陆 艳 邢 琳 马丹丹

江苏省南通市第六人民医院，江苏南通 226001

髋关节人工假体置换术（total hip arthroplasty，THA）是利用人工材料制成的假体代替病损关节，旨在缓解疼痛、矫正畸形、重建稳定关节、恢复关节运动功能，现已广泛应用于退行性骨关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折[1-2]。有文献报道，术后3个月是THA患者康复关键期。目前多数患者术后 2 ～ 3 周即出院，家庭成为THA术后患者康复主要场所，家属成为其主要照顾者[3-5]。家属参与渐进式路径强调以患者及其家属为核心，根据患者身体情况划分不同时间段，施行针对性康复锻炼，并由家属进行监督指导，旨在提高患者锻炼遵医行为，保障康复锻炼效果。本研究首次尝试将家属参与渐进式路径应用于THA患者，分析其对患者锻炼遵医行为、锻炼信念及髋关节功能（Harris）评分的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月至2019年11月南通市第六人民医院THA患者68例，采用随机数表法分为试验组和对照组，每组各34例。试验组38～85岁，对照组40～85岁。两组一般资料比较，差异有统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（审批号：2016076）。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：均为单侧病变；均行单侧THA；已出院居家康复，均有固定家属照顾；患者及家属知晓本研究并签署知情同意书。排除标准：有重要脏器器质性病变者；近3个月内接受重大手术治疗者；其他部位骨折者；认知障碍者；临床资料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 给予常规康复训练，涉及主动收缩胫前肌和股四头肌等，每天坚持锻炼100次。

1.3.2 试验组 在对照组基础上给予家属参与渐进式路径，具体步骤如下：（1）构建团队。构建主治医师、康复师、责任护士、1名固定家属的护理团队，全面负责THA患者出院后康复训练指导。（2）制订康复训练渐进式路径。出院前通过Harris量表评估患者康复状况，据此制订康复训练路径，打印成册，向家属详细介绍康复训练路径，并进行康复演练，直至完全掌握。（3）康复训练渐进式路径内容。要求家属全程陪同，发挥监督、指导作用。术后3～4周以恢复肌力、关节活动度为主：①恢复肌力训练。a.股四头肌锻炼：坐在椅子上，背伸直，双眼目视前方，双腿并拢，缓缓抬高一侧小腿至水平位置，保持股四头肌紧绷，停留15 s，家属给予保护，随后归位，换另一侧腿重复以上动作，两腿交替进行；b.仰卧位空踩自行车训练：取仰卧位，双手伸直掌心向下，放于身体两侧，腹部收紧，颈部放松，上身不动，双腿自然弯曲，患髋屈曲度数小于90°，做双下肢空踩自行车活动。②关节活动度训练。a.髋关节外旋、内旋训练：仰卧位，双下肢伸直，双手置于体侧，双脚分开，与肩同宽，以足跟为轴心，做下肢外旋、内旋活动；b.髋关节外展、内收训练：双膝屈曲约90°，与肩同宽，髋关节作内收、外展运动；动作吃力者，家属可给予相应帮助。③扶拐步行训练。a.迈至步：双拐同时向前迈出，患者重心前移，利用上肢支撑力使双足离地，下肢同时向前摆动，直至拐脚附近落地；b.迈越步：迈至步成功后进行训练，双侧拐同时向前方伸出，支撑躯干重心前移，其余步骤同迈至步，家属在一旁监督指导。④上下楼梯训练。a.上楼梯：健侧手扶持扶手，重心转移至患腿，健足迈上台阶，当患者将重心前移至健足时，家属的手可移至患侧小腿，帮助患腿前移；b.下楼梯：健侧手扶持扶手，重心转移至健腿，患腿先下楼梯，家属注意控制患腿膝部，使其向前，家属用手制止患腿内收。术后5～8周以增强特定肌肉的肌力训练为主：①髋外展肌训练。侧卧位，脚踝和脚尖向上勾起，随后将患侧下肢向外侧抬起45°，坚持10 s，放松10 s，继续训练，家属需观察患者耐受力，无法耐受多次重复训练时，建议调整训练次数及抬高度数。②站立平衡练习。a.双足站立训练：取站立位，双足分开与肩同宽，叮嘱患者抬头，注意保持躯干直立，家属在旁边保护；b.健腿单足立：取站立位，健手扶着凳子或家属肩膀，抬头挺胸，患腿屈曲抬起，健腿负重，随后回到中立位；c.患腿单足立：取站立位，健手扶着凳子或家属肩膀，抬头挺胸，健腿屈曲抬起，患腿负重，随后回到中立位。③蹬车练习。仰卧位，双臂打开，屈右膝再屈左膝，脚趾回勾，脚趾指向正上方，把脚向左向右拐，双腿向内去夹，呼气时将右腿向上蹬出去，左腿拉回，左右腿依次交替向前蹬出去，在此阶段，家属指导患者膝盖和脚趾在同一方向两组连续干预8周。

