.2 方法 收集相关临床资料，包括年龄、性别、身高、体重及基础疾病信息。所有患者均予常规治疗方案，包括抗感染、排空管腔内容物（鼻胃管引流，肛管引流，促胃肠动力药物，内镜减压），经皮穿刺置管引流腹腔积液、血液、脓肿等；改善腹壁顺应性：适当镇痛、镇静、优化液体管理等。留置颈内或锁骨下深静脉导管，通过西门子SERVO-S型多功能呼吸机实施机械通气治疗，采取保护性肺通气策略，选择压力控制通气模式，设置潮气量6～8 mL/kg，限制平台压＜35 cmH2O，PEEP值自0开始，增加2 cmH2O/d，最大值为16 cmH2O，共观察8 d；调节PEEP值后次日采用美国GE公司Vivid彩超诊断仪，设定探头频率为3.5～5 MHz，超声由为同一人操作，受检者取平卧位，首先实施二维超声探查肾脏大小、形态、周边状况与内部结构，并通过CDFI及CDEI探查肾血流灌注状况，通过脉冲多普勒取样容积1～3 mm，声束和血流呈60°以内夹角，对肾段动脉予以测量。

1.4 观察指标 统计不同PEEP值状态下IAP、经皮血氧饱和度（SpO2）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、肾脏血流阻力指数（RI）、搏动指数（PI）、肾动脉收缩期峰值流速（Vmax）、肾动脉舒张末期流速（Vmin）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，多重比较采用LSD-t检验，计数资料n（%）表示，χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

30例患者，男19例，女11例；年龄65～83（74.02±6.33）岁；身高156～177（166.32±10.33）cm；体重48.3～76.9（62.59±9.78）kg；重症压疮伴脓毒血症20例，腹腔感染伴腹胀10例。PEEP值6～16 cmH2O时SpO2值高于0～4 cmH2O时平，差异有统计学意义（P＜0.05）。PEEP值12～16 cmH2O时IAP、RI、PI、肾动脉收缩期峰值流速、肾动脉舒张末期流速比0～10cmH2O时增高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1-2。

表1 不同PEEP状态下患者HR、SpO2、MAP比较（±s）

表1 不同PEEP状态下患者HR、SpO2、MAP比较（±s）

注：与0～4 cmH2O比较，*P＜0.05

PEEP值（cmH2O) HR（次/min） SpO2（%） MAP（mmHg）0 108.23±13.18 89.69±4.01 84.89±10.77 2 107.21±12.21 90.51±3.45 86.91±11.32 4 109.22±13.05 88.67±2.99 85.69±9.77 6 107.99±11.78 96.19±3.70* 84.07±11.00 8 108.49±12.90 95.37±3.04* 82.97±10.22 10 108.29±11.95 96.97±2.34* 83.99±11.45 12 110.37±10.45 98.11±1.04* 85.62±9.88 14 109.94±15.07 97.98±1.35* 86.01±11.20 16 108.44±14.14 98.69±1.00* 84.96±9.59

表2 不同PEEP水平对腹内压及肾脏血流的影响（±s）

表2 不同PEEP水平对腹内压及肾脏血流的影响（±s）

注：与0～10 cmH2O比较，*P＜0.05

PEEP值（cmH2O)IAP（mmHg） RI PI 收缩期峰值流速（cm/s）舒张末期流速（cm/s）0 12.69±1.71 0.45±0.07 0.81±0.07 44.05±3.29 37.21±3.05 2 13.01±2.02 0.48±0.06 0.76±0.09 42.97±4.01 36.98±2.98 4 12.92±1.97 0.46±0.05 0.78±0.07 43.25±4.13 38.01±3.13 6 12.05±1.88 0.49±0.06 0.80±0.08 43.98±4.07 37.97±3.09 8 11.89±2.10 0.52±0.04 0.79±0.10 44.60±3.97 38.13±2.99 10 11.99±1.79 0.51±0.05 0.82±0.08 45.01±4.11 39.06±3.29 12 14.64±2.07* 0.65±0.07* 0.99±0.11* 49.09±3.88* 44.08±3.56*14 15.98±1.90* 0.68±0.09* 1.09±0.12* 52.32±5.05* 46.11±3.77*16 16.60±2.11* 0.70±0.08* 1.15±0.14* 54.13±5.19* 48.01±4.56*

