张李磊 干春凤 李玉增

北京市大兴区人民医院 首都医科大学大兴教学医院口腔科，北京 102600

兼顾修复体和患牙的固位与抗力修复短冠磨牙牙体缺损是临床治疗面临的难点。髓腔固位冠在修复短冠磨牙牙体缺损时能够取得良好的修复效果[1-2]，由于该类修复体在功能状态下应力分布与传统桩核冠应力分布不同，选用不同弹性模量材料制作髓腔固位冠，患牙发生不可再修复（牙折）的风险差异较大[3-5]。本研究通过采用LavaTMUltimate与IPS.e.max制作髓腔固位冠，对短冠磨牙牙体缺损进行修复，定期随访，观察两者的修复效果，以期为今后的临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月至2019年12月到首都医科大学大兴教学医院口腔科治疗短冠磨牙牙体缺损患者72名，102颗患牙作为研究对象，采用随机数表法将患者分为IPS.e.max髓腔固位冠组（A组）和LavaTMUltimate髓腔固位冠组（B组），A组36例患者52颗牙，男15例，女21例，年龄19～64岁，平均（44.11±6.46）岁；B组36例患者50颗牙，男17例，女19例，年龄19～64岁，平均（46.13±8.07）岁，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均已签署知情同意书。

纳入标准：患牙均已行完善的根管治疗，观察2周，患者无自觉症状、根尖周组织无明显炎症；临床牙冠较短（＜4 mm）[6]；髓室形态基本正常；牙冠大面积缺损时，残余牙体轴壁≥2个，去除薄壁弱尖后各壁牙体组织厚度≥1.5 mm；牙齿无明显松动，牙周情况良好。排除标准：活动性牙周炎、夜磨牙或紧咬牙。

1.2 方法

操作步骤：①去除龋坏牙体组织、薄壁弱尖和无机釉；保证各侧壁厚度≥1.5 mm，面预留1.5～2.0 mm；边缘制备环形对接式肩台[7]，齐龈或龈上；去除根管口根充材料，流动树脂封闭根管口并垫平髓室底；消除髓腔倒凹，髓腔轴壁外展5～7°，窝洞深度≥3 mm。②硅橡胶制取印模，比色，制作修复体；制作完成后，试戴，检查就位、边缘密合度、邻接关系及咬合等。③复制修复体组织面与基牙之间间隙：将橙色轻体硅橡胶（沪鸽，中国）置于基牙及修复体的组织面，面加力使修复体完全就位，硅橡胶凝固后，取下修复体，薄的硅橡胶膜粘附在基牙上，将蓝色重体硅橡胶注入基牙内，待两种硅橡胶凝固结合在一起，从基牙中取出。将硅橡胶对半纵剖，体式显微镜采集界面每个样本9个测量点（图1）的数码图像，测量橙色硅橡胶厚度（图2），每个测量点测量三次取平均值。④粘接：A组修复体粘接面经氢氟酸酸蚀，超声震荡后，吹干涂布硅烷偶联剂及粘接剂，使用Voriolink N（Ivoclar Vivagent，列支敦士登）粘接；B组修复体粘接面经喷砂处理，酒精清洗，吹干涂布粘接剂，使用RelyXTMUltimate ClickerTM（3M，美国）粘接。先点状固化3 s，清除多余粘接剂，各个牙面均固化20 s。⑤调整咬合，抛光完成。

图1 间隙厚度测量点示意图

图2 体式显微镜图

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 复查和评价标准 修复后3、6和12个月复查，参照改良美国公众健康服务标准（USPHS）[8-9]，确定5项评价指标：①边缘密合度：A修复体边缘与牙体密合，探针和肉眼均不能检测出间隙不刮探针；B修复体边缘与牙体密合性欠佳，探针探有间隙，肉眼可见超出或者不足的边缘，但无牙本质的暴露和基底材料暴露；C修复体边缘与牙体密合性差，探针能探入修复体与牙体之间，肉眼可见超出或者不足的边缘，有牙本质的暴露和基底材料暴露；D修复体边缘有破损。②边缘染色：A无明显颜色改变，表面光泽度好；B轻度颜色改变，通过抛光可去除；C永久性颜色改变。③邻接关系：A正常邻接；B邻接稍松，牙线较易通过；C食物嵌塞。④继发龋：A修复体周围未探及龋坏；B修复体周围探及龋坏。⑤修复体松动或脱落：A修复体无松动或脱落；B修复体出现松动或脱落。所有评价指标中A为成功，B、C、D为失败。

1.3.2 牙周情况 评估患者修复前及修复后12个月牙周探诊深度（PD）、龈沟出血指数（SBI）及牙龈指数（GI）。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各检测点间隙大小比较

两组修复体在颈缘边缘处间隙最小，在颈缘转角、髓室底转角以及髓室底部间隙较大，两组各检测点间隙大小比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。

表1 两组各检测点间隙大小比较（μm，x ± s）

2.2 两组修复效果A级率比较

修复后3、6个月两组修复体边缘染色A级率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），修复后12个月边缘染色A级率比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；其他指标A级率修复后3、6及12个月两组修复A级率比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 两组患者牙周情况比较（x ± s）

2.3 两组患者牙周情况比较

修复前及修复后，两组患者PD、SBI和GI比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），表3。

表3 两组修复效果A级率比较[n（%）]

3 讨论

髓腔固位冠由一圈对接式的边缘和伸入髓腔内的固位形构成，尽可能保留健康牙体组织，不预备根管，兼顾修复体和患牙的固位和抗力，适用于短冠磨牙牙体缺损修复[1-2]。本研究发现两组修复体松动或脱落A级率比较，差异无统计学意义，共有3例修复体松动或脱落。A组1例失败病例舌侧牙体组织劈裂至龈下1.5 mm处，与患者交代病情后拔除患牙；而B组2例失败病例未发生牙折的状况，去除残留粘接剂后，重新粘接，截止到随访结束2例患者均未发生二次脱落的情况。发生这种现象的原因是IPS.e.max弹性模量[10]明显高于牙本质弹性模量[11]，受到外力作用，牙体组织耐压不耐拉，伸入髓腔内的固位形在牙体组织内部产生有害的拉应力，患牙发生不可再修复（牙折）的风险增加[3-4]；而LavaTMUltimate弹性模量[10]与牙本质弹性模量基本接近，受到外力作用，应力通过修复体内部高度交联的树脂基质作用均匀分布，避免牙体组织内部应力集中，降低牙折的风险[4-5]。

边缘密合度是评价修复体优劣重要的指标，本研究在粘接前通过测量硅橡胶薄膜厚度评价边缘密合度，及时发现修复体边缘密合度是否符合要求[12]；复查时采用尖锐探针探查修复体边缘与牙体之间间隙[13]，监测该项指标，确保修复体达到理想的修复效果。研究发现修复后12个月A组边缘染色A级率低于B组，差异有统计学意义。可能与LavaTMUltimate喷砂处理后，粗化的表面不仅利于微机械固位，而且可以暴露更多的树脂基质，有利于树脂粘接剂与修复体之间形成更为可靠的粘接有关[14]。此外本研究在修复体设计时尽量使用齐龈或龈上的边缘设计，精细抛光[15]；加强口腔卫生宣教，定期进行牙周洁治等措施，维护患者牙周健康。

通过研究发现两组材料制作的髓腔固位冠均取得理想修复效果，采用LavaTMUltimate较IPS.e.max制作的髓腔固位冠，在保护剩余牙体组织及边缘染色方面更具有优势。但本研究收集的病例不多，随访时间较短，远期疗效还需要做进一步的评估。