1.4 观察指标及评价标准

①锻炼遵医行为：应用我院自制锻炼遵医行为问卷从锻炼时间、锻炼强度、锻炼内容等维度评价，分为完全遵医（90～100分）、部分遵医（71～89分）、不遵医（0～70分）3个等级，锻炼遵医率=（完全遵医+部分遵医）例数/总例数×100%。经预实验，量表Cronbach’s α为0.872，重测信度的相关系数为0.801，表现出良好内部一致性和重测信度；②两组术前、术后8周Harris评分[6]：评分标准包含畸形（4分）、关节活动度（5分）、功能（47分）、疼痛（44分）4个维度，分值越高表示髋关节功能越好；③两组术前、术后8周家庭亲密度及适应性：应用家庭亲密度和适应性量表中文版（FACESⅡ-CV）[7]从亲密度（16个条目）、适应性（14个条目）2个维度进行评估，采取Likert 5级评分法，分值越高表示家庭亲密度及适应性越高。

1.5 统计学处理

通过SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组锻炼遵医行为比较

试验组锻炼遵医率高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2。

表2 两组锻炼遵医行为比较[n（%）]

2.2 两组Harris评分比较

术前两组Harris评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），术后8周试验组Harris评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组Harris评分比较（分，x ± s）

2.3 两组FACESⅡ-CV评分比较

术前两组FACESⅡ-CV评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），术后8周试验组亲密度、适应性评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表4。

表4 两组FACESⅡ-CV评分比较（分，x ± s）

3 讨论

康复训练是影响THA患者功能恢复重要因素，但康复训练周期漫长（一般为3～6个月），单纯院内康复训练效果不佳，需强化院外康复训练[8]。常规康复训练虽提倡患者主动进行功能性康复锻炼，但并未对其进行有效监督及指导，患者康复锻炼依从性较低，影响肢体功能恢复[9-10]。

目前国内对于THA患者围手术期已制订出多种健康教育路径、康复训练量表，但其研究范围多局限于住院期间或社区内[11-12]，近年来随着国家医疗保障制度完善，报销比例规范管理，THA住院时间相对缩短，病情稳定后患者多选择回家休养，以家庭/家属为中心的护理方案成为当前研究热点。以往研究表明，渐进性康复训练有助于提高THA患者康复锻炼依从性，改善患者髋关节功能，缩短康复进程[13-14]。基于上述研究，本研究引入家属这一主体，要求家属全面参与多个康复训练路径，旨在帮助患者在居家护理中能自主规范化训练，促进髋关节功能恢复。本研究结果显示，试验组锻炼遵医率高于对照组（P＜ 0.05）。究其原因在于：出院前医护人员根据Harris量表评估患者康复状况，制订渐进式路径，并打印成册，便于患者及家属随时翻阅，保证康复训练顺利进行；渐进式路径实施过程中，以患者为中心，以家属为主要施行者，发挥监督、指导作用的同时，使患者感受到家属的关爱与支持，发挥家庭团体效应，以此提高THA患者锻炼遵医率。本研究结果显示，试验组术后8周Harris评分改善情况优于对照组，家属参与渐进式路径的制订及应用可为THA患者提供有效监督、指导，帮助其消除康复锻炼过程中盲目无助的状态，提高其康复训练积极性，强化其康复训练信念，同时根据量化指标明确各阶段康复训练内容及重点，使康复训练更具针对性及专业性。

THA患者出院后主要回归家庭，家属作为患者最直接照顾者及倾诉对象，可为患者提供情感支持，调节其思想、情感、行为方式，培养其对生命意义感知，促进康复锻炼、遵医行为、睡眠等健康行为[15-16]。本研究数据显示，试验组家庭亲密度及适应性分别为（42.21±5.67）、（38.82±4.44）分，对照组分别为（41.87±6.38）、（38.56±4.69）分，低于国内常模亲密度（64.9±8.4）分、适应性（49.9±6.6）分[17]，提示THA患者家庭亲密度及适应性较低，缺乏应对家庭成员罹患疾病的应激能力，但干预后试验组亲密度、适应性评分高于对照组（P＜ 0.05），提示家属参与式渐进路径能缩小家属与患者间心理距离，构建更加和谐家庭关系，减轻THA患者心理负担，充分调动患者及家属参与康复训练积极性，缩短患者康复进程。同时家属参与渐进式路径在一定程度上解决了有限人力资源，有助于减少护患纠纷，营造和谐护患关系，提高护理满意度。

综上所述，家属参与渐进式路径应用于THA患者，有助于建立锻炼遵医行为，改善家庭功能，提高Harris评分。但我国居家护理始于20世纪80年代中后期，发展较缓慢，关于THA患者的居家护理服务形式及服务内容尚无统一标准，需日后深入探究。