3 讨论

IAH为老年群体多发重症，可引发全身脏器病理生理改变，影响预后转归。一项对急性腹腔内高压患者死亡相关因素Logistics回归分析显示，急诊患者伴有急性腹腔内高压死亡风险较高［4］。IAH最常见的肾脏并发症是急性肾功能不全，其发病机制有肾血流动力学变化、内毒素诱发的炎症和免疫反应、内皮细胞功能障碍、肾小球内微血栓形成、肾小管细胞凋亡及坏死细胞碎片堵塞肾小管等。IAP升高可压迫腹主动脉和肾动脉而增加肾血管阻力，使肾皮质、肾小球血流减少。IAH如果持续时间过长，将导致潜在的不可逆的肾损伤。同时，老年IAH患者多伴有呼吸功异常，IAH通过影响下腔静脉回流，并对上腔静脉产生压迫，使上腔静脉压力增高；上抬的膈肌压迫胸腔，使胸腔内容积减少，胸腔内压力增高，造成肺部膨胀受限、肺通气量下降、肺血管床阻力增大，导致肺水肿发生，最终引起呼吸衰竭，是IAH最严重的后果之一［5］。另外IAH可导致内脏血流量减少，肠道缺血缺氧，肠黏膜屏障功能降低，细菌可经肠系膜淋巴系统和门静脉系统进入血液循环，导致肠源性脓毒症。随着腹内压增高，可对心血管系统造成影响，导致心排血量降低，进一步加重肾脏损害。

机械通气中常使用PEEP以抵消IAH相关的膈肌移位，改善呼吸功能。相关动物实验发现PEEP可改善健康绵羊的呼吸顺应性，逆转气腹所致的氧合损害［6］。但IAH患者在机械通气治疗期间，过高的PEEP可增大胸腔内压，造成回心血量减少、全身静脉回流受阻、肺泡内压增大，对肺毛细血管产生压迫，增加心脏负荷，显著影响血压和心排血量，减少肾血流量，增加AKI发生风险，影响疾病转归［7］。当前尚未有明确研究显示机械通气中PEEP水平对老年IAH患者的影响情况及PEEP维持于何种水平既能满足患者氧合需求，又能保证治疗的安全性，减少并发症的发生。

超声检查具有实时、无创、可重复、动态监测、移动灵活、无明显禁忌等优点，通过检测肾内各级动脉血流动力学的变化，获取各相关血流参数可直接反映肾动脉血供情况，且一定程度上可反映出患者的组织灌注情况［8］。同时，RI、PI、肾动脉收缩期峰值流速和肾动脉舒张末期流速可作为反映动脉某横断面的顺应性及血流弹性阻力，可客观评价肾实质损害程度［9］。

本研究结果显示，PEEP值在12～16 cmH2O时IAP、RI、PI、肾动脉收缩期峰值流速和肾动脉舒张末期流速增高（P＜0.05），表明机械通气中PEEP处于16 cmH2O以下对心率及血压无明显影响，但PEEP水平过高反而会增大IAP，当PEEP值处于6～10 cmH2O可满足氧合需求，且不会增加IAP，并减少对肾脏血流的影响，保证治疗有效性及安全性。

综上所述，机械通气中PEEP水平过高可影响IAP及肾脏血流，将PEEP值设定为6～10 cmH2O可满足机体的氧合需求，改善呼吸功能，不会导致IAP进一步增加，并能减少对肾脏血流的影响。