韩刚 计宁 张艳 董小伟 杨晓霞 郝旭红 刘斌 王晨阳 曹海涛

输尿管软镜联合钬激光碎石术已成为肾结石一线治疗方案［1］。斑马软镜作为第一个国产一次性电子软镜，在前期研究中显示出其优越性能［2］。传统软镜术后均需放置双J管，从而引起带管期间的不适、镜下取管的痛苦和额外的经济负担。本研究尝试软镜术后改良无管化方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2020年4至11月解放军陆军第八十二集团军医院接受软镜碎石术患者27例，男22例，女5例；年龄（64.15±15.21）岁。均为单侧单发结石伴轻度积水。根据碎石后留置导管/双J管的不同将27例患者分为观察组（13例）与对照组（14例）。

1.2 方法 （1）术前准备：入院后，所有患者均行静脉肾盂造影和CT检查，排除肾盏憩室结石、髓质海绵肾和肾盂输尿管连接部梗阻等特殊解剖变异。提前1～2周先行膀胱镜检查并于患侧输尿管放置F4.8双J管。术前查尿常规和细菌培养，若合并泌尿系感染则给予抗感染治疗，直至尿常规恢复正常后再行手术。发热患者需待体温正常＞5 d方可手术。（2）手术方法：所有患者均由同一手术组完成。全身麻醉后患者取截石位。以硬镜拔除预置的双J管。沿导丝小心置入F12～14工作鞘。经工作鞘置入斑马软镜（XFGC-FU-R，幸福工场医用内窥镜北京有限公司）。结合影像检查，逐一检查各肾盏，定位结石。启动钬激光，自操作通道置入200μm光导纤维，尖端距结石表面保持适当的距离。设定能量2.0 J，频率20 Hz，以虫噬模式碎石，辅以套石篮移除较大碎屑，残余石屑最大直径＜0.2 cm。对照组放置F4.8双J管；观察组放置F5输尿管导管，末端经尿道引出，留置导尿后，导管穿入尿管末端膨大部分引入尿袋。术毕。（3）术后处置：麻醉清醒后返回病房。常规抗感染治疗2～3 d。待血尿基本消失后拔除尿管，观察组同时取出导管。术后2周复查，如见残石＞0.3 cm，酌情给予体外冲击波碎石。对照组在术后6～8周于膀胱镜下拔除双J管。

1.3 统计学方法 采用Medcalc®Version9.6.4.0软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采取t检验；计数资料采用n（%）表示，组间比较采取χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术均顺利。观察组发生腰痛比例少于对照组（P＜0.05），观察组结石最大直径短于对照组（P＜0.05）。两组膀胱刺激征、手术时长、术后住院时间、清石率和发热、血尿的发生差异无统计学意义（见表1）。

表1 两组临床资料比较

3 讨论

输尿管软镜可以通过尿道-膀胱-输尿管-肾盂-肾盏这一自然腔道，以近乎“无创”的方式进入人体［3］，直视下碎石，并可设法移除部分石屑，较经皮肾镜、腹腔镜等技术更加“微创”，且适应证更广，清石率较高，术后恢复更快，具有其它疗法无可比拟的优势［4］。但由于传统软镜设备昂贵、故障率高且维修不易，影响该技术的推广应用［5］。斑马软镜是我国第一款一次性数字电子软镜。有报道证明斑马软镜在功能、操作手感、图像质量上均接近可复用电子软镜，并且用毕即抛，几乎不需要考虑设备损坏的问题，使术者更加专注于碎石、取石过程，操作更流畅［6］。而且一次性使用模式省略了设备消毒环节，既加快手术衔接的节奏，又避免交叉感染的风险。

由于结石在输尿管软镜下被钬激光粉碎后，除少部分可以经套石篮取出，余大部分碎石均经输尿管自行排出，而术后输尿管水肿明显，易在结石碎屑排出过程中发生嵌顿，造成肾积水、肾绞痛甚至发热。传统观点认为软镜术后需常规留置双J管以便于引流尿液，促进输尿管黏膜损伤的修复、避免狭窄、防止术后发生石街、造成尿路梗阻。然而体内留置双J管常引起患者出现明显的腰痛、血尿、膀胱刺激征、反流以及支架管移位、尿盐结石形成等不良事件［7］。

曾有多家研究机构对经皮肾镜手术提出数种不同形式的术后无管化处置方案［8-9］。但对输尿管软镜术后的无管化方案尚无统一认识。有学者比较软镜术后无管化组和置管组疼痛评分，认为常规置管益处更大，不但有助于排石，更有利于降低患者术后腰痛程度。但也有研究显示，无管化患者在尿路感染、肾绞痛及二次手术率等方面与常规置管相比差异无统计学意义，因此术后置管并非必需，无管化更有利于控制医疗成本［10］。

结合本单位既往临床经验，一方面，术毕不留置双J管，患者舒适度明显改善，且省略了后期膀胱镜检查并取管治疗；另一方面，血块、石屑及输尿管水肿亦有可能造成梗阻，引起发热、腰痛，如保守治疗不缓解，仍需经膀胱镜/输尿管镜检查并重新置管，既浪费医疗资源，又易引发医疗纠纷。基于上述考虑，本研究设计改良无管化方案：手术结束时，以硬质的输尿管导管代替软质的双J管，上段置于肾盏内，末端固定于尿管内，可以给予患肾更充分地引流，且导管和尿管形成一密闭系统，降低感染风险；术后患者卧床期间活动较少，导管不会比双J管增加患者的不适感；待术后2～3 d病情稳定、血尿消失、输尿管水肿基本消退后，导管可与尿管一并拔除，远较双J管取出便捷，避免再次膀胱镜检查的痛苦，减少医疗开支，比完全无管化方案更具可行性。观察组腰痛的发生明显少于对照组，考虑可能原因是对照组患者体内的双J管在活动后刺激输尿管壁，出现腰痛症状。其他并发症如发热、血尿发生以及术后住院时间、清石率差异均无统计学意义，提示在严格的标准下，改良无管化方案与常规置管方案同样安全有效。

综上所述，对于单发较小的结石，如患肾无明显积水、输尿管条件好，在双J管预扩张的条件下，斑马软镜碎石术后采取改良无管化方案在手术时间、术后住院时间及清石率等方面与留置双J管患者基本相当，具有较好的安全性和可行性；既可减少腰痛、膀胱刺激症等并发症的发生，又可省略膀胱镜拔除双J管步骤，减轻患者痛苦，具有一定优势。